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Med Clin (Barc). 2010;134(1):30–34
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revisión
Sistema del complemento como pieza clave en la patogenia del sı́ndrome
antifosfolipı́dico obstétrico
Jaume Alijotas-Reig a,b
a
b
Unidad de Enfermedades Sistémicas Autoinmunes, Servicio de Medicina Interna I, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, U.A.B., Barcelona, España
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 20 de abril de 2009
Aceptado el 15 de mayo de 2009
On-line el 5 de agosto de 2009
Los abortos o las pérdidas fetales recurrentes son las complicaciones obstétricas más frecuentes en el
sı́ndrome antifosfolipı́dico (SAF) obstétrico. Clásicamente, se han atribuido a trombosis y a infartos
placentarios. Pero no siempre se observan signos de vasculopatı́a placentaria y, en ocasiones, sı́ se observan
signos de inflamación decidual. Además, las pacientes con SAF obstétrico tienen una baja prevalencia de
trombosis sistémica. Algunas pacientes con SAF obstétrico tienen valores séricos bajos de C4 y C3. Los
modelos animales demuestran que complejos beta-2-glucoproteı́na I y anti-beta-2-glucoproteı́na I activan
el sistema del complemento, tanto por la vı́a clásica como por la vı́a alternativa. Esta activación
puede lesionar la célula trofoblástica ası́ como activar a monocitos y a neutrófilos, que liberarı́an enzimas
proteolı́ticas a nivel trofobástico. Además, habrı́a un asa amplificadora entre el factor tisular,
las células inflamatorias y el sistema del complemento, que explicarı́a tanto las alteraciones trombofı́licas
como las alteraciones inflamatorias. Por último, queda por dilucidar el papel de las citocinas
proinflamatorias, en especial el factor de necrosis tumoral a en este bucle de inflamación e
hipercoagulabilidad.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Aborto recurrente
Anticuerpos antifosfolipı́dicos
Complemento
Inflamación
Factor tisular
Sı́ndrome antifosfolipı́dico
The complement system as a main actor in the pathogenesis of obstetric
antiphospholipid syndrome
A B S T R A C T
Keywords:
Antiphospholipid antibodies
Antiphospholipid syndrome
Complement levels
Inflammation
Recurrent miscarriage
Tissue factor
Pregnancy losses are the main obstetrical complications of the obstetric antiphospholipid
syndrome (obstetric-APS). Classically, they have been strongly attributed to thrombosis and further
placental infarcts. But in some cases is not possible to show evidence of decidual thrombosis or
placental vasculopathy, and sometimes inflammatory signs are present. Besides, the prevalence of
systemic thrombosis is low in obstetric APS patients. Some cases have low plasma C4/C3 levels. Animal
models show a local inflammatory mechanism. The b2-glycoprotein-I/anti-b2-glycoprotein-I
complexes activate both, classical and alternative complement pathways. Complement proteins
may injure trophoblast cells, recruiting and activating monocytes and neutrophils. Free radicals
and proteolytic enzymes could also attack trophoblastic cells. In addition, an amplifier loop between
the tissue factor, inflammatory cells and complement proteins could exist. Overall, these diverse
mechanisms may explain both, inflammatory and thrombophilic placental alterations. In the
end, the role played in this binomial by certain pro-inflammatory cytokines, mainly TNF-a, remains
to clarify.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los anticuerpos antifosfolipı́dicos (AFL) son una familia de
autoanticuerpos que se unen a fosfolı́pidos de carga negativa, a
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J. Alijotas-Reig).
fosfolı́pidos unidos a proteı́nas —cofactores— o a la combinación
de ambos. Los clı́nicos ya reconocieron la relación entre los AFL y
la hipercoagulabilidad hace más de 50 años. La supuesta relación
de los AFL con las complicaciones obstétricas se estableció a
mediados de los años 70. El término sı́ndrome antifosfolipı́dico
(SAF) se acuñó en 1986 al asociar la presencia de los AFL a
ciertas manifestaciones clı́nicas (trombosis y malos antecedentes
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.05.027
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J. Alijotas-Reig / Med Clin (Barc). 2010;134(1):30–34
obstétricos). En todos los casos se aceptaba que estos AFL
producı́an un estado de hipercoagulabilidad que inducı́a trombosis y explicaba las manifestaciones clı́nicas. Hace 4 años, y
después de más de 20 años desde la primera descripción del
SAF hecha por Hughes et al1, el autor de este trabajo escribió un
artı́culo en esta revista en el que hacı́a una reflexión sobre la
heterogeneidad de las manifestaciones clı́nicas asociadas a los
AFL2. No hay duda de la relación causal entre los AFL, los
fenómenos tromboembólicos y las complicaciones obstétricas, en
especial, entre los abortos y las pérdidas fetales recurrentes2–4. Las
manifestaciones tromboembólicas venosas asociadas a los AFL
tienen mucho en común con las trombofilias congénitas y
también compartirı́an con éstas ciertas caracterı́sticas comunes
respecto a algunas de sus complicaciones obstétricas, aunque no
con todas2. Por otro lado, también se aprecian diferencias en sus
posibles complicaciones arteriales, ya que son muy infrecuentes
en las trombofilias congénitas, excepto en los casos de hiperhomocisteinemia asociada a determinadas mutaciones de la metilentetrahidrofolato reductasa y en algún caso aislado (dudoso) de
deficiencia de proteı́na C. Primera constatación: hay diferencias
entre las complicaciones clı́nicas asociadas a los AFL y aquéllas
relacionadas con alteraciones trombofı́licas congénitas. En aquella
publicación se concluı́a que en pacientes con AFL repetidamente
positivos se podı́a diferenciar clı́nicamente 4 grandes grupos de
situaciones: aquellos casos en que el SAF se manifiesta casi
exclusivamente en forma de enfermedad tromboembólica venosa;
aquellos casos en que se combinan los fenómenos trombóticos
venosos y arteriales; los que sólo se acompañan de complicaciones obstétricas y, por fin, los casos mixtos2. Segunda constatación:
hay una considerable variabilidad entre las manifestaciones
clı́nicas asociadas a los AFL en distintos pacientes. Esta variedad,
o heterogeneidad clı́nica, se ha intentado relacionar con la
expresión de uno u otro tipo de AFL o anticuerpo anticofactor2,3,5–13. Además, para complicar aún más la situación, se
describen casos que clı́nicamente se podrı́an clasificar como
portadores de un SAF, pero en los que no se consigue demostrar la
presencia de AFL, o bien estos pacientes tienen positividad para
ciertos AFL o anticuerpos anticofactor no aceptados como
‘‘marcadores’’ biológicos del SAF. Estos casos se han incluido en
un cajón de sastre llamado SAF ‘‘seronegativo’’2,13. La inclusión de
nuevos tipos de AFL o anticuerpos anticofactor como criterio de
clasificación de laboratorio del SAF ha ido modificando el
concepto de SAF ‘‘seronegativo’’. Tercera constatación: probablemente se están dejando pacientes por incluir o clasificar como
portadores de un SAF. Por otra parte, se han hecho importantes
progresos en el conocimiento de la patogenia y de los mecanismos
lesionales de los AFL. Clásicamente se ha aceptado que la base
lesional de los AFL radicaba en su capacidad de inducir un estado
de hipercoagulabilidad con la subsiguiente formación de trombos,
lo que condicionaba las manifestaciones clı́nicas1,14,15. Las alteraciones subyacentes descritas que propiciaban finalmente la
formación de trombos engloban múltiples proteı́nas y células
implicadas en el sistema de la coagulación4,16 (tabla 1), aunque
recientemente parece que la sobreexpresión del factor tisular (FT)
desempeñarı́a un papel destacado17,18. Además, ha aparecido una
nueva pieza en este complicado puzle: el sistema del complemento. Efectivamente, parece que su activación por los AFL o los
anticuerpos anticofactor en la superficie celular, esto es el
trofoblasto, y su relación con los monocitos y neutrófilos serı́an
unas piezas clave en la patogenia del SAF, en especial en el SAF
‘‘obstétrico’’19,20 (tabla 2). Cuarta constatación: la patogenia de las
manifestaciones asociadas a los AFL comprende no sólo alteraciones procoagulantes, sino también proinflamatorias. Esto ha
hecho que aparezca una nueva lı́nea de pensamiento en relación
con la patogenia e, las manifestaciones del SAF son las llamadas
manifestaciones de los AFL no relacionadas con la trombosis o la
31
Tabla 1
Mecanismos trombóticos implicados en el sı́ndrome antifosfolipı́dico obstétrico
1. Interferencia con factores solubles de la coagulación
Inhibición de la proteı́na C
Inhibición de la proteı́na S
Inhibición de la antitrombina III
Desplazamiento de la anexina A5
Inhibición de la actividad de la beta-2-GPI
Disminución de las concentraciones de trombomodulina
2. Interferencia con células de la cascada de la coagulación
Activación de monocitos
mde la expresión del FT
Formación y liberación de micropartı́culas celulares
Activación de las células endoteliales
mde la expresión del FT
m de la secreción de citocinas proinflamatorias
Disminución de la sı́ntesis y la secreción de prostaciclina
m de formación y de la secreción de micropartı́culas celulares
Alteraciones en el sistema fibrinolı́tico
Disminución de la disponibilidad de proteı́na C
m de la sı́ntesis del factor Von Willebrand
3. Interacción con las plaquetas
Aumento de la activación plaquetaria
Aumento de la agregación plaquetaria
Incremento de la formación de micropartı́culas plaquetarias
FT: factor tisular; GPI: glucoproteı́na I.
Tabla 2
Mecanismos no trombóticos —inflamatorios— en el sı́ndrome antifosfolipı́dico
Lesión trofoblástica
Disminución de la invasividad trofoblástica
Aumento de la apoptosis celular trofoblástica
Disminución de las concentraciones de beta-HCG
Incremento del TNF-a y de IL-6
Disminución de las concentraciones de IL-3
Activación del sistema del complemento a la altura decidual y placentaria
Activación in situ del sistema del complemento por la vı́a clásica y alternativa
Incremento de proteı́nas dependientes de Fc y de C4
Generación in situ de anafilotoxinas, principalmente C3a y C5a, inductoras de
activación neutrofı́lica
Posible activación del complemento por la tercera vı́a: vı́a de la manosa y la lectina
Bajas concentraciones plasmáticas de C4 y de C3
Células inflamatorias
Alta concentración de células inflamatorias, especialmente de macrófagos,
neutrófilos y linfocitos citolı́ticos naturales en la decidua
HCG: human chorionic gonadotropin ‘gonadotropina coriónica humana’; IL:
interleucina; TNF-a: tumor necrosis factor alpha ‘factor de necrosis tumoral alfa’.
Tabla 3
Manifestaciones no trombóticas asociadas a los anticuerpos antifosfolipı́dicos
Tipo/órgano
Manifestaciones clı́nicas
1. Pulmón
Hipertensión arterial pulmonar y hemorragia alveolar difusa
Sı́ndrome de distrés respiratorio agudo
Lesiones valvulares
Corea, epilepsia, mielitis transversa y migraña
Seudoesclerosis múltiple
Necrosis ósea
Livedo reticular, seudovasculitis y anetoderma
Abortos o pérdidas fetales recurrentes
2. Corazón
3. SNC
4. Hueso
5. Piel
6. Obstétricas
SNC: sistema nervioso central.
Sólo éstas forman parte de los criterios de clasificación de Sydney.
Modificado de Asherson et al21.
microtrombosis21,22 (tabla 3). De ahora en adelante, se discutirán
sólo aspectos relevantes del papel de la inflamación como base
lesional en pacientes con abortos o pérdidas fetales recurrentes
asociados a los AFL. (fig. 1)
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Fallo
implantatorio
recurrente
Algunas
manifestaciones
del SAFCa
puerperalb:
Síndrome
antifosfolípido obstétrico
(no primariamente trombótico)
Vasculopatía
placentaria
no trombótica
Aborto
recurrente
precoz
Pérdida
fetalb
Óbito fetalb
Preeclampsia
precozb/RCIUb
Figura 1. Manifestaciones obstétricas no trombóticas en el sı́ndrome antifosfolipı́dico. RCIU: retraso del crecimiento intrauterino SAFC: sı́ndrome antifosfolı́pido catastrófico. aHipertensión pulmonar, hemorragia alveolar difusa,
sı́ndrome del distrés respiratorio agudo, isquemia gastrointestinal. bSe puede
asociar trombosis en un tiempo secundario.
Inflamación, anticuerpos antifosfolipı́dicos, abortos y pérdidas fetales
recurrentes
Los abortos, tanto preembriónicos como embriónicos, y las
pérdidas fetales recurrentes, ası́ como los óbitos fetales, son 2 de
los 3 criterios clı́nicos mayores para el diagnóstico —clasificación— del SAF obstétrico23. Siempre se ha asumido que la
trombosis de los vasos placentarios y la subsiguiente aparición
de infartos placentarios eran la base fisiopatológica de las
complicaciones obstétricas asociadas a los AFL4,16. Sin embargo,
también es cierto que siempre ha habido una ‘‘laguna’’ en esta
teorı́a. No todas las placentas de pacientes con abortos o pérdidas
fetales o muertes fetales presentan signos de infartos ni de
vasculopatı́a placentaria24.
¿Cómo explicar en estos casos la relación entre los AFL y los
malos resultados obstétricos?, o ¿cómo se justifica el papel de los
AFL en las pérdidas periimplantacionales o embriónicas cuando
no hay un verdadero sistema de vasos sanguı́neos maternofetales?
Efectivamente, parece que la patogenia del SAF es más compleja
de lo que inicialmente parecı́a, y los fenómenos inflamatorios
pueden ser el episodio inicial. Además, la observación clı́nica del
SAF obstétrico demuestra que la mayor parte de estas pacientes no
presentan complicaciones trombóticas y, si lo hacen, es con una
frecuencia muy inferior a la que se observa en el SAF clásico10,25.
Salmón et al19 y Girardi et al20 han demostrado que en muchos
casos las pérdidas fetales no son atribuibles a fenómenos
trombóticos placentarios. Estas pruebas refuerzan el concepto de
que debe haber otros mecanismos implicados en esta situación.
Ambos autores19,20, ası́ como Holers et al26, demostraron el papel
clave de la activación del sistema del complemento en la
patogenia de las pérdidas fetales asociadas a los AFL. La activación
del C3, y en menor grado del C5, son eslabones básicos para que
ocurra el aborto o la pérdida fetal. La activación de C3 y C5 podrı́a
ser el mecanismo lesional básico tanto para el trofoblasto como
para el endotelio vascular27. La inhibición in vivo de la cascada del
complemento mediante la utilización, por ejemplo, de inhibidores
de la convertasa de C3 previene la pérdida fetal28. La heparina,
sola o asociada a dosis bajas de aspirina, es uno de los
tratamientos más efectivos en el SAF obstétrico29. Más allá de su
efecto anticoagulante, tanto la heparina no fraccionada como la
heparina de bajo peso molecular pueden ejercer un efecto positivo
en el SAF obstétrico a través, entre otros mecanismos, del bloqueo
o la inactivación de determinadas proteı́nas del sistema del
complemento en el trofoblasto, especialmente las de la vı́a clásica
(Fc y C4)19,30,31. Este efecto no se observa cuando se utilizan
fármacos, como el fondaparinux o la hirudina, pues no son
capaces de inhibir la activación del complemento ni de prevenir el
aborto31.
El efecto inhibidor de la heparina sobre el sistema del
complemento es conocido desde 1929. La selección de células
inflamatorias acelera e incrementa la activación de la vı́a clásica
del complemento, por lo que se crea un asa amplificadora que
facilita el depósito de C3 y genera de forma adicional C3a y C5a,
con el consiguiente aumento de la quimiotaxis de células
inflamatorias hacia la placenta26. Ası́, diversos autores han
documentado cambios inflamatorios placentarios. Es un hecho
conocido el incremento de los valores plasmáticos de proteı́nas
del sistema del complemento de hasta un 50% durante el
embarazo32. En pacientes con SAF obstétrico se han documentado
valores séricos bajos o en el lı́mite bajo de la normalidad de C4 y
en menor grado de C3. Se ha analizado, como objetivo secundario,
el valor de las proteı́nas del complemento en el SAF obstétrico. En
una serie corta de pacientes publicada por este grupo en 200333, el
87,5% de las gestantes con complicaciones obstétricas relacionadas con los AFL tenı́a valores de C4 o C3 bajos y, además, tenı́an
la capacidad de predecir mala evolución obstétrica (odds ratio de
11,6), aunque sin significación estadı́stica debido probablemente
al tamaño de la muestra. En un estudio posterior que abarcaba
una cohorte de 60 pacientes con SAF obstétrico, el 45% de las
gestantes tenı́a valores de C3 y C4 bajos, que oscilaban entre el 35
y el 56% según el subgrupo —categorı́as— de laboratorio,
consideradas I, IIa, IIb o IIc10. En una última serie que se está
analizando en la actualidad y que engloba más de 150 casos de
SAF obstétrico, se mantiene aproximadamente el mismo porcentaje de casos con valores de complemento bajos (Alijotas: datos no
publicados). También en España, Carbone et al34 comunican datos
relevantes sobre la importancia del sistema del complemento en
la patogenia del SAF obstétrico. En esta misma lı́nea y mediante la
utilización de modelos animales, Pierangeli et al35 confirman que
la adición de AFL en ratones deficientes en C3 y C5 no es capaz de
inducir ni la formación de trombos, ni la inflamación endotelial.
Esta situación se revertı́a con la adición de C3 junto con AFL. En la
práctica clı́nica diaria, la determinación seriada de los valores de
C3 y C4 en sangre periférica en pacientes gestantes con SAF
obstétrico puede no tener una correlación exacta con los valores
existentes en la interfase maternofetal o en el tejido placentario,
pero puede ser útil como marcador de riesgo de lesión tisular
placentaria, en especial en presencia de AFL. Por último, y junto
con la activación del sistema del complemento por las vı́as
habituales, también es posible que se pueda activar el sistema del
complemento mediante la llamada tercera vı́a o vı́a de activación
de la lectina. Hasta donde se sabe, esta vı́a no se ha demostrado en
el SAF obstétrico, pero sı́ en otras manifestaciones ‘‘no trombóticas’’ asociadas a los AFL22,36.
Por último, un comentario sobre una faceta poco conocida del
FT: el FT como inductor de inflamación y su relación con los
monocitos y con el sistema del complemento. Como ya se ha
comentado anteriormente, el FT es el mayor activador e inductor
celular de la cascada de la coagulación17. Sin embargo, el FT
también tiene actividad como molécula ‘‘señalizadora’’37. En
modelos animales se ha demostrado que la transferencia pasiva
de AFL inmunoglobulina G produce la sobreexpresión de FT en la
decidua de los ratones hembra, pero sin pruebas claras de
aumento del depósito de fibrina ni de trombos. Estos hallazgos
irı́an en contra de que el mecanismo lesional en estos casos de
reabsorción fetal inducida por AFL y con el concurso del FT sea la
inducción primaria de un estado local de hipercoagulabilidad. En
respuesta a los AFL, y especialmente a los anticuerpos anti-beta-2glucoproteı́na I (GPI), se generarı́a una activación del complemento (C3, C5 y C5a), que a su vez atraerı́a a neutrófilos y a
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monocitos activados. Como consecuencia de la unión de C5a con
su receptor celular —complejo C5a–C5aR—, el neutrófilo expresa
más FT. El FT en los neutrófilos contribuye a incrementar los
radicales libres que, junto con C3b, provocarı́an la lesión celular
trofoblástica27,38. Este esquema parece reproducirse también en
las células endoteliales. Por tanto, parece evidente que el binomio
inflamación–trombosis puede ser secuencial o bien predominar
un grupo lesional sobre el otro. Se va definiendo pues, tanto desde
el punto de vista clı́nico como fisiopatológico, la variante del SAF
obstétrico, que contempla, al menos en su inicio, sólo manifestaciones obstétricas asociadas a los AFL, especialmente abortos y
pérdidas fetales recurrentes. Esto indica la posibilidad que
diferentes idiotipos patogenéticos en relación con los AFL al
interactuar con diversas células, principalmente plaquetas, monocitos y neutrófilos, células endoteliales o células trofoblásticas,
puedan causar una variante básica en la que domine la alteración
vascular y la trombosis, o bien esta interacción AFL y célula pueda
inducir un estado inflamatorio inicial, seguido o no de una
situación procoagulante secundaria. Esta posible dualidad explicarı́a los hallazgos histológicos de las placentas en pacientes con
malos antecedentes obstétricos relacionados con los AFL. Por
tanto, el SAF obstétrico parece que va definiéndose cada vez mejor.
Tanto es ası́, que en los Criterios de Clasificación del SAF de Sydney
200523, no sólo se mantienen los criterios clı́nicos obstétricos o la
llamada ‘‘morbilidad’’ obstétrica, sino que además se recomienda,
para fines académicos y de investigación, detallar el tipo exacto de
complicación obstétrica. Se espera que estudios prospectivos y
multicéntricos, como el estudio PROMISSE (Predictors of pregnancy outcome: Biomarkers in antiphospholipid antibody syndrome and systemic lupus erythematosus), permitan extrapolar a los
humanos los hallazgos experimentales obtenidos en los modelos
animales en relación con el papel del sistema del complemento en
el SAF obstétrico. Este cambio en la patogenia de algunas de las
manifestaciones clı́nicas asociadas a los AFL, y especialmente al
SAF obstétrico, puede permitir estudiar y quizás probar nuevos
fármacos, más allá de los hasta ahora utilizados, que modulan la
actividad inflamatoria o inhiben determinadas proteı́nas del
sistema del complemento (anticuerpos anti-C5, anti-C5a o antiC3 convertasa) o disminuyen la expresión del FT (esto es
pentoxifilina, dilacep, defibrotide e inhibidores de la enzima
conversiva de la angiotensina)28,38, aunque alguno de éstos sean
fármacos de difı́cil uso durante la gestación. Además, permite
entender el porqué de la eficacia de fármacos comúnmente
utilizados más allá de su efecto antitrombótico o antiagregante
plaquetaria, como sucede con la heparina, la hidroxicloroquina o
el ácido acetilsalicı́lico. Como puede derivarse de la lectura de este
artı́culo, tanto los mecanismos patogenéticos como las manifestaciones clı́nicas y los esquemas terapéuticos van evolucionando a
la vez que se va mejorando el grado de conocimiento que se tiene
de este sı́ndrome.
Conclusiones
Los abortos y las pérdidas fetales recurrentes son las
complicaciones obstétricas más frecuentes que definen al denominado SAF obstétrico. Hasta hace poco tiempo se creı́a que éstas
y otras complicaciones obstétricas asociadas a los AFL, como la
preeclampsia de inicio precoz, el abruptio placentae, el retraso del
crecimiento intrauterino o la prematuridad, eran secundarias a la
llamada vasculopatı́a trombótica placentaria, caracterizada esencialmente por la presencia de trombosis e infartos placentarios.
Sin embargo, no todas las placentas analizadas presentan signos
evidentes de infartos, y algunas sı́ presentan signos inflamatorios.
Además, las pacientes afectadas de esta variante obstétrica del SAF
presentan una prevalencia de trombosis sistémica más baja que la
33
que se aprecia en el SAF ‘‘clásico’’. Se ha demostrado que los AFL,
especialmente los complejos beta-2-GPI y anti-beta-2-GPI, pueden activar todas las vı́as del complemento, tanto la clásica como
la alternativa, e incluso, quizás, la vı́a de la lectina. Por otra parte,
se sabe que la expresión del FT en los granulocitos depende de la
activación del complemento y de la unión de C5a con su receptor
(C5a-C5aR). De esta forma, las células trofoblásticas pueden
lesionarse tanto por la acción directa de anafilotoxinas (C3a y
C5a) como por el complejo de ataque de la membrana, ası́ como
por enzimas lı́ticas y radicales libres con alto poder oxidante
producidas por los neutrófilos por vı́a del complemento FT. De
forma adicional, la sobreexpresión del FT también puede activar la
vı́a de la coagulación y favorecer la ulterior aparición de
fenómenos trombóticos. Falta todavı́a dilucidar el papel que
desempeñan ciertas citocinas proinflamatorias, como el factor de
necrosis tumoral a. Desde el punto de vista clı́nico, ya se ha
comentado que este grupo de pacientes tiene menos accidentes
trombóticos que los pacientes con SAF ‘‘clásico’’. Además,
alrededor del 50% de los casos de SAF obstétrico tiene concentraciones plasmáticas disminuidas de C4. De esta manera, parece
que hay un perfil de pacientes con una base patogenética y unas
manifestaciones obstétricas dominantes, que podrı́a diferenciarse,
quizás, del SAF con trombosis dominante o exclusiva. En cualquier
caso, las recomendaciones terapéuticas actuales, que incluyen
dosis bajas de ácido acetilsalicı́lico más heparina, cubrirı́an
adecuadamente tanto aquellos casos en los que dominara la vı́a
inflamatoria como aquéllos en los que lo hiciera la vı́a trombótica.
Además, estos hallazgos deberı́an permitir el desarrollo de
fármacos contra nuevas dianas terapéuticas y modificar al fin el
pronóstico a largo plazo de estos pacientes. La enfermedad
asociada a los AFL y el propio SAF siguen vivos.
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