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04-Sección Automotores / Formulario 038
04
DENUNCIA DE ROBO
Esta Denuncia debe ser respondida exactamente en todas sus partes sin omitir contestación alguna
STRO. Nº
Póliza Nº
Matrícula:
Productor N°:
Asegurado:
Cobertura:
Vigencia:
Domicilio actual:
Teléfono:
CARACTERISTICAS DE LA UNIDAD
Vehículo:
Color:
N° de Motor:
N° de Chasis:
N° de Patente:
DATOS DEL CONDUCTOR
Apellido y Nombre:
Edad:
Domicilio particular:
Teléfono:
Domicilio Laboral:
Profesión:
Registro N°:
Vigencia desde:
Categoría:
de
Expedido por:
de
hasta el
de
de
COMPLETAR POR DUPLICADO
DETALLES DEL ACCIDENTE
Lugar (Calle/s, Camino o Ruta)
Ciudad / Pueblo
Día
Provincia
Mes
Año
Hora
Forma en que ocurrió
Daños a verificar:
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑÍA
Accesorios cubiertos:
RA.
Radio:
Radio - Pasacassette:
Antena:
Llantas:
Cubiertas:
INFORME DEL INSPECTOR
Daños:
Chapa:
Pintura:
Total Chapa y Pintura:
Faltantes:
Observaciones:
Fecha de inspección:
Firma del Inspector:
%
INFORMACION COMPLEMENTARIA:
Previo al siniestro, ¿Cuándo fue la última vez que tuvo contacto con su unidad?
¿A qué hora exacta se percató del siniestro?
¿Tuvo siniestros similares con anterioridad? (En caso afirmativo indique la fecha aproximada y los daños ocasionados):
Respecto al siniestro denunciado, ¿Puede proporcionar datos de vecinos del lugar con conocimiento del hecho? (En
caso contrario otros testigos de lo acontecido):
¿Es habitual que la Unidad se encuentre (de paso o estacionada) en el lugar del hecho?:
¿Tiene conocimiento de hechos similares en la zona?:
Respecto a éste último punto, ¿Puede proporcionar datos personales de los damnificados?:
Su vehículo, ¿Posee sistema de alarma? (En caso afirmativo indique si fue accionado su mecanismo):
En caso de ser necesario, ¿En qué domicilio y horarios se le puede entrevistar?:
INTERVENCION POLICIAL
¿Qué Comisaría intervino?
COMPLETAR POR DUPLICADO
Si hubo sumario, indique Juzgado y Secretaría:
¿Hubo testigos de preexistencia? (Indique nombre, apellido y dirección de los mismos):
Confeccionada (Lugar y fecha):
Presentada a la Compañía (Lugar y fecha):
Aclaración de la firma
Firma
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑÍA
Informe de pago:
Vigencia de la Póliza:
al
Póliza Nº
Cuota Nº
Vto.
, pagó el
Endoso Nº
Cuota Nº
Vto.
, pagó el
Endoso Nº
Cuota Nº
Vto.
, pagó el
Observaciones: