Escalas utilizadas para valorar el dolor en ni˜nos de 0

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Fisioterapia. 2013;35(4):167---173
www.elsevier.es/ft
REVISIÓN
Escalas utilizadas para valorar el dolor en niños de 0-24 meses tras
una intervención quirúrgica menor. Instrumentos de ayuda para la
valoración en fisioterapia
J. Rodríguez-Mansilla ∗ , M. Jiménez-Palomares, M.V. González-López-Arza,
B. Caro Puértolas y J.J. Jiménez-Merino
Departamento de Terapéutica Médico-Quirúrgica, Universidad de Extremadura, Badajoz, España
Recibido el 1 de noviembre de 2012; aceptado el 22 de diciembre de 2012
Disponible en Internet el 27 de febrero de 2013
PALABRAS CLAVE
Dolor;
Escalas pediátricas;
Periodo
postoperatorio;
Medición de dolor
KEYWORDS
Pain;
Pediatric scales;
Postoperative Period;
Pain Measurement
∗
Resumen
Objetivo: Conocer, con base en los estudios publicados recientemente, el tipo de escalas que
están siendo utilizadas para evaluar el dolor en niños.
Búsqueda y selección de estudios: Se identificaron 75 publicaciones mediante la búsqueda
electrónica en las bases de datos MEDLINE, ISI of Knowledge, Dialnet, Cochrane Library Plus
y PEDro. Los criterios de inclusión fueron artículos en inglés o español publicados desde enero
de 1995 hasta enero de 2012 que incluían escalas para evaluar el dolor de sujetos de hasta
24 meses de edad después de una intervención quirúrgica menor. Como criterio de exclusión
se establecieron estudios que hacían referencia a sujetos con edades no comprendidas en el
intervalo de edad estudiado.
Resultados: Se incluyeron 4 estudios en la revisión con calidad metodológica variable y heterogeneidad en el tamaño de la muestra. Sus autores utilizan distintas escalas observacionales
que muestran datos positivos con respecto a la detección del dolor.
Conclusiones: Es necesario un mayor número de estudios para determinar las escalas más utilizadas en la valoración del dolor en niños de hasta 24 meses de edad tras una intervención
quirúrgica menor. Parece ser que la utilización de escalas observacionales puede detectar el
dolor en esta tipología de pacientes.
© 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Scales used to evaluate pain in infants aged 0-24 months after minor surgery.
Instruments for help in physiotherapy evaluation
Abstract
Objective: To know, based on the most recent studies published, the scales that are being used
to evaluate pain in infants.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Rodríguez-Mansilla).
0211-5638/$ – see front matter © 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.12.002
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J. Rodríguez-Mansilla et al
Search and study selection: Seventy-five publications were identified by electronic search using
the databases MEDLINE, ISI of Knowledge, Dialnet, Cochrane Library Plus and PEDro. Inclusion
criteria were articles published from January 1995 to January 2012 in English or Spanish that
included scales to assess pain after minor surgery in infants of 0-24 months. Exclusion criteria
established were articles on any other type of patients not included in the established age
range.
Results: Four articles with variable methodological quality and sample size heterogeneity were
included. Their authors used different observational scales that show positive data for pain
detection.
Conclusions: More studies are needed to determine the scales used most in the evaluation of
pain in infants from 0 to 24 months after minor surgery. It seems that the use of observational
scales may detect pain in this type of patients.
© 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
Se define el dolor como toda aquella experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un daño tisular real
o potencial (International Association for the Study of Pain
[IASP])1,2 .
El dolor en los niños, incluyendo el dolor agudo, está
lejos de ser tratado en la misma medida que se trata en
los adultos3 .
Una de las principales causas de esta falta de tratamiento
del dolor en los niños es la dificultad de valorarlo, de un
modo efectivo, especialmente en la edad preverbal4 .
En los niños con edades tempranas, primeros años de
vida, donde la comunicación verbal todavía no se ha desarrollado, la expresión del dolor y/o molestias se realiza a
través de diferentes alteraciones conductuales como pueden
ser el llanto, los quejidos o la agresividad5 .
Ese dolor en el neonato ha sido muy infravalorado debido
a que se creía que la falta de verbalización y expresión del
recién nacido se daba paralelamente a su incapacidad para
percibir o recordar el dolor6 . Sin embargo, desde el punto
de vista anatómico, podemos decir que entre las 24 y las
29 semanas de gestación se puede dar por finalizado el
desarrollo de las vías nociceptivas del feto y hacia las
30 semanas de la misma está completada la mielinización
hacia el tálamo y la corteza cerebral, por lo que las vías anatómicas y neurosensoriales necesarias para la percepción
dolorosa serán funcionales desde esos momentos7,8 .
En los primeros 6 meses el estímulo doloroso provoca
conductas anticipatorias en el niño, siendo los signos
más característicos la agitación, la hipertensión, la hipoventilación con hipercapnia a causa de la rigidez y la
hipoxemia con atelectasias9 .
Los bebés que están ingresados principalmente en
unidades de cuidados intensivos a causa de su prematuridad
o por la existencia de alguna enfermedad experimentan
muchas manipulaciones y maniobras de cuidados que,
en muchas ocasiones, son dolorosas o por lo menos estresantes para ellos ya que en la mayoría de los casos producen
una alteración de sus ciclos de sueño5 .
Es por ello necesario que los diferentes profesionales sanitarios, entre ellos el fisioterapeuta, encargados
de sus cuidados o tratamientos estén entrenados en el uso
de los diversos procedimientos de evaluación del dolor para
así disminuir cualquier perturbación que repercuta en el
correcto desarrollo de estos niños5 . El fisioterapeuta realiza
una serie de manipulaciones o técnicas, englobadas10,11 en
su arsenal fisioterapéutico, que pueden ocasionar dolor difícilmente detectable en estos pacientes por el profesional
sanitario.
Todos estos factores nos llevan a tener que realizar una
correcta evaluación del dolor para realizar un adecuado
manejo del mismo.
La evaluación del dolor en el niño es compleja debido
a las dificultades de comunicación y dominio del lenguaje,
sobre todo en los más pequeños. El método de evaluación
depende de la edad y el nivel de desarrollo cognitivo del
niño, la naturaleza de su dolor, la cronología de la enfermedad, la terapia previa y la situación en la que ocurre9,12 .
Según diferentes bibliografías consultadas hay varias formas de evaluar el dolor en niños de 0-24 meses13,14 .
Métodos fisiológicos: valoran parámetros que se modifican en situaciones de dolor: frecuencia cardiaca, sudor
palmar, respiración, tensión, etc. Pero es cierto que estos
parámetros pueden alterarse por diferentes causas y no
explícitamente por la presencia de dolor.
Métodos conductuales: estudian el comportamiento del
niño en situaciones de dolor. Se precisa personal entrenado
que observe al niño en una situación concreta durante un
periodo de tiempo.
Los parámetros conductuales más utilizados en neonatos
son, por ejemplo, el llanto, la distorsión facial, la postura,
los movimientos corporales, etc. Estos métodos conductuales no solo nos sirven para evaluar el dolor, sino también la
agitación, la ansiedad, etc.
Escalas globales: nos sirven para poder identificar la presencia de dolor y cuantificarlo.
Nuestro objetivo es identificar qué escalas son las más
utilizadas en los últimos 15 años y qué beneficios nos
proporcionan para la evaluación del dolor en niños de 0 a
24 meses de edad.
Material y métodos
Revisión sistemática de ensayos controlados y ensayos clínicos. Se admiten artículos en inglés o español publicados
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Escalas utilizadas para valorar el dolor en niños de 0-24 meses tras una intervención quirúrgica menor
desde enero de 1995 hasta enero de 2012 que incluyan
escalas de valoración del dolor de sujetos desde su nacimiento hasta los 24 meses de edad tras una intervención
quirúrgica menor (procedimientos quirúrgicos sencillos de
corta duración realizados sobre tejidos superficiales que se
aplican bajo anestesia local y que presentan bajo riesgo o
complicaciones posquirúrgicas para el paciente)15 .
Los criterios de exclusión son estudios que hagan referencia a sujetos con edades no comprendidas en el intervalo
anterior.
Dos revisores independientes (JR y MJ) realizaron una crítica de los artículos encontrados. En caso de desacuerdo se
empleó una puesta en común de los resultados y se llegó a
un consenso entre ambos.
La calidad metodológica de los estudios incluidos se realizó utilizando la escala Physiotherapy Evidence Database
(PEDro) que indica la calidad de los ensayos.
Se compone de 11 criterios con respuestas «SÍ» (S) O «No»
(N) y un rango de puntuación total que varía de 0 a 10 según
tengan baja o excelente calidad metodológica.
Los 11 criterios que se evalúan con la escala PEDro son:
Selección de estudios
Especificación de los criterios de elegibilidad.
Asignación aleatoria.
Asignación ocultada.
Base comparable.
Paciente «enmascarado».
Terapeuta «enmascarado».
Evaluador «enmascarado».
Seguimiento del sujeto (al menos un 85% de seguimiento).
9. Análisis del tipo de intervención a tratar.
10. Comparaciones estadísticas entre los grupos.
11. Medida de variabilidad y punto de medidas.
Descripción de los estudios
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Los valores obtenidos en la escala se consideran de:
Alta calidad, si la puntuación obtenida es mayor a 5 (6-8:
bueno, 9-10: excelente).
Calidad moderada, si la puntuación es de 4 o 5 (estudio
justo).
Baja calidad, si la puntuación es menor de 4 (estudio
pobre).
Estrategia de búsqueda
La búsqueda se realizó en marzo de 2012 revisando los estudios más recientes (últimos 17 años) y en los idiomas de
español e inglés.
Se utilizaron las bases de datos electrónicas MEDLINE, ISI
of Knowledge, Dialnet, Cochrane Library Plus y PEDro.
En las bases de datos MEDLINE, ISI of Knowledge, Cochrane Library Plus y PEDro las palabras claves utilizadas
fueron las mismas: «pain pediatric scales AND measurement
postoperative» y «pain measurement AND pediatric AND postoperative period».
Los descriptores utilizados en la base de datos Dialnet
fueron variados: combinaciones entre «escalas de dolor y
niño» y «valoración del dolor y niño».
169
Como norma general se realizó una preselección de las
publicaciones considerando su adecuación a la temática propuesta en esta revisión.
Se estableció una selección de artículos completos y se
procedió a la lectura de su resumen o abstract excluyendo
aquellos artículos que no cumplían con los criterios de inclusión anteriormente reflejados.
Las publicaciones que superaron los criterios anteriores
fueron sometidas a su lectura completa para el posterior
análisis e inclusión en esta revisión.
Resultados
De los 75 trabajos identificados en el proceso de búsqueda
se seleccionaron 4 de ellos con base en los criterios de inclusión y exclusión expuestos anteriormente en el apartado
«Material y métodos».
El proceso de búsqueda y selección de los estudios relevantes se resume en la figura 1.
Las principales características de los estudios que se incluyen en esta revisión quedan reflejadas en la tabla 1.
Uno de los estudios16 presenta una muestra de n = 391 y
el trabajo de Guinsburg et al.17 una muestra bastante más
pequeña con solo 22 recién nacidos. Sin embargo, la muestra
de estudio es semejante en 2 trabajos18,19 con n = 40 sujetos.
En cuanto al tipo de intervención que se lleva a cabo
para pasar las escalas existe bastante heterogeneidad. Autores como Shade et al.16 y Buchholtz et al.18 realizan las
valoraciones del dolor después de la intervención quirúrgica y Schultz et al.19 antes y después de la administración
de la analgesia tras una intervención, sin embargo, Guinsburg et al.17 en los 10 min previos a la administración de la
analgesia para el dolor y a los 30 y 60 min después de esa
administración.
Las escalas reflejadas en los estudios también son muy
variadas, utilizando cada investigador instrumentos distintos para la evaluación del dolor. En este sentido:
Shade et al.16 utilizan las escalas:
Escala Nursing Assessment of Pain Intensity (NAPI)20 :
es utilizada en neonatos para la evaluación del dolor
postoperatorio. Incluye ítems de movimientos corporales, expresión facial, así como la respuesta que tiene
el bebé a las manipulaciones. Cada ítem se puntúa de
0 a 3, excepto el apartado de movimientos corporales
que se puntúa de 0 a 2, considerándose ausencia de dolor
con una puntuación de 0 a 2 y una presencia de este con
un valor de 3 o mayor.
Escala Riley Infant Pain Scale (RIPS)20 : evalúa la expresión facial, el comportamiento durante el sueño o las
manipulaciones. Cada ítem es valorado de 0 a 3, considerándose que el niño presenta dolor cuando se obtiene una
puntuación de 3 o mayor.
Postoperative Pain Score (POPS)20---23 : la escala se basa
en elementos neurológicos y alteraciones del comportamiento. Los parámetros que valora son: dormir la hora
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J. Rodríguez-Mansilla et al
75 artículos potencialmente elegibles
Estudios identificados en las distintas bases de datos:
MEDLINE, ISI of Knowledge, Dialnet, Cochrane Library Plus y << The
Physiotherapy Evidence Database>> PEDro.
71
Estudios excluidos:
1 No tener acceso a su contenido
1 tesis doctoral: no refleja escala de valoración
del dolor
69 artículos que no cumplen criterios de selección.
4
Estudios incluidos en la revisión
Figura 1
Procedimiento de selección de los artículos en las búsquedas bibliográficas.
anterior, la expresión facial, la calidad del llanto, la
espontaneidad de la actividad motora, así como de la
excitabilidad, las respuestas externas y la flexión de los
dedos, la succión, el tono muscular y la sociabilidad del
bebé. A mayor puntuación obtenida en la escala, menor
dolor o malestar tiene el lactante.
Guinsburg et al.17 utilizan las escalas:
Modified Postoperative Comfort Score (PCS)24,25 : en esta
escala se valora el tiempo que pasa dormido el bebé,
la expresión facial, la succión, la hiperactividad frente
a la ausencia de actividad, la agitación e hipertonicidad y
si el bebé presenta flexión constante de los dedos del pie.
Escala Neonatal Facial Coding System (NFCS)24,25 : en esta
escala se observan las expresiones de: raíz nasal ensanchada y prominente, ojos cerrados y apretados, surco
nasolabial profundo, apertura bucal, estrechamiento
vertical y horizontal de la boca, tensión y protusión lingual, vibración del mentón y labios fruncidos. Debido a su
complejidad se requiere un entrenamiento para realizarla.
Las escalas utilizadas por Buchholtz et al.18 son:
Escala visual análogica20,21 : se aconseja su utilización en
niños de 6 años en adelante, aunque en el estudio de
Buchholtz et al. se ha utilizado para neonatos, reflejando
el valor obtenido por las enfermeras que participaron en
el estudio. Esta escala, de manera general, consta de una
línea horizontal de 10 cm en la cual en un extremo está
marcado un 0 (no dolor) y en el opuesto un 10 (el dolor
más fuerte). El paciente tiene que hacer una marca en el
sitio correspondiente según la intensidad de su dolor.
Modified Infant Pain Scale (MIPS)18 : valora el dolor postoperatorio del bebé. Esta escala consta de 10 ítems, cada
uno valorable de 0 a 2 según las características del bebé.
El evaluador observa y refleja en la escala los aspectos de
expresiones faciales, movimientos corporales, gemidos y
cambios en los signos vitales. La puntuación total oscila
de 0 (dolor severo) a 20 (completo bienestar del bebé).
Schultz et al.19 utilizan la escala:
Preverbal, Early Verbal Pediatric Scale (PEPPS)19 : está
basada en el comportamiento de los niños. Se mide la frecuencia cardiaca, la expresión facial, los gritos y el estado
de tranquilidad, la postura corporal, la sociabilidad y la alimentación. La puntuación se encuentra en el intervalo de
0-26, de tal manera que a mayor puntuación, mayor dolor
tiene el afectado.
Calidad metodológica
Con respecto a su calidad metodológica, las variables han
sido valoradas con calificaciones de «S» o «N» según la presencia o no del criterio estudiado, tal y como se refleja
en la tabla 2. Al poner la calificación «N» no aseguramos
que el estudio no tenga esa característica, sino que al revisar el artículo completo no se ha encontrado ese requisito
reflejado en el texto.
La puntuación total obtenida oscila entre 518 y 917 . En
cuanto al diseño, destacar que solo en un artículo la persona
encargada de distribuir a los pacientes en el grupo experimental o control no era consciente de ello19 y que solo un
estudio no presenta enmascaramiento de los terapeutas18 .
Sin embargo, todos reflejan un enmascaramiento de los evaluadores encargados de valorar el dolor en los niños.
Discusión
En la última década se hace evidente la escasez
de estudios científicos relacionados con el dolor
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Escalas utilizadas para valorar el dolor en niños de 0-24 meses tras una intervención quirúrgica menor
Tabla 1
171
Características de los estudios incluidos
Autores. Año
de publicación
Tipo de
intervención
Escalas
Metodología
Medidas
Resultados-Conclusiones
Shade et al.
(1996)16
n = 391 niños
RIPS
NAPI
POPS
Cada escala fue pasada
por observadores
cegados y entrenados en
la valoración del dolor
tras la toma de un
analgésico
Las escalas RIPS y NAPI
son más fáciles de
utilizar para los
cuidadores
Guinsburg
et al.
(1998)17
n = 22 niños recién
nacidos (32
semanas de
gestación)
PCS
NFCS
Cada escala fue pasada
por un médico cegado al
observar a 2 grupos de
niños con dolor tras la
administración, al azar,
de 2 medicamentos
distintos de la analgesia
Tras
intervención
quirúrgica.
Cada escala fue
pasada una
hora después
de la anterior
Cada escala fue
pasada a los:
10 min
preanalgesia
30 min después
de la analgesia
y 60 min de la
analgesia
Buchholtz et al.
(1998)18
n = 40 niños de
4-30 semanas
Visual
analógica
MIPS
Schultz et al.
(1999)19
n = 40 niños de
12-24 meses
PEPPS
Expresiones infantiles
videoregistradas.
La escala visual
analógica fue pasada por
una enfermera y la
escala MIPS por una
persona sin experiencia
pediátrica
Los niños fueron
grabados mediante su
estancia postoperatoria.
Las ilustraciones fueron
seleccionadas
aleatoriamente y
visualizadas por 4
enfermeras pediátricas
Tras la
intervención
quirúrgica
Se pasó las
escalas antes y
después de la
medicación de
la analgesia
tras la
intervención
quirúrgica
En ambas escalas se
reflejan reducciones
significativas en los
comportamientos
relacionados con el dolor
preanalgesia (PCS:
p= 0,02; NFCS:
p = 0,0001).
La comparación de los 2
grupos a los 60 min
mostró que el PCS fue
significativamente
superior (p < 0,05)
Ambas escalas se pueden
utilizar fácilmente en la
exanimación del dolor
clínico de niños después
de la cirugía
La PEPPS es fácil de
utilizar y tiene gran
fiabilidad
NAPI: nursing assessment of pain intensity; NFCS: neonatal facial coding system; MIPS: modified infant pain scale; PCS: modified
postoperative comfort score; PEEPS: preverbal, early verbal pediatric scale; POPS: postoperative pain score; RIPS: riley infant pain
scale.
en niños y, sobre todo, disminuyen cuando se concreta y
se especifica el dolor en determinadas edades o momentos
clínicos como es el caso de esta revisión. Dicha afirmación
puede ser respaldada por las conclusiones de Gorina et al.
(2007)6 sobre las dificultades de valoración del dolor en el
recién nacido debido a sus problemas comunicativos.
Tabla 2
A pesar de que los primeros artículos encontrados sobre
esta revisión datan del año 199616 y los últimos en 199919 ,
llama la atención que no se han encontrado artículos sobre
esta temática en años posteriores y que ninguno de los estudios coinciden en la utilización de las mismas escalas en
sus investigaciones. Sin embargo, en todos ellos se hace
Calidad metodológica de los estudios según la escala PEDro
Artículo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Puntuación
Shade et al. (1996)
Guinsburg et al. (1998)
Buchholtz et al. (1998)
Schultz et al. (1999)
S
S
S
S
N
S
N
N
N
N
N
S
S
S
N
S
N
S
N
N
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
7/Bueno
9/Excelente
5/Justo
8/Bueno
N: no presencia del criterio; S: presencia del criterio estudiado.
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referencia a la utilización de escalas observacionales para
la detección del dolor en niños en edades preverbales tras
una intervención quirúrgica menor.
Aunque son pocos los estudios encontrados, podemos
observar una buena calidad metodológica según los criterios
de la escala PEDro. Solo un estudio es el que ha presentado
una menor puntuación18 con 5. No obstante, por las características de la intervención, el criterio 5 aunque no estaba
reflejado en la mayoría de los estudios16,18,19 es evidente
su presencia ya que estos pacientes, por su edad, no son
conscientes de lo que se les realiza.
Debido a la heterogeneidad de los estudios, al limitado
número de investigaciones y a la pequeña muestra en la
mayoría de los trabajos incluidos en esta revisión resulta
difícil o complicado establecer cuál es la escala más útil o
idónea para valorar el dolor en estos pacientes.
Además, en los estudios encontrados, todas las escalas
utilizadas por los investigadores muestran datos positivos
con respecto a la detección del dolor.
Las conclusiones podrían ser más significativas realizando revisiones cuyo criterio de inclusión sea la ampliación
de edad de los sujetos para ver si existen un mayor número
de trabajos sobre esta temática y así poder profundizar en
las escalas utilizadas.
En este aspecto, Suraseranivongse et al.26 realizan una
investigación sobre esta temática utilizando las escalas
CHEOPS21 y FLACC21 , aportando resultados positivos en
cuanto a la detección del dolor en niños con edades de
1 a 12 años, y Johansson et al.27 utilizan la escala COMFORT-B
en niños con edades de 0 a 10 años.
Estudios anteriores al nuestro como el de Crellin et al.28 ,
en una revisión bibliográfica realizada en el año 2007 sobre
las escalas más utilizadas en pediatría para evaluar el dolor,
concluyeron que 6 escalas (Cheops, Flacc, Tpps, Pepps,
Vasobs y Osbd) eran las más utilizadas.
En su análisis observaron que existían límites en ellas en
cuanto a la valoración de la alerta del dolor, por lo tanto, era
una necesidad su validación y seguir investigando sobre ello.
Nosotros, en el 2012, seguimos viendo esa necesidad ya
que existen pocos estudios de ensayos clínicos sobre esta
temática, sobre todo en edades tan tempranas como el caso
de esta revisión. Es necesario seguir investigando sobre esta
temática para obtener una mayor fiabilidad de resultados y
así poder evolucionar en la mejora del dolor y, consecuentemente, en la calidad de vida de estos pacientes en edades
tempranas.
Destacar que las conclusiones de nuestro estudio se realizaron tomando como base los artículos localizados por la
estrategia de búsqueda empleada teniendo en cuenta los
criterios de inclusión y exclusión propuestos. Por problemas
de indexación o límites de búsqueda se debe de considerar
la probabilidad de que existan estudios que hayan quedado
fuera de esta revisión.
Conclusiones
Parece ser que la utilización de escalas observacionales
puede detectar el dolor en esta tipología de pacientes.
Sin embargo, es necesario un mayor número de estudios
para confirmar las escalas más utilizadas en la valoración
del dolor en niños de hasta 24 meses tras una intervención
J. Rodríguez-Mansilla et al
quirúrgica menor y, en consecuencia, recomendar su uso al
fisioterapeuta como instrumento de valoración del dolor. Las
escalas más utilizadas en los trabajos de esta revisión son
NAPI, RIPS, POPS, PCS, NFCS, la escala visual análogica, MIPS
y PEPPS.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
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