Diabetes Tipo 2 Manejo Hospitalario

Diabetes Tipo 2
GPC
Manejo Hospitalario
Dr. Lino Castro
CMSS-HNERM
Mecanismos fisiopatológicos en la DM-2
• Insulinoresistencia
• Insulinopenia
• Inadecuada regulación de la secreción de
glucagón.
• Déficit de producción y/o acción de las incretinas
( Intestinal seCRETion of INsulin)
– GLP 1: Glucagon like petide-1
– GIP: Polipeptido Insulinotropico glucosa dependiente
– Metabolizadas por la DPP – 4 dipeptilpetidasa 4: los
inhibidores se usan: sitagliptina
¿Cómo se diagnostica DM?
• Glicemia en ayunas…………….. ≥126 mg/dl
• Glicemia al azar…………………… ≥ 200 mg/dl + Sx
• Glicemia post sobrecraga…….. ≥ 200 mg/dl 2hrs
después (75 gr/carga de
glucosa)
• Hb A1C ≥ 6.5%
ADA 2012 Junary
Factores de riesgo para DM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad y sexo
Etnia
Susceptibilidad genética
Diabetes gestacional
Obesidad
Dieta y alcohol
Tabaco
Actividad física
Fármacos
Síndrome de ovario poliquistico
Cuando se hospitaliza un pacientes con
Diabetes Tipo 2
• Diabetes Tipo 2 descompensada:
– En estado critico:
• Cetoacidosis diabética
• Estado hiperosmolar
– Hiperglicemia aguda (> 300mg/dl) por:
•
•
•
•
Por cuadro infeccioso
Por cuadro cardiovascular agudo
Por cuadro Neurológico agudo
Por abandono de tratamiento
EMERGENCIA
UCIN O UCI
Enfoque del paciente en
Hospitalización
• Plan a seguir:
– Valorar y Controlar el estado metabólico: Medio
interno/ Glicemia
• Medio interno
• Valorar uso de insulina.
• Valorar uso de ADO.
– Valorar la necesidad de evaluación
•
•
•
•
Oftalmológica
Cardiovascular
Nefrológica
Nutricional / Metabólica
– Controlar el factor descompensador.
Valorar y Controlar el estado metabólico:
Medio interno/ Glicemia
• Valorar el Medio Interno
– Exámenes que deben ser solicitados:
• Electrolitos: Na, K, Cl, Ca, P, Mg.
• Urea, creatinina
• Orina: búsqueda de C. cetonicos
– Recordar relación entre Glicemia y Na:
• Na calculado= Na p + Glucosa(mg/dl) -100 x 1.6
•
100
– Ejemplo paciente con Glicemia de 600 mg/dl y Na p= 128
mEq/L calculo: 5x 1.6= 8 mEq/L + 128 mEq/L=136 mEq/L
• Controlar el estado del medio interno y la glicemia
– Fluidoterapia: Hidratación
– Insulinoterapia
FLUIDOTERAPIA
• La fluidoterapia disminuye la Glicemia entre 35 a 70
mg/dl/hora
• Iniciar soluciones : isotónicas o hipotónicas
• Shock: Volumen 500 ml/hr x 4 horas y luego 250 ml/hr
x las sgtes 4 hrs.
• Se recomienda no administrar potasio en el primer litro
de SS.
• Si NO hay diuresis no colocar potasio.
• Control de glicemia de forma horaria paciente critico
Indicaciones de Insulinoterapia
• Definitivas
– DM tipo 1
– Existencia de complicaciones micro/macrovasculares avanzadas
– Fracaso secundario de ADO.
– Perdida de peso no atribuible a dieta hipocalorica
– Persistencia de clinica tipica y/o cetonuria
• Transitorias
– IAM
– Enfermedad febril intercurrente
– Tratamiento con corticoides
– Descompensación aguda hiperglicemica
– Embarazo y lacatancia en mujeres con DM2
– Cirugía mayor o traumatismo grave
Perfil de actividad de las insulinas
Perfil de acción de las insulinas
ANTIDIABETICOS ORALES
(Grupos terapéuticos)
• Estimulan la secreción de insulina:
– Sulfonileureas
– Meglitinidas
• Disminuyen la resistencia a la insulina
– Biguanidas
– Glitazonas
• Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa
– Inhibidores de alfa glucosidasas
• Inhibidores de la DPP IV
– Sitagliptina
Sitios de acción
Contraindicaciones generales del uso
de ADO
1.
2.
3.
4.
Embarazo
Lactancia
DM tipo 1
DM secundaria a afecciones del pancreas
exocrino.
5. Complicaciones agudas de la DM
1. CAD
2. EHH
6. Intervención quirúrgica
7. Enfermedades intercurrentes: IMA/ACV
Esquema de Dosis de ADO a iniciar
Fármaco
Dosis
Metformina
inicia ½ tab en
almuerzoincreme
nto semanal ½
comprimido
Dosis máxima
Presentación
Maximo 3
850 mg/
comprimidos/dia comprimido
según tolerancia y
perfil de glicemia
Glibenclamida
2.5 a 5 mg/ dia 15 mg/ dia
Glimepirida
1 mg/ dia
Repaglinida
0.5 a 1 mg7 dia 16 mg/dia
Acarbosa
50 mg tid =
150 mg/ dia
600 mg/ dia
Rosiglitazona
4 mg/dia
8 mg/dia
8 mg/ dia
5 mg/
comprimido
1,2 4 mg/
comp
0.5,1, 2 mg/
comp
50, 100 mg/
comp
4, 8 mg 7
comprimido
Objetivos de control glicemico en el
paciente hospitalizado*
• Pacientes en estado critico: glicemia 80-110
mg/dl y al menos inferior a 140 mg/dl.
• Pacientes en estado no critico
– Glicemia preprandial 80-126 mg/dl y el menos
inferior a 140 mg/dl.
– Glicemia 2h post prandial < 180 mg/dl
* Debido al riesgo de hipoglicemia estos valores resultan demasiado agresivos como
Objetivo inicial, por lo que el tratamiento debe iniciarse con objetivos menos estrictos,
Que posteriormente se reduciran progresivamente hasta alcanzar los valores
Recomendados.
Recomendaciones para la terapia
hiperglicemiante en Hospitalización
1. La Insulina es el fármaco mas eficaz, seguro y el de
elección para tratar la hiperglicemia en paciente
hospitalizado.
2. Los ADO únicamente podrían utilzarse en los pocos
casos de pacientes con DM2 ingresados
a) En ausencia de procesos estresantes
b) Ausencia de estados que condicionen alteraciones de la
alimentación o periodos prolongados de ayuno ( > 12
hrs).
c) Que no se prevea una intervención quirurgica o
exploraciones diagnosticas invasivas o que requieran
contrastes radiologicos.
d) En forma programada
Pautas en la Terapia con insulina en
pacientes hospitalizados
• Las escalas móviles (sliding scales) o pautas de insulina regular
a dosis variables según glicemia capilar NO SON
RECOMENDABLES.
–
–
–
–
No cubren el intervalo de tiempo entre dosis.
Tratan la hiperglucemia cuando ya ha ocurrido en vez de prevenirla.
Ocasionan altibajos en los niveles de glicemia.
Son ineficaces como monoterapia para controlar la hiperglucemia en
la mayoría de ocasiones
• Pueden ser útiles para:
– Evaluar la respuesta inicial con DM2 previamente tratados solo con
dieta y con hiperglucemia leve 150mg/dl.
• Lo recomendable es la pautas correctoras con dosis
suplementarias ( para corregir la hiperglicemia preprandial)
Pautas de insulina
Pauta movil de insulina regular en función de la glicemia
en pacientes sin insulina programada
Glicemia (mg/dl)
INSULINA REGULAR (UI)
< 150
2 UI
150-200
4 UI
201-250
6 UI
251-300
8 UI
> 300
10 UI
Pautas de Insulinización Basal-bolos
preprandial
0.6 a 0.7 UI/kg/dia repartidas:
1. 50 a 60% basal NPH/glargina (0.3 a 0.4 U/kg/dia)
 Si es glargina en dosis unica diaria preferible a las 23 hrs
 Si es NPH dos dosis al dia 60-70% antes del desayuno y 30-40%
antes de la cena
2. 40 a 50% bolo preprandial (regular o analogo de insulina rapida)
(0.3 a 0.2 Ui/kg/dia)
 Repartida en 3 dosis:
 Desayuno 20-30%
 Almuerzo 30-40%
 Cena 30-40%
 Programar controles de glicemia capilar al menos antes del desayuno
Almuerzo y cena si ingiere alimentos y cada 8 horas si queda a dieta
absoluta
Ejemplo peso 60 kg dar:
1. 0.3 a 0.4 UI /kg/dia de NPH asi:
1. 18 a 24 UI dosis total repartido:
1. 12 UI a 17 UI NPH SC antes del desayuno (60-70%)
2. 6 UI a 7 UI NPH SC antes de la cena (30-40%)
2. 0.3 a 0.2 UI/kg/dia Insulina regular :
1. 18 a 12 UI dosis total repartida:
1. 6 a 4 UI SC antes del desayuno, almuerzo y cena.
Insulina Intravenosa
• Diluir 100 UI de insulina regular en 100 cc de SS con
bomba de infusión (1UI /1 ML): Ventaja la dosificacion
de 1 ugt/ min <> a 1 ml/hr equivale a 1UI/hr.
• Dar aporte de 50 a 100 gr/hora de dextrosa es decir
dar 100 a 200 cc de dextrosa al 5% x hora.
• Monitoreo :
– Cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas.
– Cada 2 hrs una vez conseguido el objetivo durante las
siguientes 8 horas.
– Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo
– Cada 8 horas en pacientes muy estables (objetivo
mantenido ≥ 48hrs).
Algoritmo de Insulina Intravenosa
Glicemia
Algoritmo 1
Algoritmo 2
Algoritmo 3
Algoritmo 4
RITMO DE INFUSIÓN ( ml/hr)
151-180
1.5
2
4
6
181-210
2
3
5
8
211-240
2
4
6
10
241-270
3
5
8
12
271-300
3
6
10
16
301-340
4
7
12
20
341-380
5
9
14
24
>380
6
12
16
28
Planificación para el tratamiento del paciente
que va a ser sometido a acto quirurgico
• Suspender ADO 24 horas antes de la intervención ( 48 hrs
antes en metformina)
• Intervenir por la mañana si es posible .
• Permanecer en ayunas desde la noche previa
• Fluidoterapia: aportar 100 a 150 gr/dia de glucosa equivale a
100 -150 ml/hr si hay ICC o I renal usar Dextrosa al 10%.
• Colocar Potasio en hidratación según nivel de potasio.
• Medir glicemia capilar antes y despues de la intervención y
cada hora durante la misma.
Planificación de terapia al alta
• Tener un basal de Hb A1C en hospitalización
• Diabético conocido tratado con ADO previamente:
– Con buen control previo y en su ingreso ninguna o poca cantidad de
insulina (< 0.3 UI/kg/dia) reiniciar terpia domiciliaria previa.
– Mal control o uso de insulina en su ingreso > 0.3 Ui/kg/dia intensificar
terapia farmacologica o añadir insulina.
– Mal control previo y buen control en hospitalización: intensificar
educación diaiabetologa.
• Diabético conocido tratado con insulina previamente
– Buen control previo y hospitalario: reinicia terapia domiciliaria.
– Mal control antes y durante hospitalziación. Optimizar terapia-
• Diabético no conocido
– Hiperglicemia leva a moderada no cetosica: educación, iniciar con
metformina u otro farmaco si esta contraindicado, seguimiento.
– Hiperglicemia grave no cetosica o leve a moderada cetosica: educación
y terapia con insulina