informed consent for transfusion of blood products

Please check the box to the left of the appropriate facility:  Brody School of Medicine at East Carolina University  Leo W. Jenkins Cancer Center  East Carolina Endoscopy Center  The Outer Banks Hospital  Vidant Beaufort Hospital  Vidant Bertie Hospital  Vidant Chowan Hospital  Vidant Duplin Hospital  Vidant Edgecombe Hospital  Vidant Home Health & Hospice  Vidant Medical Center  Vidant Medical Group  Vidant Roanoke‐Chowan Hospital  Vidant SurgiCenter  Other___________________________________ INFORMEDCONSENTFORTRANSFUSIONOFBLOODPRODUCTS
Physician or NP/PA has explained to me that I may require a transfusion of blood products for the following reasons / indications: I understand what a blood transfusion is, the procedures used to give the blood, the benefits of receiving a transfusion, and the risks involved. The benefits of receiving red blood cells include improving the delivery of oxygen to important organs of the body such as the brain, heart, and kidney. Treating or decreasing the risk of bleeding are benefits of receiving platelets and plasma products. The risks include, but are not limited to the following:  fevers, chills, and allergic reactions;  major transfusion reactions (such as the rapid breakdown of the blood cells given to me, and transfusion related acute lung injury);  and rarely exposure to bacterial, viral or other infections including, but not limited to hepatitis B, hepatitis C, and human immunodeficiency virus (HIV). I understand that there are risks even though donors and blood are carefully screened and tested. Alternatives to transfusion have been explained to me, including the risks and consequences of not receiving this therapy. BLOOD TRANSFUSION CONSENT BLOOD TRANSFUSION REFUSAL I give my informed and voluntary consent to the transfusion of blood products if medically necessary, and permit the doctor or such other doctors or persons as may be needed to assist the doctor, to give me the transfusion. _______________________________________________ Signature of Patient Date/Time _______________________________________________ Printed Name OR _______________________________________________ Signature of Patient's Representative, Parent, or Guardian _______________________________________________ Printed Name Relationship to Patient _______________________________________________ Signature of Witness – If Telephone Consent, check here  _______________________________________________ Printed Name of Witness Page 252‐413‐4473 if patient is a minor I do not consent to the transfusion of blood products at this time. I understand the risks associated with this refusal include, but are not limited to permanent injury to me, my limbs, or possible death. I accept full responsibility for those risks. Signature of Patient Date/Time
Printed Name OR Signature of Patient's Representative, Parent, or Guardian Printed Name Relationship to Patient
Signature of Witness – If Telephone Consent, check here 
Printed Name of Witness Provider: I have explained the procedure for administering blood and blood products to the patient and/or the patient’s representative. This explanation included the possible risks, complications, alternatives (including non‐treatment), and the benefits. The patient and / or the patient’s representative has communicated to me that he/she understands the contents of this form and our discussion. Physician/PA/NP signature Printed Name Date/Time
VH‐005 Consent for Transfusion of Blood Products ENG/SPAN | Rev 10/14 Tran 10/14
3044/VH‐005
Please check the box to the left of the appropriate facility:  Brody School of Medicine at East Carolina University  Leo W. Jenkins Cancer Center  East Carolina Endoscopy Center  The Outer Banks Hospital  Vidant Beaufort Hospital  Vidant Bertie Hospital  Vidant Chowan Hospital  Vidant Duplin Hospital  Vidant Edgecombe Hospital  Vidant Home Health & Hospice  Vidant Medical Center  Vidant Medical Group  Vidant Roanoke‐Chowan Hospital  Vidant SurgiCenter  Other___________________________________ CONSENTIMIENTOINFORMADOPARALATRANSFUSIÓNDEHEMODERIVADOS
(INFORMEDCONSENTFORTRANSFUSIONOFBLOODPRODUCTS)
El médico o NP/PA me ha explicado que puedo requerir una transfusión de hemoderivados (sangre o productos derivados de la sangre) por las siguientes razones / indicaciones: Entiendo lo que es una transfusión sanguínea, los procedimientos utilizados para donar la sangre, los beneficios de recibir una transfusión y los riesgos involucrados. Los beneficios de recibir glóbulos rojos incluyen la mejora en la entrega de oxígeno a órganos importantes del cuerpo como son el cerebro, corazón y riñón. Tratar y disminuir el riesgo de hemorragia son beneficios de recibir plaquetas y derivados del plasma. Los riesgos incluyen, pero no se limitan a los siguientes:  fiebre, escalofríos y reacciones alérgicas;  reacciones graves a la transfusión (como una degradación rápida de las células sanguíneas que se me den y lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión);  (y raramente) exposición a infecciones bacterianas, víricas u otras incluyendo, pero no limitadas a la hepatitis B, hepatitis C y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entiendo que existen riesgos a pesar de que los donantes y la sangre se evalúan y analizan cuidadosamente. Se me han explicado alternativas a la transfusión, incluyendo los riesgos y consecuencias de no recibir esta terapia. Consentimiento Para La Transfusión De Sangre Negación A Recibir Una Transfusión Sanguínea (Blood Transfusion Consent) (Blood Transfusion Refusal) Llame al 252‐413‐4473 si el paciente es menor de edad Page 252‐413‐4473 if patient is a minor Doy mi consentimiento informado y voluntario para la transfusión de hemoderivados en caso de ser médicamente Yo no consiento la transfusión de hemoderivados en este momento. necesaria, y permito al médico o tales otros médicos o Entiendo que los riesgos asociados a esta negación incluyen, pero no personas necesarias para asistir al médico para que se me se limitan a lesiones permanentes a mi persona, mis extremidades o transfunda. posible muerte. Acepto responsabilidad total de dichos riesgos. Firma del paciente (Signature of Patient) Fecha/Hora (Date/Time)
Firma del paciente (Signature of Patient)
Fecha/Hora (Date/Time)
Nombre en letra de molde (Printed Name) Nombre en letra de molde (Printed Name) o bien (or) o bien (or) Firma del representante del paciente, padre/madre o tutor legal Firma del representante del paciente, padre/madre o tutor legal (Signature of Patient's Representative, Parent, or Guardian) (Signature of Patient's Representative, Parent, or Guardian) Nombre en letra de molde Relación con el paciente
Relación con el paciente (Printed Name) (Relationship to Patient)
Nombre en letra de molde (Printed Name)
(Relationship to Patient)
Firma del testigo – Si fue consentimiento telefónico marque aquí  (Signature of Witnes‐ If Telephone Consent, check here) Firma del testigo – Si fue consentimiento telefónico marque aquí  (Signature of Witness‐ If Telephone Consent, check here) Nombre del testigo en letra de molde (Printed Name of Witness) Proveedor: He explicado el procedimiento para la administración de sangre y hemoderivados al paciente y/o al representante del paciente. Esta explicación incluyó los posibles riesgos, complicaciones, alternativas (incluyendo el no tratamiento) y los beneficios. El paciente y/o el representante del paciente me ha comunicado que él/ella entiende la información en este formulario y nuestra discusión. (Provider: I have explained the procedure for administering blood and blood products to the patient and/or the patient’s representative. This explanation included the possible risks, complications, alternatives (including non‐treatment), and the benefits. The patient and /or the patient’s representative has communicated to me that he/she understands the contents of this form and our discussion.) Firma del médico/PA/NP (Physician/PA/NP Signature) Nombre en letra de molde (Printed Name) Fecha/Hora (Date/Time) VH‐005 Consent for Transfusion of Blood Products ENG/SPAN | Rev 10/14 Tran 10/14
3044/VH‐005