Efectos postoperatorios del colgajo retrofaríngeo

Efectos postoperatorios del colgajo retrofaríngeo en pacientes con
insuficiencia velofaríngea
Postoperatory effects of retropharingeal
velopharingeal insufficiency
flap
in
patients
with
Autores:
Fernando Quintana Jedermann *
Jorge Palacios Martínez **
Gloria Vera Landívar ***
Karina Moreno Barrera ****
Resumen
Summary
Se realizo un estudio prospectivo en el Hospital León
Becerra de la ciudad de Guayaquil durante el periodo
comprendido desde enero 1999 a enero 2000,
seleccionándose
pacientes
que
presentaban
insuficiencia velofaríngea (IVF) con defecto de cierre
anteroposterior severo, realizándoles
un colgajo
retrofaríngeo de pedículo superior. Nuestro universo de
estudio fue de 10 pacientes diagnosticándolos con una
nasofaringoscopía preoperatoria. A todos los pacientes
se les practicó palatofaringoplastia (Wardill-Kilner +
Sanvenero Roselli) para la solución de su problema
primario (paladar hendido). El movimiento de las
paredes faríngeas laterales se reforzó en el 100% de los
pacientes al realizar terapia del lenguaje prequirúrgica.
Nueve pacientes presentaron mejoría significativa del
movimiento de las paredes faríngeas laterales
postcirugía. El colgajo retrofaríngeo es diseñado según
el defecto de cada paciente con lo cual se obtienen
mejores resultados.
A prospective study was developed at the Leon Becerra
Hospital in Guayaquil from January 1999 to January
2000, selecting patients that had a velopharyngeal
insufficiency with a severe defect of anteroposterior
closing, submitted to a retropharyngeal flap with a
superior pedicle. Our universe included 10 patients with
a nasopharyngoscopic presurgery valuation. We made a
palatoplasty to all the patients that had cleft palate
(Wardill-Kilner). The lateral pharyngeal walls
movement was reinforced in a 100% of the patients
when submitted themselves to a presurgery language
therapy. 9 patients showed significant improvement of
the lateral pharyngeal walls movement postsurgery. The
retropharyngeal flap is designed depending on each
patient’s case in order to obtain better results.
Palabras claves: insuficiencia velofaríngea, colgajo
retrofaríngeo, nasofaringoscopia.
Introducción
El esfínter velofaríngeo es una cavidad virtual
situada entre la cavidad nasal y oral.
El cierre de este esfínter se lleva a cabo por el
movimiento de varias estructuras que son la pared
faríngea posterior, el rodete de Pasavant, las
paredes faríngeas laterales y la elevación y tensión
del velo del paladar.
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La insuficiencia velofaríngea (IVF) define aquel
paciente que tiene incapacidad o dificultad para el
cierre del esfínter velofaríngeo con escape de aire
subsecuente que puede producir una voz nasal o
hiperrinofónica acompañada de articulaciones
compensatorias (AC).
Las causas de la IVF pueden ser anatómicas,
funcionales o neurológicas.
* Cirujano Plástico del Hospital León Becerra. Médico Adscrito de la Unidad de Quemados del Hospital Luis Vernaza
** Jefe del departamento de Cirugía Plástica Reconstructiva del Hospital “Leon Becerra”. Guayaquil - Ecuador
Jefe del departamento de la Unidad de Quemados del Hospital “Luis Vernaza”.
*** Médico asociado del departamento de Cirugía Plástica Reconstructiva del Hospital “Leon Becerra”. Médico asociado de la Unidad de Quemados del Hospital “Luis Vernaza”. Guayaquil - Ecuador
**** Médico asociado del departamento de Cirugía Plástica Reconstructiva del Hospital “Leon Becerra”
Médico asociado de la Unidad de Quemados del Hospital “Luis Vernaza”. Guayaquil – Ecuador.
Efectos postoperatorios del colgajo retrofaringeo en pacientes con insuficiencia velofaringea
El diagnóstico de la IVF es de gabinete:
nasofaringoscopia y fluoroscopia; y el diagnóstico
de las AC es clínico (3).
mismo por debajo del nivel medio de las paredes
laterales faríngeas persistirá la IVF y habrá un
fracaso del resultado de la cirugía (1).
El protocolo en nuestro servicio nos permite que
un paciente luego de ser operado de fisura de
paladar secundario completa o incompleta ya sea
uni o bilateral mediante la palatofaringoplastia
(Wardill-Kilmer
+
Sanvenero
Roselli),
necesariamente tenemos que esperar a que el niño
comience a desarrollar su lenguaje para detectar si
presenta AC.
Ciertos cirujanos han apreciado que durante el
proceso de curación, la zona cruenta que está por
debajo del colgajo faríngeo cierra, y hay una
disminución considerable del colgajo de sus
dimensiones originales (5).
Si el paciente presenta AC es enviado a terapia de
lenguaje para corregir mediante tratamiento clínico
estos fonemas por que se ha demostrado que el
tamaño del defecto en el cierre velofaríngeo
disminuye posterior a la terapia, haciendo
necesaria la terapia del lenguaje previa a la cirugía
de corrección de IVF (10).
Si el paciente después de la terapia no corrige la
AC ni la IVF, se realiza la nasoendoscopia para
determinar el sitio del defecto en el esfínter
velofaríngeo (anteroposterior o lateral).
Si el defecto es anteroposterior y mayor del 100%
se realiza el colgajo retrofaríngeo, si el defecto es
hasta el 10% se coloca un implante de cartílago en
la pared faríngea posterior, y si el defecto es lateral
se realiza la faringoplastia de Jackson.
Aunque hay varias técnicas de cirugías aceptables,
la cirugía de colgajo retrofaríngeo es la más
frecuentemente usada como procedimiento
secundario para la IVF (9).
La primera transferencia real de un colgajo de la
faringe para el paladar blando, fue realizada por
Schonborn y reportado en 1876 (8), este colgajo
fue basado inferiormente, Padget introdujo este
colgajo en los Estados Unidos (6).
El colgajo dasado superiormente fue descrito por
vez primera por Bardenheuer en 1892 y se
popularizó dando el crédito a Sanvenero-Roselli en
1935 (7).
La contractura o estrechez de los colgajos
faríngeos postcirugía puede ser debido a una
inadecuada marcación (4). Si la pared lateral
faríngea no puede compensar por la estrechez o por
la posición del colgajo o por la migración del
Como resultado a posterior, debido a las
variaciones en el grado de contracción y de cicatriz
en el colgajo, la dimensión de la apertura de las
paredes faríngeas laterales no puede ser predicho
(2).
Queremos
observar
por
medio
de
nasofaringoscopias posteriores a la cirugía de
colgajo retrofaríngeo, si el movimiento de las
paredes faríngeas laterales es negativo, función que
comparativamente antes de la cirugía se encuentra
normal. Por tanto se va a estudiar a un grupo de
pacientes a los que se les ha realizado un colgajo
retrofaríngeo, para valorar si realmente esta técnica
repercute sobre las paredes laterales, y por tanto
sobre el modo de articulación, que es lo que
realmente se pretende corregir.
El objetivo de este trabajo es valorar por medio de
la nasofaringoscopia si realmente existe una
alteración del movimiento de las paredes faríngeas
laterales luego de realizar un colgajo retrofaríngeo
de pedículo superior.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, abierto,
observacional y transversal en el Hospital León
Becerra de la ciudad de Guayaquil durante el
período comprendido desde enero 1999 a enero
2000, seleccionándose pacientes que presentaban
insuficiencia velofaríngea (IVF) con defecto de
cierre anteroposterior severo, realizándoles un
colgajo retrofaríngeo de pedículo superior.
Se tomó una muestra de 10 pacientes en un solo
grupo que es su mismo control. La asignación de
los casos fue secuencial, con edades comprendidas
entre 5 y 34 años.
En el estudio se incluyeron aquellos pacientes
candidatos para realizarles un colgajo retrofaríngeo
por presentar IVF severa, realizándoles
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Revista “Medicina” Vol.7 N°1. Año 2001
preoperatoriamente una nasofaringoscopia, así
como otra de control postoperatorio.
Se excluyeron aquellos pacientes a los que no se
les
realizó
valoración
foniátrica
y
nasofaringoscópica previa a la cirugía.
El movimiento de las paredes faríngeas laterales se
reforzó en el 100% de los pacientes al realizar
terapia del lenguaje previa a la cirugía. Por tanto la
realización de un colgajo retrofaríngeo por si solo,
sin terapia foniátrica previa, no mejora el
movimiento de los pilares laterales.
Se eliminaron del estudio a aquellos pacientes que
presentaron complicaciones postoperatorias, como
dehiscencia o necrosis del colgajo faríngeo.
También pacientes a los que no se les pudo realizar
nasoendoscopia postoperatoria principalmente por
falta de cooperación del paciente, así como la falta
de seguimiento foniátrico posterior a la cirugía.
Posterior a la realización del colgajo retrofaríngeo,
nueve de los pacientes presentaron mejoría
significativa del movimiento de las paredes
faríngeas laterales y uno de ellos presento
movimiento negativo en la emisión del fonema
“S”, mejorando la IVF y AC, sobre todo en fonemas explosivos.
Las variables independientes fueron: sexo, edad,
estado socioeconómico.
Figura 1
Las dependientes: terapia del lenguaje pre y
postoperatoria, patrón del cierre del esfínter
velofaríngeo (defecto anteroposterior), cirugías
realizadas por el mismo cirujano.
Como parámetros de medición: presente/ausente
(alteración o no de las paredes faríngeas laterales al
realizar colgajo retrofaríngeo), porcentaje con
respecto a la función de las paredes faríngeas
laterales en caso de ser alteradas.
Fig.1: Cefalometría que muesetra competencia velar. A) a:
velo en reposo; b: pared posterior de la faringe; 1: paladar
duro; 2: dorso de la lengua; 3:mandíbula. B) El velo toca la
pared posterior impidiendo el paso del aire a la nariz.
Se realizaron nasofaringoendoscopias y se revisó el
lenguaje del paciente en el preoperatorio y luego se
realizaron
nuevas
nasofaringoendoscopías
posteriores a la cirugía del colgajo retrofaríngeo,
para valorar cierre del esfínter velofaríngeo y
lenguaje del paciente.
Figura 2
Resultados
La patología causante del defecto de cierre del
esfínter fue labio paladar hendido en todos los
pacientes.
En la muestra de los 10 pacientes estudiados, se
observó que 8 presentaban un patrón de cierre del
esfínter velofaríngeo circular y dos de ellos el
mismo patrón pero además con presencia de rodete
de Passavant.
En cuanto a la forma del defecto en el cierre del
esfínter, se observó circular en nueve de los
pacientes y triangular en uno.
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Fig.2: Incompetencia velofaríngea y colgajo faríngeo. A) No
hay contacto con la pared posterior: escape nasal. B) El
colgajo faríngeo envía el aire por la boca. El cierre
velofaríngeo comprende también la musculatura faríngea.
Cuando hay incompetencia en presencia de buen contacto
posterior del velo, el colgajo disminuye el diámetro del
espacio retrofaríngeo.
Discusión
La IVF secundaria solamente se corrige con
procedimientos quirúrgicos; sin embargo la
participación o colaboración simultánea de los
Efectos postoperatorios del colgajo retrofaringeo en pacientes con insuficiencia velofaringea
terapistas del lenguaje, para corregir los defectos
de las articulaciones compensatorias es
fundamental.
La corrección de los defectos de las articulaciones
compensatorias previa a la cirugía, siempre se debe
realizar ya que los movimientos del esfínter se
encuentran muy disminuidos por las deficiencias
de la articulación. Por tanto la cirugía debe
demorarse el tiempo necesario hasta lograr corregir
las articulaciones compensatorias.
De los hallazgos y del análisis de la actividad
motora de las estructuras del esfínter velofaríngeo,
se plantea la necesidad de reforzar las porciones
mas alteradas realizando una técnica quirúrgica u
otra según cada caso.
El colgajo retrofaríngeo es una de las técnicas más
utilizadas para la corrección de hipernasalidad. Es
de gran importancia recalcar en la cirugía del
colgajo retrofaríngeo, que este es diseñado a
medida del defecto de cada paciente, con lo cual se
obtienen mejores resultados y se evitan
complicaciones importantes como apnea del sueño.
reportado incluso en pacientes sin alteraciones
labiopalatinas.
Referencias bibliográficas
1.
Argamaso RV: The Role of lateral pharyngeal wall
movement in pharyngeal flap surgery. Plast
Reconst Surg 66: 214, 1980
2.
Donnell F J: The self-lined superiorly based pullthough velopharyngoplasts: Plastic surgery- speech
Pathology Interaction in the management of
velopharyngeal Insufficency. PRS 94: 436, 1994
3.
Golding-kuschner: Estandarización para el reporte
de nasofaringoscopia y videofluoroscopia. Cleft
Palate J 27: 337-347, 1990
4.
Owsley J: Poor speed flowing the pharyngeal flap
operation: Etiology and treatment. Cleft Palate J 9:
312, 1972
5.
Owsley JQ, Blackefeld H: Experience with the high
attached pharyngeal flap. Plast Reconst Surg 38:
232, 1966
6.
Padget: Reparación paladar fisurado después de
operaciones infructuosas con especial referencia a
los casos con gran pérdida de tejido palatino. ARC
Surg 20:423, 1930
7.
Sanvenero-Roselli: División palatina en un solo
tiempo. Congreso Internacional de estomatología
1935
8.
Schonborn: Un nuevo método de estafilorrafia.
Archivo clínico quirúrgico 19: 527, 1876
9.
Shpriintzen RJ, Lewin ML: Comprehensive study
of pharyngeal flap surgery. Tailor made flaps. Cleft
Palate J 20: 166, 1983
Conclusiones
En el grupo de los 10 pacientes estudiados, se
observó que el 90% de ellos presentó mayor
movimiento de las paredes faríngeas laterales y
solo en un 10% el movimiento de las paredes fue
negativo.
La afección de las paredes faríngeas laterales,
posterior a la realización de un colgajo
retrofaríngeo se demostró en uno de los pacientes
del grupo, podría ser debida a la dimensión de
anchura del colgajo realizado, así como a la
fibrosis residual presente en la pared faríngea
posterior a consecuencia de la cirugía.
El déficit de movimiento de las paredes laterales
también puede deberse a la excesiva fuerza del aire
en la emisión de fonemas, siendo la presión del
aire mayor a la fuerza ejercida por las paredes
laterales, impidiendo el movimiento. Esto ha sido
10. Ysunza, Pamplona, Toledo: Cambios de los
movimientos valvulares del esfínter velofaríngeo
después de terapia del lenguaje en niños con
paladar hendido. Estudio videonasofaringoscopio y
de videofluoroscopía de incidencia múltiple. Bol
Med Hosp Infnat Mex 48 (7), 1991
Dra. Gloria Vera Landívar
Teléfono: (593) (04) 2515151
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