265 lactJCa del ｲｾ｣｣Ｚ＾ｮｯｃｊｭｴ・ｮｴｯＬ＠

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TOMO
X
HERNIAS Y EFENTRACIONFS DIAFRAGA;ATI CAS
N('MERO 4
trataDespués di.' exponer el fracaso de ｩｯｾ＠
mÍ<'ntos más o menos. clásicos comunicamos el resultado de la terapéutica benzedrínica per o.< a-ociada con inyecciones de tiamina ..
5 ' Con motivo de la publicación de un CJSO, hacl.'mos una revisión de la en termedad.
4.
0
ZUSA MMENFASSUNG
1. Man gibt die Krankenge.schichte eínes typischen Falles von Huntington-scher Chorea mit psychischen Ver:inderu ngen wieder.
2. Es wird einc ｕｮﾷ･ｲｳｵ｣ｨｾ＠
der cventuell moglichen hum o ralen Veranderungen angestellt, wobei
gefun den wurde. dass cine Erhohung des Pho.sphors
im Blute am konstantesten ist. Leichte Erhohung
des Kaliums im Blutc.
3· Man hattc am Anfang die Hoffnung. Veranderungen des Muskelstoffwechsels, der bisher bei
dcr Affektion noch nicht ｵｮｴ･ｲｾ｣ｨ＠
worden war.
vorzufinden. Das Laboratorium konnte diese Tatsachc jedoch nicht feststellen.
4· Nach eincm Berícht über das Scheitern der
klassichen Behandlungsmethoden . bespricht mandas
Ergebnis der Benzedrintherapíe per os zusamen mit
Thiamininjektioncn.
5· Auf Grund dieses Fa.Jles wird das Krankheitsbild noch einmaJ rc\'idiert.
RF.SUMt
1. On décrit J'hístoire d'un cas typique do! chorée
d•? Huntington avcc des altératíons psychiques.
2. On fait une étude des possibles altérations humorales; on c::>nsídere I'accroissement du phosphore
sanguin comme étant la plus cor.stante. Hyperpota sémie discrete.
3. En príncipe. on a l'espoir de trouver des altéralions du métabolísme musculaíre, maís on n'étudie
pas cette affrction, que le laboratoire ne confirme pas.
4· Apres avoir ex posé 1' échec des traitements plus
ou moíns classiques. nous communíquons le résultat
de la thérapeutique benzed ríníque "per os" associée
avec des ínjectíons de thiamíne.
5· Nous faísons une révisíon de la maladie au
sujer de la publicatíon d' un cas.
HERNIAS Y EVE 'TRACIONES DT AFRAG1vlATICAS. -- CO TNCIDENCI.Z\. CON NACT.\1IENTO Y DESARROLLO DE UNA
TUBERCULOSIS PULMONAR.
.\!.
PERfS CEBOLLA
Ayudante tisiólogo
T rabajo del Dispensario Antituberculoso Central ir Valencia
Director: L. DE V EL ASCO
Sí . la_s hernias y eventraciones diafragmáticas,
constttUJan antiguamente lo más frecuentemente,
un hallazgo de autopsia, wn hoy, como tant:>s otras
265
aft>ccíones de síntomatología poco conc'feta, una
sorp::esa, la mayor parte de las veces, de exploración
radiológica.
Nos proponemos demostrar en el presentt> ｴｲ｡｢ｾﾭ
jo, cómo estas hernias y eventraciones diafragmáticas, pueden con relativa frecuencia ser ､･ｳ｣ｵ｢￭ｲｴｾ＠
en las consultas de enfermedades del aparato respiratorio, tanto porque los enfermos pre·enten en su
vago cuadro subjetivo, un predominio de !.:t sintomatología torácica, que le induce a creerse enfermo
del pecho, como por el gran número de investigaciones radiológicas qu<: de manera sistemática, estamos acostumbrados a practicar en e•tos centros.
Hemos tenido también ocasión de sorprender un
caso, que presentamos, de gran eventración izquierda, ::on nanismo pulmonar, en el que sobre este
pequeño pulmón, apareció y evolucionó, ll'1 infiltrado tuberculoso, que rápidamente llegó a la formación cavitaría: enkrmo tratado con éxito por
nosotros con neumotórax, en cuyo tratamiento persiste actualmente, y otro caso de pequeña ewntración
derecha por interposición cólica hepatodiafragmáti·
ca, coincidiendo también con ｾｮ｡＠
tuberq¡losís pulmonar evol utiva contralateral.
·
He aquí nuestros casos:
Obsen;clción núm. I. - F A. Corresponde a h ficha número 666 . acude al Dispensario el 18-VII-1933. ｾｯｮ＠
toda su
familia, para someterse a un reconocimiento ｰｲｯｦｩｬｾ｣ｴＬ＠
requisito que se les ex ige para su ingreso en un establecimiento
benéfico de caridad, ya que viven en la mayor indigencia.
Su padre, que encabezó la ficha, es un luético, y venía diagnosticado de tabes; le apreciamos una aortitis. Su m.tdre sana
De once hermanos. cinco habían muerto: uno de Meningitis,
dos de sarampión, otro de un proceso respiratorio agudo y
otro no lo sabe; los restantes se consideran sanos de los
cuales (cinco) fueron examinados cuatro, y salvo la historiada. no hicimos hallazgo positivo alguno; un aborto.
La historiada que contaba doce años, nos refieu al someterla posteriormente a interrogatorio, haber nacido de parro
normal y a término. haber padecido sarampión,· ·oqueluche
y un proceso febril banal de corta duración, del que no dió
detalles.
A los ocho años. cuatro antes de la exploración, sufrió
un ｴｲ｡ｵｭｩｾｯ＠
abdominal formidable, al ser atrop¿llada por
un coche, ｵｮｾ＠
de cuyas ruedas le pasó por encima del vientre,
estando la mña en posición de decúbito supino. En pleno
sJ:.ock ｴｲ｡ｵｭ￡ｾｩ［ｯ＠
fué llevada a una Casa de Socorro. no aprectandosele leston externa, y repuesta con ｲ･ｬｾｴｩｶ｡＠
rapidez
nunca aquejó molestia abdominal de ninguna clase.
'
ａ｣ｴｵｾｬｭ･ｮＬ＠
a nuestras insistentes preguntas dice padecer
､＿ｬｯｾ＠
dlf uso en ｾ ｢､ｯｭ･ｮＮ＠
que aumenta a la inspirJción, palｰｴ｡｣
ｴｏｮｾ
ｳ＠ y astema, pero estas molestias no le habían inducido
nunca a consultar al médico.
La exploración estetoacústica, mostró una matidez absoluta
en la base del h_emitórax izquierdo, con total desaparición
d_el ｾｵＮｲｭｬｯ＠
ｶ･ｳｴｾｵｬ｡ｲＮ＠
por encima de la cual, en una zona
t1mpamca, se mamfestaba un gran soplo anfórico.
·
radioscópica, que cronológicamente p recc. _La ･ｸｰｬｾｲ｣ｴ￳ｮ＠
d1o a la cltntca y au.n al interrogatorio, por la índole profi lactJCa del ｲｾ｣Ｚ＾ｮｯｃｊｭｴ･Ｌ＠
según he dicho, mostró esa ima·Ren ｣｡ｲｾ･ｴｳＬ
ｬ＠ de la eventración, con el enorme ascenso
del ｨ｟･ｭｴ､｡ｦｲｧｾ＠
｣ｯｾｲＮ･ｳｰｮ､ｩｴ＠
debajo del cual. totalmente
ｐｾｲ｡ｬｴＺﾡ［､Ｎ＠
y solo v_tstble en forma de un tenue tlbiq ue, !J
camara aerea _del estomago nos proporcionó alguna d d
que era la pnmera observación de semeJ'ante proceso uha·.. ｙｾ＠
dono•o pensar en un pnmenstmo
·
. .
momento y ·¡· · ¡ ac1en
• s 0 o a gunos
ｉｮｳｴ｡ｾｊ･Ｌ＠ .
en una gran caverna de la base. o en un neumotórax
enquistado, puesto ｱｵｾＬ＠
_h asta el contenido gástrico, cediendo
ltbremente a los movtmtentos impulsados al enfermo de
• lado y el rechazamien to del corazón de otro se prft t bun
a ello.
.
<S a an
Pero el d_iagnóstico correcto fué prontamente ;m"uesto ,
las
y radiográficas com"'l
' l
. exploraciOnes
.
. . radioscópicas
.
p ementanas. con tngestton de paptlla opaca y en posición acostada
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30 agosto ＱＹＴｾ＠
REVISTA CL!NICA ESPAROLA
266
·
que msertamos
a contt'nuact'o' n, fueron su mej'or demostración
(fig. 1)
.
.
Posteriormente hemos vtsto repettdamentc a la enferma.
presentando in modificado su .:uadro radiológico .• E;• febrero
del presente año 1943. ｰ｡ｾ･｣ｴｯ＠
un preces<;» ｮ･ｵｭｯｴｾ＠
ｾｧＧＺｩ､ｯ＠
inespecífico. siendo postenormente exammada radt<Jscoptca -
Desde hace dos o tres años aumentan estas molestias: hor
migueos en brazos y piernas. dol9r en costado i7quierdo que
aumenta a la inspiración, tanto más cuanliO más forzada. Sensaciones C:e marcos y de angustia. Estreñimiento.
A la exploración estetoacústica, había matidez absoluta en
tercio inferior del hemitórax i7.quierdo, con abolición del mur
mullo vesicular y de las vibraciones.
La exploración radioscópica demostró el ascenso y paraliza.
ción extraordinarios del hemidiaf ragma izquierdo , acarreando
en dicho ascenso el del estómago con su gran cámara de aire
La radiografía, hecha en posición horizontal, previa ingestión
de papilla opaca, la núm. 2. V ista de nuevo esta enferma· eo
febrero del año r 942, presentó sin modificación. alguna su
cuadro clínico y radiológico. Ha seguido haciendo su viCia normal de trabajo, sin aumentar sus molestias, que son mínimas
y perfectamente toleradas.
Observación núm. J . - Es enfermo de nuestra consulta pri.
vada, al que conocimos por estar tratando con neumotórax a
una herman,l suya, que padecía un infiltrado agudo. ulcerado,
mente por nosotros, sin hallazgo positivo alguno: l.t enferml
t rabaja activamente y sólo siente molestias vagas que no le
impiden ocuparse en sus labores habituales. Está bien nutrida.
Observación núm. 2 . - Corresponde a la ficha núm. 2.5 16.
C. N., de 46 años, casada. Acude al Dtspensario el 10- V· 1934
Su padre murió a los sesenta años en un ictus y su madre
Fig. 3
Fig. 2
de un proceso puerperal: han sido och o hermanos. de los ｱｵｾ＠
viven seis : dos murieron de pequeños, ignora la ｣｡ｵｾＺ＠
otros
dos, gemelos y prematuros, a poco de nacer: un aborto: los
que viven, ron sanos.
Antecedentes personales: Sarampión: menarquia a Jos quince años. A los veinte años, un aborto espontáneo sin conse
cuencias. A los veintidós, encontrándose en el séptimo mes dd
embarazo. sufrió un gran traumatismo, al caerse sobre el ab,
domen, desde un carro de labranza: quedó en muy mal estado
durante cinoo días: parto prematuro. Amenorrea desde entonces, quedando con unas molestias vagas que no le impiden ocuparse en sus habituales quehaceres.
y q ue viene a nuestra consul ta, el 25 de octubre de 1938, sic
aquejar molestias, por si encontramos alguna cosa en qu!
poder basar una petición de reconocimiento ante los tribuna·
!ts militares. Actualmente prestaba sus servicios como soldadc
fuera · de la localidad. Dice haber padecido ataques, al parectt
epilépticos. difteria laríngea a los siete años, y cJtarros frt·
cuentes.
Radioscópicamente apreciamos una voluminosa eventración ·
izquierda, con notable rechazamiento del corazón, no pudiendo
hacer radiografía, por carecer en aquellos momentos de mate·
rial radiográfico. Supimos que su peFición fué denegada. prt·
vio examen médico (no radiológico) , y el enfermo siguió su
vida de campaña (nos encon trábamos en la zona española no
liber?.da), con todos los esfue rzos q ue la misma exige.
E n 1 6 de enero de 1940 viene de nuevo a consultarnos par
presentar desde hacía unos quince días tos, expectoración qul
alguna vez fué hemoptoica, habiéndose transformado en aban·
cfante hemoptisis desde hacía un as h oras. No había ningún sín·
toma tóxico, conservaba el apetito y no t uvo fiebre . .
R econocido, apreciamos una imagen infiltrativa infraclavicu·
lar izquierda, sometiendo al enfermo a las habituales medi<IP
antihemoptC'icas, en el más estricto reposo. Posteriormente nO!
oontó como la hemoptisis persistió abundantemente durantt
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TOMO X
:-<'úMERO 4
HERNIAS Y EVENTRACIONES DJAFRAGMATICAS
Tarios dtas, presentándose fiebre alta. anorexia y , sobre todo,
una gran laxitud e indolencia. Al desaparecer por completo el
síntoma hemoptoico, sometimos al enfermo a nueva exploración radiológica, apreciando imagen con abundantes nódulos,
confluentes en algunas zonas y con un aspecto muy parecido
la falta de baci a las sie1:tbras posthemoptoicas. No ｯ｢ｳｴ｡ｾ･Ｎ＠
los en los esputos y una sedimentación de · 2 mm. a la hora.
v 4 mm. a las dos ho ras, nos aconsejaron el permanecer a la
ｾｸｰ･｣ｴ｡ｩｶＮ＠
D e aquella fecha es la radiografía <:le la figura nÚ··
mero 3, en posición decúbito, previa ingestión de papilla opaca.
Sometido a una cura higiénica, fué de nuevo examinarle
el 2 de mayo de I 940, habiendo desaparecido .toda sintomaroiogía subjetiva y habiendo pasado a pesar, de 58 kilogramos
267
y en los cuales la acción del diafragma sobre los tercios inferiores es más acusada. Sin embargo, buscar aquí un mayor ascenso del diafragma era temerario e imprudente. El enfermo po
día considerarse como con una frenicectom ía hecha , ya que al
gran ascenso del h emidiafragma se unía una completa para ti ·
zación del mismo, o todo lo más podían apreciarse p eq ueñ(ls
m ovimientos paradójicos como los descritos por KIENBOCK;
aparte de que, como veremos después, en todos estos casos te nemes derecho a dudar acerca de la integridad del n ervio fré ·
nico
y someter al enfermo simplemente a una cura de repo·
so e higiénica, cual si acabáramos de realizar una frenicecto mía , nos pareció también un a bandono excesivo, ya que si la
lesión se había localizado precisamen te en la zona de pulmón
en la que lógica mente el traumatismo era menor, iba también
a seguir desarrollándose y a dar q uizá focos de aspiración en
otras zonas de pulmón más aireadas. Así pues, y aunque con
grandes temores, optamos por aconsejar un neumotórax, que
fué felizmente realizado. a base de pinchar en la parte ｭ￡ｾ＠
alta de la línea axil ar media, con presiones iniciales fuerte mente negativas, e inyectando cantidades r efativamente pequeñas de gas en las primeras insuflaciones, ya que por Ｑｾｶ｡ｲｳ＠
éstas a cabo en el domicilio del paciente, carecíamos del con·
trol radioscópico. Al hacer la pri mera exploración radioscópica
se comprobó un neumotórax total, como puede verse en la
fig ura 4, que fu é perfectamente soportado sin la menor contrariedad.
Y así sigue el enfermo en el momento de escribir estas
ｵ ｾｳ＠
de 20 meses de tratamiento con neumotórax,
líneas, ､･ｳｰ
durante los cuales perdió los bacilos desde los primeros momen tos, y ha soportadn, después de un exceso físico, u n enorm<
?errame scrofibrinoso comprobado por punción, que llegó .;
mvadtr la casi totalidad de la cavidad pleural. con rechazamien ·
to del mediastino. y que cursó desde el 1 5 de mayo de r 94'2
hasta el 26 de noviembre, fecha en la q ue estaba ｴｯ｡ｬ
ｭ ･ ｮｴ ｾ＠
reabso rbido.
Observación núm. 4. - l . G. L., de 41 años, ooltera; corresponde a la ficha núm. r 5. 2 ro del Dispensario, al que
acude el 1 3 de enero de 1 94 2 por presentar desde hace dos
｡ｾｯｳ＠
episo?ios h em optoicos, no acompañados de síndrome tóxtco de nmguna clase, quedando perfectamen te bien cuando
pasan aquéllos.
Fig. 4
en el anterior reconocimien to. 6). 1 oo actualmente La exploración clínica dió, como siempre, matidez absolu ta. con com
pleta desaparición del murmullo vesicular en los dos tercios
inferiores del hemitórax izquierdo. tanto en el plano anterior
como en el posterior. El examen radioscópico dió la imagen de
la eventración y plena integridad del parénquima p ulmonar.
salvo un ligero aumento del dibujo en las inmediaciones del
diafragma . En aquel momento no creímos q ue el episodio hemoptoíco hubiera sido debido a lesión tuberculosa.
Perdimos de vista al enfermo ; pero r 7 meses después, el
5 de agosto de 1 94 r, se presenta de nuevo acusando un cua
dro constituido por tos y expectoración , que frecuentemente es
ｨｾｭｯｰｴｩ｣｡Ｌ＠
de carácter muy diferente a las veces anteriores;
chsnea al menor esfuerzo. dolor, fiebre, asten ia e inapetencia·
había 37·3° en el m?mento de la exploración. nueva ｰ￩ｲ､ｩ
ｾ＠
de peso, h asta s8 kilogramos. y a la exploración clínica in .
mediatamente por encima de la zona de matidez de la base y
de abolición del murmullo vesicular, una zona de ｡｢ｵｮ､ｾｴ＠
ｾ ｴ･ｲｯ
ｳ＠ crepitantes en ambos planos. En radioscopia, se apre ｧ･ ｮ＠ cavitaria, perfectamente anular, con escasa reCta. ｾｮ ｡＠ ｩｾ｡
accton penfocal , en Ｑｾ＠ base del pequeño pulmón . En los espuoos, abundantes bactlos de Koch, y la sedimentación llegó
a 3 2 mm. en la primera hora.
Y h echo ahora correctamente el diagnóstico de infiltrado
ｴ ｵ｢ ｾ ｲ｣ｵｬｯｳ＠
｡ｾ ｵ､ｯ＠
y ulcerado, se planteó el problema del tra.
ta mtento. Es mdudabl e que si nos encontráramos ante un enferme;> que presen tara una caverna tuberculosa en la base del pulｭｯｾＮ＠
Y tan próxi11_1a al ､ ｩ ｡ｦ ｲ ｾｧｭ｡＠
como la del presente caso,
ｨ ｵ｢ｾ･ｲ｡ｭ
ｯｳ＠ aconseJado recurrtr a la frenicectom ía, tanto má.
trata!ldose de un tó rax tan alargado como el que aludimos
Fig. 5
. Sus padres ｭｾ
ｲ ｩ ･ ｲ ｯｮ＠
de un proceso cardíaco ·y senil. respec·
t¡vamente. De se1s hermanos dos muertos de me · · ·
d
los
·
d
'
nmgttts, y ｾ＠
que VIven , os son ｴ ｵ ｢･ｲ｣ｵｬｾｳｯＬ＠
uno p ulmonar (no visto
por nosotros) y el otro mal de Pott. La otra h ermana es al
parecer, sana.
'
·•
Es nacida a término de pa rto normal Padec· •
los
t
d d
·
Jo saramp10n a
｣ｵｾ＠
ro .an?s· que an o ciega poco después. Ha adecido
ｰｾｲ＠
las que ｾ｡＠
estado sometida a trftamienmolesttas_ ｧｾｳｴｮ｣｡Ｌ＠
to ｾｮ＠
dtstt.ntas ocasiOnes, habtendo sido explorada con e ,
s.c
motivo vanas veces a rayos X Desde los ' lt.
b'
y
·
u tmos anos se en
cuentra 1en.
actualmente es la h emoptisis lo q ue ¡ h
consultar.
a aa
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268
REVISTA CL/,VICA ESPA!VOLA.
El examen radioscópico muestra la eventración izquierd •
1
que -la radiografía normal, y la hecha tras ingestión de ｟ｰ｡ｩｬｾ＠
una ｴｮ･ｾ＠
opaca y en posición h orizontal confi rm a (fig. ｾＡ＠
dad radiológica de am bos pulmones, no habtendose ｰｯｾ､Ｂ＠
analiza r Jos esputos por carecer la enferma de expectoraeton
y dando a la sedimentación 7 mm a la hora.
Esta enferma no ha sido vista de nuevo.
Estos cuatro casos descritos, lo son de "eventraciones diafragmáticas" izquierdas, con f!l,urho, las
más frecuentes, y como se ve, de observaoon no excepcional. Tan frecuente es est;: localización iz
quierda, que al ser por vez primera de<critas por
PETIT en r 790 (citado por URRUTIA y CORAC'HAN) ·
se refirió exclusivamente a esta localización.
Realmente no es una afección tan extraordinariamente rara. de la que cada vez <e publican más casos, y si eventraciones tan enormes como las acabadas
de dc.<cribir son menos frecuentes. casos más discre
tos, con elevaciones del hrmidiafragma izquierdo sobre el derecho de tres y cuatro traveses de dedo naturalmente, sin lesión pleuropulmonar dP. mani fiesta tendencia retráctil. - y con tendencia a la dextrocardia. cuyo ascenso es seguido por vísceras ab
domina les. hemos visto varios; son los ｣｡ｾｯｳ＠
que
ｋｉｅｾｂｏｃ
ｋ＠ describe como "eventración rudimentaria" o "insuficiencia diafragmática". Aun cuando no
se cita en la literatura predominio de sexo, ceducimcs a juzgar por nue:tras observaciones, ｾｵ＠ mayor
frecuencia en la mujer; de nuestros cuatro casos un
solo varón y tres hembras, habiendo sido señalado
un carácter familiar; nosotros. sin embargo. que
excepto en el caso de la ob<ervación núm. 4, hemos
reconocido a varios familiares de cada enfermo. no
hemos enconreado ningún otro caso.
Es afección que ha sido descrita con diversas denominaciones, en relación generalmente con el concepto patogenético que de la misma se tenga, y aunque el término de eventración sea ｳ ｩ･ｭｰｲ
ｾ＠ considerado impropio, ya que realmene no hay tal <>ventratión, con él aparece descrito la mayor partP. de las
veces. URRUTIA, que reconoce como imrropio el
nombre, se refiere a la descripción de L OCKWOOD.
que considera "como lesión esencial en la eventración (y, sin embargo, no puede prescindir de 1<'.
misma), el adelgazamiento y consiguiente debilitación del diafragma, casi invariablemente en e] lado
izquierdo, que cediendo a la presión intraabdominal.
se abomba hacia arriba, formando un saco. en el
cu:tl pueden entrar una o más vísceras abdominales,
particularmente el estómago" , y hace inmediatamente la distinción con las hernias diafragmáticas, ya
que en aquéllas no existe solución de continuidad .
Esta definición, presupone una malformación ; un
adelgazamiento extremo del diafragma, que cede naturalmente a la mayor presión intraabdomina1,
arrastrando y ectopiando en su excursión, el estómago, solo, o con otras vísceras, pues todas las abdominales, excepto las gerlitourinarias, han sido encontradas.
Parecería mejor nombrarle, "relajación diafragmática" , y son muchos los autores que atribuyen el
fenómeno a una malformación exclusiva del diafragma, citándose en casos semejantes, desde un tenue
tabique murcular, hasta la total desaparición de todo
vestigio del mismo, estando el tabique, en ]a agenesia
del músculo, simplemente constituido por h pleun
(diafragmática ), y el peritoneo (FANNANO).
Puestos en el terreno ､ｾ＠ la génesis congénita, BARn
propone el nombre de "megadiafragma", generalmente aceptado •por los ｦｲ｡ｮ｣･ｳｾ＠
y defendido por
TREMOLIERFS. TARDIElJ y CAOUOT. ya que la afee.
ción no sería sino una ｡ｮｯｭｬｴＮｾ＠
más de los gigan.
tismos viscerales, ios "megaórg,,nos" o di!2taciont:s
idiopáticas de origen común.
Que el aumento de presión en casos de ?erofagtJ
puede ser causante ha sido también invocado, as1
como también el nanismo pulm onar; y S'! señalan
otras wces como fundamenta les, ｨｾＧｉｏｮ･ｳ＠
del nen·ic
frénico o del ganglio celiaco, bien por hipoplasia.
bien por neuritis tóxicas o in kcoosas (SERGc"'T y
aue el cuadro es en absoluto idéntico al que a dim
e.stamos acostumbrados a ver, ｴｲ｡ｾ＠
!.1 extirpación .1r
tific.ial con miras terapéuticas.
No aparece pues, muy clara. n1 creemos qUL s<a
única, la patogenia de la afección, y si nosotros qutｾｩ￩ｲ｡
ｭｯｳ＠
adscribirnos por nuestros casm a una u otu
recría, es indudable que no podríamos mantenLr un
criterio rígido. el mismo para los. cuatro ｣｡ｾｯＮ＠
Partiendo de la base de una ｰｯｾＱ｢ｬ･＠
anomaha con·
génita del diafragma, no oodemos dejar de ｣ｯｮｾ･ｲ＠
extraordinaria importancia a los enorme tr;p¡matt<·
mos sufridos por las enfermas de bs observaciones
I: y 2.:•, cuyas enfermas, n1 ll,_,nen ninguna otr.l
tara constitucional. ni han padecido ｰｲｯ｣･ｳｾ＠
abd(l.
minal es en los años que las conocemos, ní se han
Lmitido dictámenes patológicos. al ser exploradas por
el gastropatólogo e Cuál sea eStJ IL sión ? Un arran
camiento drl frénico, una ruptura , queda por ､ｾＬ＠
dir, pero insisto en que la paralización del ､ｩ｡ｦｲｾｧｭ＠
era total, como en las frén icoexéresis más radicales
El caso de la observación núm. 3, que asegurJ
haber sido vista en diferentes consultas de estómago
hace años, cuando padecía de molestias, sin que nun
ca le llamaran la atención sobre esta. anomalía, dat
proporcionado por persona de cierta cultura fl'
maestra y ciega, que presta gran atención a cuantc
[e habla en su alrededor), creemos un dato no desdeñable, y nos hace pensar en influencias intraabdo·
minales; y las hemoptisis, sin causa lesiona! reco.no
cible, nunca acompañadas de síndrome tóxico, tnt·
ciadas con la de[aparición de los padecimientos _ab_do;
minales, ¿no podrían ser una consecuencia mecan1ca
Insisto en que la enferma hace coincidir ｾＱ＠ fin d,
sus padecimientos abdominales, con la aparición d;
sin tomatología torácica. Que antes de dicha fech 1
no existía la eventración, es presumible con fundJ·
mento de creer a la enferma, y que hoy existe una
tolerancia absoluta sin la mínima protesta abdom•
nal, es cierto.
P ensamos en el caso de la observación núm. 4 en
una rara anomalía constitucional; y decimos ｲｾｬＮ＠
porque el hábito del enfermo corresponde al. ｴＱｾ＠
descrito por VIOLA, con el nombre de "longit;P?
con su en orme tórax alargado, estrecho y ［ﾡｾ ｴ ･ｮｴｃｾﾷ＠
siendo su posición más frecuente, con la ca be?:a semt
flexionada, los ho mbros ligeramente elevados· ocul
tando el cuello y s'acan do las clavículas, tórax ｣ｾﾭ
yas paredes descienden rectas, con escasa divergencia.
como puede verse en las radiografías y en la ｦｩｧｵｲｾ＠
número I o, y de escasa abertura inferior. con •:
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TOMO X
NÚMERO 4
HERNIAS Y EVENTRACIONES DIAFRAGMATICAS
corazón péndulo, el ･ｾ ｴ￳ｭ｡ｧ
ｯ＠ eno rmemente alargado
cuando le exam inamos con papilla y en posición vertical. ángulo epigástrico agudo, facies sin ex presión .
al que nunca hem os visto reir ; hábito constitucional
Fig. 6
que parece coincidir con la esplacnoptosis y descen so
di'! diafragma y, sin embargo, con todos estos ca·
.racteres fij os es quizás el caso de más pronun ciado ascenso del hemidiafragma.
Que el pulmón izquierdo es un a víscera . pequeña es indudable, y no tenía el carácter antes del neumo tórax, de los pul mones atelectasiados por la compresión.
P ero a nosotros nos to2sulta difícil el dilucidar, si este n anismo pu lmonar es causante del ascenso del h emidiafragma o quizás
su consecuencia.
En el caso que a con tinuación describiI}lOs, el h emidiafragma relajado es el derecho, bien que s u ascenso ni es tan enorm e
como en los an teriores ni es constante p or
lo que atribuímos su génesis excl usivam en te, al proceso abdominal , del que no
nos ocuparemos, enferma cuya historia está
ｬｾ ･ ｮ ｡＠ de padecimientos digestivos, y que
s1 acude a nosotros es por un brote tub. rcul oso.
Observación n úm. 5. - Corresponde a la ficha
n úmero 7.827, enferma de 25 años, P. N. C ..
que ｙｾ＠
｡ｾｵ､ｩ￳＠
al D ispensa rio por vez primera el
2
ｾ･Ｎ＠ _Ju mo de 1938, acusando una ligera h emoptisis. que se
repulo ｾ＠ los oc ho días, sin ningún otro síntoma torácico ni
｣ｾｴ ｲ ｡ｴｯｲ｣ＱＮ＠
No habían anteceden tes propios n i fa m iliares·
ViVen sus padres y el ot ro h ermano de los dos que fueron, y
son sanos. Se le apreció una infiltración infraclavic ul ar i:rquier-
269
al
da con baolos en el esputo. pero la enferma no ｶｯｬ￭ｾ＠
Dispensario ni a recoger el diagnóstico perdiéndola de :vista.
E l 4 de mayo de 1 94 2 \'OI\'ió como nueva. ･ｮｦｾ
ｲｭ
｡Ｌ＠
Siendo
posteriormente ident ificada· presenta ahora. ｨｩｳｴ＿ｾ｡＠
predomi
nantemente abdominal. A partir de la antenor VISita se encon
tró bien, rr.lbaJando en sus habituales ocupaciones (que eran
ｮ ｴｾ＠
;.ño Y me
bien exigentes) pero desde hace ｡ｰｲｯｸｩｭ､･
dio apareció un dolor epigástrico q ue irradia a ambos. ｣ｾｳｴ｡､ｯＮ＠
,on \'Ómitos v una part icular intolerancia para los liquidos
Este síndrome ha persistido con alterna ti vas, sañalando de un.1
manera especial la enferma dolores agudos no sólo ｰｲｯｦｵｮ､ｾ＠
sino sobre la pa red abdomina l, y la intolerancia gástrica a ve
ces absoluta. Ha asistido, al parecer, a diversas consultas, pero
w inconstancia ha sido total, como ot ra vez más lo fué cor.
nosotros, no habiendo llegado n unca J someterse a ningún tra tam iento. últimamente presen taba ros y expectoración, algún
dolor torácico. disnea de poco esfuerzo, disfonía. habiendo p er
C:ido mucho peso (de 53 kilogramos. en su primer recono
ci miento, a 18 en la fecha actual, con una talla de 1.6•)
metros).
Cua.ndo pusimos a la enferma tras la pantalla nos llamó la
<•tención, aparte su lesión infracla\'Ícular izquierda , la presenci J
de una imagen aérea. empujando el hemidiafragma derecho ha .
cía arriba. entre él y el higado. Y nuestra sorpresa fué aún
maror cuando al examinar h radiografía hecha aquella mis m ·
:a rde había desapa recido por completo dicha imagen. Conse
guirn os de la enferma que asistiera a diario al Dispensario.
cosa que hizo por encontrarse mejo rada, so.rnctiéndola cad:t
\'ez a nue\'a exploración radioscópica. y u n día en que su<
molestias era n mayores encontrarnos de nUC\'0 la misma ima·
gen. que. radiografi ada. es la de la fig . núm. 6. Pero la enferm a
se disipa de nuevo y para siempre al descubrir nuestro interé·,
en llevarla a la consulta de un gastropatólogo.
Si hasta ahora hemos hablado d e eventrac io nes
o relajaciones de ､ｩ｡ｦｲｾｧｭ
Ｌ＠ voy a oc uparm¿ con }J
brevedad que supone la índole del presente trabajo
de las hernias de estómago, a base de dos observacion es pcrsoné\ks llegadas a nuestras manos como tisiólogos, una por haberse creído afecto de una enfermedad quística pulmonar, ya que había sido previa
mente examinado radioscópicamente el tórax al
presentar sintomatología, y el otro, observación parricular, era una de esas investigaciones que ｳｾ＠ hacer.
en busca de diagnóstico en enfermos con molestias
Fig. i
poco definidas y de localizació n tan pronto en uno,
como en otro aparato.
Observación núm. 6.,- Este último caso corresponde a la
radiografía d e la fig. num. 7, que debo al compañero gastro·
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'270
.
REV!STA. CL!NICA ESPAfiOLA
de posición, no
gran movilidad cu,lndo se .te sometía a ｣｡ｭ｢ｩｯｾＮ＠
pudiendo observ«r el comtenzo de su evacuac10n, que, no ini.
ciada en los primeros quince minutos. había terminado POr
completo una hora después.
patólogo que posteriormente trató a la enterma. cuyas moles tias torácicas eran realmente muy escasas y conststc.ncs ･ｾ＠
sen·
una ｶｯｬｵｭＰｾＱ＠
sacion es de opresión precordial. Es el caso
hernia de estómago a través del hiatus esofagtco, cuyo estudto
fué hecho y publicado por el Dr. LAPORTA.
?e.
La diferencia esencial ･ ｮ ｴｲＬｾ＠
hernias y eventraciones
(insistiendo con la im propia ､･ｮｯｭ
ｩｮ ｾ｣ｩ￳ｮＩ＠
､ｩ｡ｦｲｾｧﾭ
máticas, ｣ｯｮｳ
ｩ ｾ ｴ ･＠ en que en las h erm as hav sahd:1
m ayor o m en·or , del conten ido abdominal, lo· más
generalmente el estóm ago, a través de soluciones de
con tinuidad labradas en el diafragm a, bien por exagerac ió n de alg uno de !os orificios que sirven para
dar paso a órganos que de la cavidad torácica se dirigen a la abdominal o vicever a, orificios esofágico.
aórtico, de la cava, etc., o por relajación de puntos
más débiles del tabique. puntos de inserción de bs
fibras musculares, los foramen de MORGAGNI y de
BOCHDM.ECH o triqonum costolumbar: o bien esta
solución de con tinu-idad se ha labrado brn<CJmentr
por un traum at ismo.
Se acostumbr a a describir generalmente Jos ｴｩｰｯｾ＠
de hernias: las congénitas y las adquiridas. y éstas
ｾ｣ｧｮ＠
su etiología, en espontáneas o traumáricas Sir
embargo, y p uesto que todos los autores :>ceptan
para la génesis de las adquiridas espontáneamente,
una preexisten te m alformación ｣ｯｮｧｾｩｴ｡Ｎ＠
que puede no haberse puesto d(' manifiesto hasta que otras
causas coadyuvantes la provoquen, y puesto que la
denominación de congénita podría inducir a error,
parece lógico aceptar la clasificación de CORACHAN
<>n hernias diafragmáticas del recién nacido y del
adulto.
El h.?cho que da lugar a esta malformación congénita es una paralización en el desarrollo y !'Oldadura de los m amelones que van a con st itu ir el día-·
f ragm a, antes de verificarse la completa separación
de las dos ｣｡ ｶｩ､ ｡､･ｾ＠
torácica y ab do minal. E n un
g ra do mínimo de esta falta de coalescencia, ｡ｰ［ｭｾ･＠
la hernia p o r el punto de m enor resistencia, hernia
que de h aberse verificado en el p eríod o fetal irá
acompañ ada ､ｾ＠ saco h erniario y con stituirá una verdadera hernia, s iendo sin saco, f alsa h ern ia o espuri a
cuando se formó en el embrio nario.
· Las h ernias más frecuentes w n las del hintus esofagicas, que pueden coincidi r o n o, co n aco rtamien to del esófago, cuyo orificio esofágico, en decir d e
H ARRTNGTON (citado por BARRIOLA), ｱｮ ｾ＠ lo ha
estudiado en 500 intervencio nes abdo m in ales no
seleccion ad as, se encontraba mal cerrado ｾ ｮ＠ 3 5 pot
ciento de los caws, pudiendo entrar a su ｴｲ ｴｾｶ ￩ｳ＠ un
dedo en el 55 por I o o de las vea>s, dos en el 40 p o r
ciento, y tres en el 5 por I o o .
ERIKA ELLINGER. describe dos observacion es de
una rara hernia diafragmática paraesternal fácil d e
reconocer, labrada a través del .trígono esternocost:1!
de LARREY. de situación ｾｮｴ･ｲｩ
ｯｲＬ＠
y genertllmente
en la derecha, cuyo contenido ｾ ｵ ･ ｬ ･＠ ser porción transversal del colon.
Observación ntim . 7. - Corresponde a la fi ch a número I8 .o s g . Acude al Dispensario el 13 de enero de 194 3·
Varón de 4 3 años, q ue hace dos meses presentó u n dolor
en costado derecho y alguna vez esputos · hemoptoicos. El
dolo r ha desaparecido, pero h abiéndose supuesto la existencia
de un quiste. es r emitido al Disp ensario. En la investigación
ｲｾ ､Ａｯｳ｣￳ｰｩ｡＠
t.a papilla penetró directame?te en la p orción to
ractca del estomago, en la cual permanectó íntegram ente y con
30 agosto 1943
Las hern ias traumáticas son de observación má1
frecuente sobre todo en m omen tos en q ue como los
actuales han aumentado tan considerablemente los
traumatismos de toda clase principalmente r or arma
de fuego. Son tributarias de tratam ientos quirúrgi.
cos, pero su pron óstico es muy grave.
RESUMEN
Presentamos cuatro casos de voluminosa evcntra.
ción diafragmática izqui.?rda, coincidiendo Pn uno
de ellos el nacimiento y desarrollo de una rubercu·
!osis pulmonar homolateral que t:>S tratada con éxito
por neumotórax, y dos de hernia de diafragma·
En todos ellos, la tolerancia cs perfecta, v los en
fermos acuden ｾｮ＠ su mayor parte, espontáneamente.
sus
a consultar de pecho, por localizar en esta ｲ･ｾｩ￳ｮ＠
principales molestias. No obstante, el ､ｩ｡ｾｮ￳ｳｴ｣ｯ＠
se hizo sin ninguna dificultad tras 1.1 cxnloraciór
radiológica.
P ensamos en la posibilidad de ｱｵｾ＠
un trauma·
tismo, actuando sobre el frénico sea la posiblP causa
Ciológica en dos de nue<tros casos.
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ｊＡ｜ｾｂｒＬ＠
ZUSAM MEN FASS UNG
Wir stellen v ier Eille von u m fang reich er linker
diaphragmatisch er Eventration VN ; bei einem Fall
bestand gleich zeit ig eine h omolaterale Lu ngentu ber·
kulose, die erfo lg.reich m ittels P nt>umoth orax beban·
delt w urde. Zwei an dere Falle h atte n gleich zeitig einr
H ernia diaphragm atica.
·
Die P a tienten ertruge n das L eiden in alien Fallen
gut und kamen m eistens spo ntan z ur Sprechstunde
für L ungenkrankheiten , da ih re Hauptbeschwerden
in der Brust lo kalisiert w aren . Die Diagnose wurde
mit der R oentgenuntersuchun g oh ne Schwierigkeiten
gestellt.
Wir nehmen an, dass bei zwei unserer F alle eine
Verletzun g des Phrenicus als auslosender Faktor gcwirkt haben kann .
RÉS U MÉ
N o us p résento ns quatre cas d 'éven tration día·
phrag m atique volumineuse gauc:he; la naissance et
évolutio n d'une T. P . h om olatérale coincide avec
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EXCLUSióN CIRCULATORIA DEL HIGADO
TOMO X
• Ntl'MERO 4
ru n d 'en tre eux, cas traité avec succes au moyen du
neumothorax. Nous présentons de meme deux hernies de diaphragme.
.
.
Chez tous ces cas, la tolérence est parfatte, et les
dans la plus ｰ｡ｾｴ＠
malades accourent ｳ ｰｯｮｴ｡Ｎｾｭ･＠
comme malades ､ｾ＠ la poitnne, les troubles pnnct-
271
paux se localisant dans ｣ ･ ｴｾ＠
ｲ￩ｧＡｾｮ＠
:. ｭ｡ｾｧｲ￩＠
｣ｾｩＬ＠
le
diagnostic fut fait sans aucune ddftculte, apres exploration radiologique.
· .
Nous pensons a la ｰ･ｳｩ｢ｾｴ￩＠
qu' un. ｴｲ｡ｾｭｳＮ＠
agissant sur le phrénique, sott la posstble eth10logte
chez deux de nos cas.
COMUNICA .C IO·N ES PREVIAS
UNA ｔｾｃｎｉａ＠
SENCILLA PARA LA EX-
CLUSióN CIRCULATORIA DEL HfGADO
F. GRANDE COV!Ál':
t/
J. C. DE ÜYA
Instituto ､ｾ＠
Investigaciones Médicas. Madrid. Directo r: PROJ'ESOR C. JIMÉNEZ DfAZ. (Sección de Fisiología. )
E n el curso de nuestros estudios sobre d metaboltsmo intermediario de loJ hidratos de Clrbon0, fué
animales con
n.:cesario realizar observacior.I:!S ｾｯ｢ｲ･＠
la función h epática anulada. E l ﾷｩｾｯ＠
de expericr:cia
necesaria p ara nuestro objeto exigía la suprestón
aguda de la función hepática, por wyJ razón la
extirpación de esta víscera a la r.:anera de MANN
y M AGATH, o de otro modo semejante, no resultaba
adecuada. Más conveniente res ni ｾ ｯｬ＠ la supr¿sión aguda por exclusión circulatoria ､ｾ＠ la Yíscci:a. lo que
permite comparar en una misma sesión el cumportamiento del animal, antes y después de haber anulado la actividad funcional del hígado. Diversos
ensayos realizados en este [entido nos demostraron
pronto que las diversas técnicas propuestas en la literatura n o se prestaban a nuestros fines.
Las experiencias que h emos practicado po:;teriormente nos han conducido a la .elaboración dt> una
técnica sumamente sencilla y que suministr.1 .resultados muy satísfactoi:-ios. Dicha técnica consiste fundamentalmente en la supresión del flujo ｾ｡ｮｧｵ￭･ｯ＠
a través del hígado, por ligadura de la ｡ｲｾ･ｩ＠
hepática y desviación de la corriente de la v,ena porta
hacia la vena yugular externa. por intermedio de
un sistema de cánulas especialmente disouestas. Revisando la literatura encontramos que -t1na técnica
semejante fué descrita en I 9 3 3 por BOUISSET y
SOULA. Nuestra técnica, no obstante, difiere en varios puntos importantes de la propuesta por aquellos
autores. T odas nuestras experiencias han sido realizadas en animales heparinizados. con lo cual se suprime la dificultad que encierra el método de los
investigadores franceses. en lo que respecta a evitar
la coagulación de la sangre en el sistema de cánulas.
Asimismo la cánula que se introduce ｾ ｮ＠ la vena porta en nuestra técnica. tien e una forma totalmente
distinta J la que ellos h an empleado, y ｾ･＠ presta
según creemos, mucho mejor que aq uélla a nuestra
finalidad .
•
OESCRIPCIÓK DE LA TÉCNICA.- Empleamos
perros de buen tamaño ( r 8 a 20 kilograrpos),. que
anestesiamos con cloralosa o con m o rfina y lummal.
La vena yugular externa ｾ ･＠ prepara en el lado derecho del cuello en una extensión de 6 a 8 centímetros;
la porta se prepara asimismo. practicando una exten sa incisión longitudina l en la pared del abdomen y
desviando el paquete intestinal hacia la izquierda,
manteniéndole caliente y húmedo con compresas de
Ringer a 3 7°. La preparación de la porta se ext ÍQnd('
desde el hilio del hígado hasta el arranque del tronco
ga<troesplénico; en la preparación debe ten('rS(' especial cuidado en respetar el entronque de la vena pancreáticoduodena l, la cual es preparada también en
una extensión de un centímetro. A continuación se
ｩ￳ｮ＠
tan
diseca la artería hepática, llevando la ､ｩｳｾ｣
cerca del hígado como sea posible y pasando una
ligadura de seda fuerte, que ｾ･＠ deja preparada para
iigar en m omento oportuno.
Una vez preparados lo; vasos se procede a heparinizar al ·animal mediante la inyecció n intravenosa
de solución de heparina. En general un c. c. de la
ｾｯｬｵ｣￭￳ｮ＠
de heparina Leo al 5 por I o o, ha sido
suficiente en la mayor parte de los casos. La cantidad
de h eparina debe variarse, como es lógico. con el
tamaño del animal, y la dosis que indicam os ha wrrinistrado resultados satisfactorios en los perros de
dieciocho a veinte kilogramos.
Acto seguido se procede a colocar la cánula de la
y ugular, que consiste. como puede verse en la fig . I
en una cánula de Franck, conectada oor medio de
un tubo de goma f uerte con un tubo de vidrio acodado, de longitud adecuada al tamaño del perro y
en cuyo trayecto se intercalan dos tubos late rales:
uno dirigido hacia abajo y del mismo -calibre que
todo el tubo (8 milímetros) y que va cerrado con
1•na goma y una pinza. d e presión constan te, para
permitir la medida del fluj o porta. El otro tubo de
diámetro inte.-ior (2 a 3 .milímetros) va dirigido
hacia arriba y sirve para ser conectado a una bureta,
por medio de la cual se puede introducir en el sistema la ｾ ｡ｮｧｲ
･＠ o solucion es necesarias. No es n ecesario
parafinar las cánulas y tubo, ya que la h eparina basta
para asegurar por completo la fluidez de )a sangre.
Una. vez colocada Ｑｾ＠ ｾ￡｟ｮｵｬ｡＠
en la yugular, después
de ltgar el cabo penfertco de ésta y h aber ocluído
ｾ ｵ＠ cabo central con una pinza protegida por goma .