La continuidad asistencial en redes de servicios: un estudio de caso

La continuidad asistencial en redes de
servicios: un estudio de caso de usuarias
con cáncer de mama
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Introducción
Continuidad asistencial: Grado de coordinación y unión en la atención que
percibe el paciente a lo largo del tiempo, de manera que ésta sea coherente
con sus necesidades médicas y contexto personal
CONTINUIDAD
ASISTENCIAL
Continuidad de
relación
Continuidad de
información
Continuidad de
gestión
- Vínculo paciente proveedor
- Transferencia de
información clínica
- Coherencia de la
atención
- Estabilidad del
equipo clínico
- Conocimiento
acumulado
- Accesibilidad y
flexibilidad
Intra-institucional
Inter-institucional
Inter-institucional
Reid R, Haggerty J, McKendry R, Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of healthcare, Ottawa:
Canadian Health Services Research Foundation; 2002
Población de estudio y muestra
• Areas de estudio
– Colombia Bogota (S y C); Soacha (C)
– Brasil: Recife y Caruaru
• 13 usuarias: > 18 años, diagnóstico confirmado de cáncer de mama
(CaM) > 2 años antes del estudio; clase socioeconomica bajo y
mediobajo en los dos paises
• En Colombia, 7 mujeres de entre 40 y 81 años, 6 de las cuales
económicamente dependían de ingresos familiares o del esposo.
• En Brasil se escogieron 6 pacientes, 3 en Recife y 3 en Caruaru; con
edades entre 45 y 71 años.
Continuidad de Gestión
Prevención Secundaria
A la mayoría de las pacientes, tanto en Colombia como en Brasil, no se le
hizo las exploraciones previstas (ECM y mamografía) hasta la aparición de
síntomas o anomalías de la mama, incluso estando en atención médica
por otros problemas de salud, a pesar de que:
•en Brasil tenían acceso a atención básica (USF) pero a ninguna realizó
los exámenes de mama (ECM)
•en Colombia asistían periódicamente a la atención básica para el manejo
de otros problemas de salud, o participaban en programas de tamización
para la prevención de cáncer de cuello uterino: “Nunca me llegó ninguna
información, ni cuando iba a la citología me decían el auto examen se
hace así, o hay unas campañas venga,…anualmente me hacia mi
citología, mas nunca me tocaban ni me observaban los senos,…” (U3 Red
3-C).
Solicitud de mamografía, ecografía, biopsia y ex. de extensión
En cuanto a demoras y tiempos de espera,
•En Colombia, la mayoría de las usuarias colombianas tuvieron que
esperar entre 2 y 3 meses por la baja disponibilidad de agenda. Las
afiliadas al régimen subsidiado muestran mayor probabilidad de tener que
desplazarse a otra ciudad para acceder a la biopsia. “Si, estaba creciendo
muy rápido, eso fue entre el mes de abril al mes de septiembre que me
hicieron la biopsia, eso estaba grandísimo,…” (U2 Red 2-S).
•En Brasil, sólo las usuarias de la red de Recife realizaron sus biopsias de
manera gratuita con una demora en los resultados de menos de 40 días.
En el caso concreto de Caruaru las pacientes optaron por la vía privada
para no aumentar el tiempo de espera. Opinaban que el gasto de bolsillo
era contrario a la gratuidad del sistema universal.
Cuidados especializados (oncólogos, cirujanos de mama, radio- y
quimioterapia)
• Colombia
Muchas usuarias percibían un exceso de trámites, asistencia a
múltiples proveedores, desplazamientos, gasto de bolsillo, y no
cobertura de medicamentos POS
así como demoras por trámites ante las respectivas EPS y para
autorización de procedimientos y de insumos ante el Comité Técnico
Científico (CTC): “las quimioterapias, los medicamentos, todos iban
por CTC…a mí me correspondía ir a llevar al CTC la autorización…el
TAC, el del corazón, mi cirugía también tuvo que pasar por
CTC…luego esperar 10 días hábiles, a veces se podían convertir en
15, 12…” (U3 Red 3-C).
• Brasil
Unas pacientes de Recife manifestaban que encontraron dificultades
para radioterapia por falta en SUS municipal.
En Caruaru, tampoco el SUS municipal disponía de servicio de
radioterapia, ni público ni contratado
Acceso a la Quimioterapia
• Colombia
Las pacientes señalaron un mayor número de prestadores alejados
geográficamente y falta de información sobre de la red por parte de
la aseguradora.
La mayoría de pacientes recibieron tratamiento oncológico y de
quimioterapia de manera fragmentada por varios prestadores,
algunos por finalización de contrato: “…empezaron a hacer las
quimios, como 4, 5 quimios le alcanzaron a hacer ahí, después la
EPS-S nos dijo que habían terminado los contratos con ellos y ya
nos mandaron para donde estamos ahorita” (U2 Red 2-S)
• Brasil
El proceso se ajustó aceptablemente a lo establecido en los
protocolos estándares
Seguimiento por el oncólogo y acuerdo entre profesionales
En ambos países,
• Las usuarias opinaban que hubo buen control por parte del oncólogo
pero tendencia al desacuerdo entre los profesionales “el oncólogo me
mandó una resonancia, yo la llevé al neurólogo y me dijo: no sirve para
nada, siendo un oncólogo tiene es que mandar lo que es…” (U1 Red 3C)
• Señalaron que la opinión de los médicos de primer nivel fue despreciada
por los especialistas.
• Se quejaron ante la compra de medicamentos
Colombia
• Las pacientes despreciaron la atención de secuelas en los servicios de
urgencias, y señalaron gastos de bolsillo por tratamientos no POS
• Algunas usuarias tuvieron que asumir el costo de los medicamentos
prescritos en el servicio de urgencias por no disponibles en la IPS
Brasil
• la mayoría de las paciente con náuseas (consecuencia de la quimio)
tuvieron que comprar medicamentos.
Flexibilidad del tratamiento y coherencia del cuidado
•
En cuanto a flexibilidad
•
•
•
dos usuarias (una de cada municipio brasileño) sufrieron metástasis y
precisaron ajustes del tratamiento
percibieron que los tratamientos se ajustan a las necesidades emergentes
En cuanto a consistencia del cuidado
•
•
En Colombia, varias usuarias manifestaron falta de acuerdo entre
especialistas frente a pruebas diagnósticas confirmatorias, manejo
quirúrgico requerido y manejo de complicaciones derivadas de los
tratamientos
Señalaron frecuentes deficiencias en la comunicación, coordinación y
colaboración entre proveedores.
Continuidad de Relacion
Vínculo paciente-proveedor, relación de confianza, comunicación
efectiva con la paciente
•
•
•
En ambos países
• Una mayoría de pacientes de Colombia y Brasil evidenciaron un vínculo pobre y
falta de confianza con el oncólogo.
Colombia
• Las usuarias de la red contributiva refirieron falta de confianza con el oncólogo
para preguntar y expresar dudas, al contrario de lo ocurrido con su cirujano: “el
oncólogo es como muy distante…no le dice a uno las cosas ni nada,… pues hay
como una barrera…en cambio él [cirujano de mama]l da como esa confianza a
uno, la confianza de paciente a médico, se deja hablar, le pregunta a uno…” (U1
Red 3-C)
Brasil
• En Recife, 2 usuarias fueron acompañadas por los profesionales desde el inicio del
diagnóstico, si bien percibieron falta de capacitación en el tema de estos
profesionales.
• En Caruaru no hubo consolidación de vínculos entre usuarias y profesionales de
atención básica.
• Tampoco más consultas con cirugía de mama ya que atención de oncólogos era
suficiente, con los que crearon un fuerte vínculo.
Estabilidad del equipo profesional
•
•
•
Colombia
• número elevado de prestadores, incluso dentro de una misma especialidad.
• todas las usuarias refirieron haber tenido contacto con un radioterapeuta, se
quejaron de haber visto entre 2 y 3 oncólogos en las redes 1-S y 2-S, y 3
cirujanos en la red 3-C, lo que fue atribuido a la compra fragmentada de
servicios por la aseguradora, así como a la finalización de contratos. La
duración de la relación osciló entre 19 y 24 meses: “pues me tocó cambiar de
oncólogo, cuando se terminó el convenio...el otro doctor permaneció
atendiéndome y haciéndome controles hasta que yo me afilié a una EPS-C por
trabajo” (U2 Red 2-S)
Brasil
• En ambos municipios, los proveedores de oncología fueron los mismos durante
los 2 años de tratamiento; esta estabilidad del equipo de oncología
• Elevado recambio de profesionales en atención básica pero mayor estabilidad
del equipo especializado.
En ambos países
• los médicos de primaria se implicaron poco en el proceso en los niveles de
mayor complejidad
Continuidad de informacion
Transferencia de información
•
Colombia:
•
•
•
•
Ausencia de historia clínica sistematizada en las redes subsidiadas y parcialmente
sistematizada en la contributiva.
Poco intercambio de información entre especialistas.
Transferencia informal de información: “ellos ya conocen la historia porque ellos la
tienen en el sistema, mas aparte la historia clínica que uno lleva, el papel que le
entrega el médico, sino que ellos como para asegurarse comienzan a
preguntarle…así se enteran de mi caso” (U1 Red 3-C).
Brasil:
•
ausencia de instrumentos de contra-referencia en el municipio de Caruaru; no así en
Recife, pero con nula información del progreso al primer nivel de atención.
Entrega de información a las usuarias
• Para la mayoría de las usuarias colombianas, el oncólogo brindó
información acerca de la enfermedad y el tratamiento, aunque algunas
indicaron fallas : “…con una prótesis digámoslo así educativa me indicó
que era lo que estaba pasando,… con palabras muy básicas me hizo
entender cuál era mi problema” ( U2 Red 2-S)
• La información brindada por el cirujano de mama fue bien evaluada por
4 de las 7 pacientes de Colombia y todas las 6 pacientes de Brasil.
Conocimiento acumulado
• Colombia
– Para usuarias de las tres redes, existen fallas por parte
del especialista acerca del conocimiento biopsicosocial
y creencias de las pacientes: “para el oncólogo yo era
una paciente como todas... él solamente sabe de mi
enfermedad y de lo mío ya por el tiempo que llevo con
él y porque lo busca a uno en el sistema y ya tiene mi
historia…pero de resto no… eso no facilita el diálogo
entre nosotros…” (U1 Red 3-C).
Conclusiones
Elemento de discusion
• Opinión personal: La comparación de sistemas a
partir de entrevistas se ve limitado por la cultura
(institucional, profesional) de los entrevistados (y
en este caso de su cultura social), lo que habrá
que profundizar en los pasos siguientes de la
estudio.
Colombia
1. Las usuarias señalan problemas ligados a la fragmentación del
sistema
escasa coordinación entre niveles y entre proveedores
la mas importante falla siendo el débil involucramiento del generalista
al largo del proceso mientras la atención a pacientes crónicos debería
ser de tipo biopsicosocial
multitud de proveedores con cambios no informados
ruptura en las continuidad de la información y en el vínculo paciente
proveedor
Colombia
2. Las pacientes señalan problemas que se puede atribuir a la separación
proveedor / comprador
Los trámites de autorización se revelaron barreras eficaces en los
cuidados post-diagnósticos (acceso a oncólogos y cirujanos de mama,
radioterapia y quimioterapia).
A veces, ameritaron gestiones con la junta de oncología y el CTC
débil comunicación entre aseguradoras y usuarios, o entre estos y los
proveedores de atención, o entre los propios proveedores de los distintos
niveles asistenciales
en diversas ocasiones las mujeres carecieron de información inclusive
sobre los trámites que se debía cumplir.
Colombia
3. Problemas ligados a la subfinanciacion del sistema y/o tasa de
beneficio demaciado elevada por parte de las aseguradoras
acceso insuficiente a servicios de urgencias
fallas en la oportunidad en el acceso
tiempos de espera prolongados
multitud de proveedores
inaccesibilidad geográfica a atención especializada
Falta de acceso en cuanto al importante gasto de bolsillo creando
barreras en el continuo asistencial.
Colombia
5. La segmentación del sistema aparece en los mayores desplazamientos de
las pacientes del régimen subsidiado – revelando también problemas de
fragmentación en un sistema muy segmentado de un país poco regulado.
Estudios han demostrado que entre las mujeres, según su nivel de afiliación a
la seguridad social en salud, las pertenecientes al régimen subsidiado y las
pobres sin afiliación, presentan los menores porcentajes de diagnósticos en
estados in situ o temprano
Bogotá es una ciudad profundamente fraccionada por clases sociales y
derechos, de tal manera que a las posiciones más bajas en la escala social no
les llega la oferta de servicios de salud mientras que a las más altas les llega
en demasía.
Barreras geográficas y equidad en el acceso a los servicios de salud en el
Distrito capital de Bogotá. Observatorio para la equidad en calidad de vida y
salud de Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Ciencias
Económicas-CID. Octubre 2012.
Brasil
Acceso financiero
•En Recife, la gratuidad pública fue efectiva.
•Pero en Caruaru las usuarias debieron asumir gastos por demoras
debidas a oferta médica insuficiente o bien por desconfianza en los
proveedores públicos, en particular por las listas de espera en el SUS.
•El uso del sector privado revela los problemas de infraestructura,
tecnología y recursos humanos ligados a la sub-financiación del SUS y/o
desequilibrio en la transferencia de fondos hacia el sector privado
conveniado
En ambos paises
Tanto en Brasil como en Colombia, las redes no parecen construirse
alrededor de objetivos de coordinación clínica entre los niveles de
atención y de continuidad asistencial para el paciente, lo que permite
cuestionar su real integración
Los profesionales no realizan la necesidad de trabajar en equipo para
asegurar una buena calidad de atención
Se puede de-fragmentar el SUS en Brasil por motivos de estructura del
sistema y políticos. Perspectivas en Colombia son menos alentadoras
por ambos motivos (ver diapositiva siguiente)
2009 GINI MAP: una vision del papel redistributivo del
estado - y de su permeabilidad social
Gracias, Obrigado
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