El hıgado graso y el sındrome metabo´ lico

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Med Clin (Barc). 2013;141(6):252–253
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Editorial
El hı́gado graso y el sı́ndrome metabólico
Fatty liver and metabolic syndrome
Jordi Tor * y Roberto Muga
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
El hı́gado graso no alcohólico (HGNA) se define como el
acúmulo de vesı́culas de grasa en más del 5% de los hepatocitos en
individuos que reconocen un consumo de alcohol inferior a los
20 g/dı́a para la mujer, y a 30 g/dı́a para el hombre, y sin otras
causas evidentes de enfermedad hepática crónica1,2. El espectro
de la enfermedad incluye varios trastornos relacionados,
desde la esteatosis hepática simple y a menudo autolimitada
hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), una entidad
patológica que entraña mayor gravedad y se asocia a un
incremento del riesgo de desarrollar distintos grados de inflamación, fibrosis hepática y hepatocarcinoma3.En general, y a
pesar de los datos acumulados en los últimos años, aunque se
acepta ampliamente la carga epidemiológica de la enfermedad,
aún se discute sobre su gravedad, probablemente debido a que
ha sido considerada históricamente y de forma errónea como una
entidad benigna. En biopsias hepáticas realizadas como cribado
a donantes potenciales de hı́gado aparentemente sanos, se ha
encontrado una prevalencia de HGNA del 51%4, o un 20% de los
casos con un grado de esteatosis superior al 30%5. Además, en el
66% de los pacientes con HGNA se encuentran lesiones mı́nimas de
fibrosis en el momento del diagnóstico histológico1, mientras que
los puentes de fibrosis se observan en 25-33% de los pacientes con
EHNA, incluyendo cirrosis en el 10-15%6.
Desde el punto de vista histológico, el HGNA y la EHNA son
indistinguibles de la hepatopatı́a asociada al consumo de alcohol,
incluyendo la infiltración de células inflamatorias de predominio
centrolobulillar, la balonización de los hepatocitos con presencia
de hialina de Mallory en su interior y de acúmulo de gránulos de
glucógeno, con áreas de necrosis y presencia de fibrosis más o
menos extensa en el caso de enfermedad avanzada7.
Desde un punto de vista patogénico, puede definirse como una
enfermedad metabólica adquirida que resulta del depósito de
triglicéridos dentro de los hepatocitos, la lesión precursora
necesaria para la aparición de inflamación y luego fibrosis. En
esta evolución, se han implicado mecanismos como la insulinorresistencia e hiperinsulinemia, la formación de radicales libres del
oxı́geno a partir de la peroxidación de la grasa, y la liberación de
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.034
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Tor).
determinadas citocinas proinflamatorias8–10. Fisiopatológicamente, el espectro del HGNA y la EHNA mantienen una vı́a final
común que comparte múltiples causas de estrés metabólico
hepático, incluida la obesidad, factores metabólicos, nutricionales,
raciales y genéticos, el consumo de alcohol o de ciertos fármacos,
infecciones crónicas por el virus de la hepatitis C o el VIH, el
estı́mulo de endotoxinas bacterianas producidas en el intestino, o
el efecto regulador sobre el metabolismo del huésped que ejerce la
flora microbiana o microbiota intestinal8,11,12. La inflamación es un
elemento común en la patogenia de la mayorı́a de las enfermedades hepáticas crónicas, que conduce a la fibrosis y la cirrosis.
Dicho proceso se caracteriza por la activación de células inmunes
innatas y la producción de citocinas proinflamatorias IL-1a, IL-1b y
TNF-a, relacionado todo ello con la activación de determinados
complejos intracelulares multiproteicos, denominados inflamasomas por algunos autores10, y la aparición de distintos grados de
esteatosis, inflamación y fibrosis.
Estos factores son capaces de ocasionar un mismo efecto
sindrómico en forma de esteatosis hepática y/o esteatohepatitis13,14, de manera que un enfoque más general de la esteatosis
hepática como un trastorno multicausal puede optimizar las
estrategias de prevención y ayudar a tratar a los pacientes con
mayor eficacia en el plano individual15.
No es sencillo conocer la prevalencia de estas alteraciones en la
población general. Una buena aproximación la constituyen
estudios realizados en el ámbito de la medicina primaria, como
es el caso del trabajo de Caballerı́a et al.16 que presentan en este
número de la revista, y que aporta información complementaria a
la de las series de origen hospitalario o de dispositivos muy
especializados. Ejemplos de ello también se han descrito en otros
entornos de atención primaria17 y en grupos de población
aparentemente sanos18–20.
La prevalencia de HGNA en la población general en los paı́ses
occidentales evaluada por medio de ecografı́a se calcula entre el 25
y el 30%, y la prevalencia máxima de hasta un 76% o más se ha
observado en individuos obesos, demostrándose, además, que la
esteatosis está más fuertemente asociada con la obesidad que con
el hecho de beber en deması́a, lo que sugiere un papel más
importante del exceso de peso que del consumo de alcohol en la
inducción de la acumulación de grasa en el hı́gado19,20.
En un estudio reciente17 realizado con la intención de averiguar
las causas de la elevación no explicada de las pruebas de
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http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.013
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J. Tor, R. Muga / Med Clin (Barc). 2013;141(6):252–253
funcionalismo hepático, se llegó a un diagnóstico en el 55% de los
casos, y la EHNA fue la causa más frecuente de las conocidas (26%),
antes que el uso excesivo del alcohol (25%) y a mucha distancia de
todas las causas clásicas de enfermedad hepática (infección por
virus de la hepatitis B o C, hemocromatosis, cirrosis biliar primaria,
déficit de alfa-1-antitripsina), que representan menos del 1% de los
casos cada una. Por lo tanto, el HGNA es hoy en dı́a el principal
actor en hepatologı́a. También se ha demostrado que la EHNA es la
causa más frecuente de fibrosis y cirrosis en pacientes con
elevación de transaminasas de origen no aclarado21.
Otro aspecto a destacar es la frecuencia de la asociación del
hı́gado graso con la epidemia de obesidad y sedentarismo que
caracteriza la era actual. En el presente número Caballerı́a et al., en
su estudio de casos y controles16, confirman la presencia de una
clara asociación independiente entre el HGNA evaluado por medio
de ecografı́a y las manifestaciones fenotı́picas más frecuentes de
los HGNA/EHNA primarios: el sobrepeso, la obesidad, el sı́ndrome
metabólico (SM), la resistencia a la insulina y unos valores elevados
de la alaninoaminotransferasa y la gammaglutamiltranspeptidasa.
Cuando en el análisis multivariado incluyeron los diferentes
componentes que conforman el SM, la hiperglucemia y el aumento
de los triglicéridos se comportaron como las variables independientes del SM asociadas a la presencia de HGNA.
Es conocido, y en ello insisten de forma acertada Caballerı́a et al.
en su trabajo16, que el HGNA clásico comparte los mismos criterios
que el SM (obesidad, hiperglucemia, dislipidemia e hipertensión
arterial) y en la actualidad el HGNA se considera el componente
hepático del SM22. Por ello, en ambas situaciones existen múltiples
factores de riesgo cardiovascular23, y de hecho la enfermedad
hepática es solo la tercera causa de muerte entre individuos con
HGNA, después de las enfermedades cardiovasculares y las
neoplasias24.
En definitiva, el HGNA es la causa más frecuente de la elevación
de enzimas hepáticas y, en el espectro de la misma, la EHNA indica
la progresión hacia la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular. Asociado a la obesidad y al SM, la prevalencia y el impacto
sanitario del complejo HGNA/EHNA continúa aumentando, proyectándose como la causa más frecuente de hepatopatı́a avanzada
en las próximas décadas y una relevante causa de muerte
cardiovascular y hepática.
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