Artículo Original Impacto de la Hipertensión Arterial en la Remodelación Ventricular de Pacientes con Estenosis Aórtica João Carlos Hueb, João T. R. Vicentini, Meliza Goi Roscani, Daniéliso Fusco, Ricardo Mattos Ferreira, Silméia Garcia Zanatti, Katashi Okoshi, Beatriz B. Matsubara Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp, Botucatu, SP - Brasil Resumen Fundamento: La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es común en pacientes con hipertensión arterial sistémica (HAS), con estenosis aórtica (EAo). Con cierta frecuencia encontramos una asociación entre esas patologías. Pero en tal situación, no queda clara la importancia de cada una en la HVI. Objetivos: 1 – Evaluar en los pacientes portadores de EAo, sometidos previamente a un estudio ecocardiográfico, la magnitud de la HVI en los casos de EAo aislada y asociada a la HAS; 2 - Evaluar el estándar de remodelación geométrica en las dos situaciones. Métodos: Estudio retrospectivo, observacional y transversal, que incluyó a 298 pacientes, con EAo al ecocardiograma. La HVI fue considerada para masa miocárdica > 224g en hombres y > 162g en las mujeres. Los pacientes se clasificaron como portadores de EAo leve (gradiente máximo < 30,0 mmHg), moderada (entre 30 y 50,0 mmHg) y grave (> 50,0 mmHg). Además, fueron separados en dos subgrupos: con y sin HAS. Resultados: En los tres niveles de la lesión aórtica, la masa ventricular izquierda fue mayor en la EAo asociada a la HAS que en la EAo aislada (EAo leve: 172 ±45 vs 223 ± 73g, p < 0,0001; EAo moderada: 189 ± 77 vs 245 ± 81g, p = 0,0313; EAo grave: 200 ± 62 vs 252 ± 88g, p = 0,0372). La presencia de HAS se asoció a un mayor riesgo de HVI (OR = 2,1, IC95%:1,2-3,6; p = 0,012). Los pacientes con EAo grave y HAS presentaron un predominio de hipertrofia concéntrica, cuando los comparamos con los normotensos (p = 0,013). Conclusiones: En los pacientes con EAo, la presencia de HAS fue un factor adicional para el aumento de la masa ventricular izquierda, interfiriendo también en la geometría ventricular. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 254-259) Palabras clave: Estenosis de la Válvula Aórtica, Hipertrofia Ventricular Izquierda, Hipertensión, Insuficiencia Cardíaca. Introducción la remodelación y la hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI), son respuestas de adaptación a la sobrecarga sistólica crónica de presión, siendo a menudo encontradas en pacientes con hipertensión arterial sistémica (HAS) y estenosis valvular aórtica (EAo). Por otro lado, la hipertrofia es el punto de partida para la disfunción miocárdica cuya consecuencia final es la insuficiencia cardíaca, y además, como lesión de órgano-objetivo, está relacionada con un mayor riesgo cardiovascular1. Ahora bien, no es raro encontrar una asociación de esas patologías, o sea, encontrar la hipertensión arterial sistémica en pacientes con estenosis valvular aórtica. El ecocardiograma es una herramienta muy precisa y sensible para detectar y cuantificar la hipertrofia ventricular izquierda. Incluso por medio de él, se puede definir el Correspondencia: João Carlos Hueb • Campus da Unesp de Botucatu - Distrito de Rubião Júnior - 18618-979 Botucatu, SP - Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artículo recibido el 29/11/10; revisado recibido el 14/01/11; aceptado el 26/01/11. 254 estándar de remodelación existente 2, cuya importancia depende del hecho de que el riesgo cardiovascular varía con la geometría ventricular, siendo mayor en casos de hipertrofia concéntrica seguida de la hipertrofia excéntrica y de la remodelación concéntrica3. Por lo tanto, y a pesar de la relevancia de la cuestión, son pocos los estudios que evaluaron el impacto de la HAS en el riesgo de HVI en pacientes con EAo. El objetivo de este estudio, fue evaluar la influencia de la hipertensión arterial en el grado de hipertrofia y en el estándar de la geometría ventricular en pacientes con EAo. Métodos Pacientes Este estudio se sometió a la apreciación y a la aprobación del Comité de Ética en Investigación local (OF.496/2007CEP). Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y transversal que incluye a 298 pacientes. En nuestra institución, todos los pacientes se sometieron a exámenes ecocardiográficos en el período de enero de 2006 a junio Hueb et al Estenosis aórtica e hipertensión arterial Artículo Original de 2007. Esos exámenes arrojaron estenosis de la válvula aórtica en cualquier grado, independientemente de la existencia de síntomas. Para pacientes en seguimiento médico, las solicitudes de los exámenes se emitieron en los ambulatorios de la especialidad, en las unidades de ingreso o en Urgencias en el hospital. Criterios de exclusión: • Exámenes con calidad técnica que perjudicasen el análisis de las alteraciones estructurales y funcionales cardíacas. • Edad inferior a los 18 años. • Corrección quirúrgica previa. • Historial previo de miocardiopatía dilatada sin relación con la lesión valvular aórtica. • Otra lesión valvular de grado mayor hasta leve. Adquisición de los datos A partir de los informes ecocardiográficos a disposición en la red informatizada del Hospital das Clínicas, y de las historias clínicas médicas, se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo y diagnóstico previo de hipertensión arterial, y los parámetros ecocardiográficos: masa ventricular izquierda (MV), espesor relativo de la pared (ERP) y pico de gradiente de presión transvalvular aórtico. Ecocardiograma Un estudio ecocardiográfico completo ya había sido realizado en todos los pacientes abordados. A la hora de realizar los exámenes, se usaron los siguientes equipos de ultrasonido: Philips HDI 5000, Toshiba Power Vision y Hewlett-Packard Sonus 2000, con transductores phasedarray, y una frecuencia variando entre 2,5 a 3,5 MHz. En el estudio ecocardiográfico, se tuvieron en cuenta las estandarizaciones y las técnicas recomendadas por la American Society of Echocardiography4. La masa miocárdica del VI (MV), fue determinada por la fórmula de Devereux 5 a partir del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DD), espesor de la pared posterior (PP) y del septo interventricular (SIV), medidos en la diástole (MV (g) = 0,8{1,04[(DD + SIV + PP)3 − DD3]} + 0,6), considerando como normales los valores ≤ 224 g en los hombres y ≤ 162 g en la mujeres. El espesor relativo de la pared se calculó utilizando la fórmula 2.PP/DD, y considerando como normales los valores ≤ 0,444. Esas variables se obtuvieron por medio del ecocardiograma modo M, a partir del plano paraesternal de eje-corto del ecocardiograma bidimensional, a nivel de los músculos papilares de la válvula mitral, con una variabilidad intra e inter-observador de 5 y 10%, respectivamente. También por el análisis de Doppler ecocardiográfico, en el plano apical de 5 cámaras, utilizando el Doppler continuo, se determinó la velocidad de pico del flujo sanguíneo en la raíz de la aorta. A través de la fórmula de Bernoulli modificada, se calculó el gradiente transvalvular máximo, a partir del cual se cuantificó la gravedad de la estenosis aórtica. Se consideró como estenosis leve, gradiente < 30 mmHg; moderada, entre 30 y 50 mmHg y grave por encima de 50 mmHg. Estándares de remodelación ventricular Con base en los valores del espesor relativo de la pared y de la masa miocárdica, los pacientes se clasificaron en 04 estándares de geometría ventricular izquierda: geometría normal, ERP < 0,44 y MM ≤ 224 y 162 g (para hombres y mujeres, respectivamente); remodelación concéntrica, ERP > 0,44 y MM ≤ 224/162 g; hipertrofia concéntrica, ERP > 0,44 y MM > 224/162 g; e hipertrofia excéntrica, ERP < 0,44 y MM > 224/162 g6. Análisis estadístico El análisis estadístico fue realizado utilizando el paquete estadístico SAS for Windows versión 92. Los datos se presentaron como promedios y desviación estándar. Las comparaciones entre los grupos se hicieron por el test del Xi-Cuadrado (Xi2). En el análisis multivariado, se ajustó un modelo de regresión logística para explicar la presencia de hipertrofia. En todos los análisis se tuvo en cuenta el nivel de significancia p < 0,05. Resultados De los 298 pacientes con estenosis aórtica estudiados, un 48% tenían historia de HAS y venían siendo tratados de forma farmacológica. Observamos que, en los tres niveles de lesión aórtica, o sea, leve, moderada y grave, la masa ventricular izquierda fue mayor en la EAo asociada a la HAS que en la EAo aislada (EAo leve: 172 ± 45 vs 223 ± 73 g; p < 0,0001; EAo moderada: 189 ± 77 vs 245 ± 81 g; p = 0,0313; EAo grave: 200 ± 62 vs 252 ± 88 g; p = 0,0372) - Tabla 1. También notamos que en los pacientes con EAo, la presencia de HAS estuvo asociada a un mayor riesgo de HVI (OR = 2,1; IC95%: 1,2-3,6; p = 0,012) y que, considerando a todos los pacientes, HVI fue más prevalente en los del sexo femenino (OR = 2,7; IC95%: 1,6-4,5; p = 0,0002). En cuanto a la remodelación geométrica, y con relación a los 04 estándares (normal, remodelación concéntrico, hipertrofia excéntrica e hipertrofia concéntrica), observamos que, en la EAo leve sin HAS, hubo un nítido predominio de la geometría normal del VI (50% de los casos), y en la que tenía HAS, el predominio fue de hipertrofia concéntrica (48% de los casos). En la EAo moderada sin HAS, el predominio fue de hipertrofia concéntrica (50% de los casos); ya con presencia de HAS, y aunque el número de casos con hipertrofia concéntrica haya sido el más prevalente (40%), un porcentaje significativo de los pacientes tuvo hipertrofia excéntrica (32%). Cuando se analizaron los pacientes con EAo grave sin HAS, observamos que el porcentaje de casos con hipertrofia concéntrica y remodelación concéntrica fue parecido (31 y 28% respectivamente), un comportamiento diferente del observado en la EAo grave con HAS, en que hubo un nítido predominio de casos con hipertrofia concéntrica (68% de los casos). De esa forma, el porcentaje de pacientes con hipertrofia concéntrica en el subgrupo con EAo grave, fue (Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 254-259) 255 Hueb et al Estenosis aórtica e hipertensión arterial Artículo Original de 28% para 68% (p = 0,013) cuando hubo concomitancia de HAS - Gráficos 1 y 2. Discusión En la estenosis aórtica, principalmente la grave, se espera que en la mayoría de los casos, la presión arterial sea baja o normal, debido al bajo débito cardíaco como consecuencia del flujo reducido que viene por la válvula aórtica. En nuestro estudio, encontramos una prevalencia de HAS de un 48% en la población de pacientes con EAo en todos los niveles, detectada en el examen ecocardiográfico. Esos hallazgos son diferentes de los encontrados por AntoniniCanterin et aly7, cuya prevalencia de HAS en su muestra fue de un 32%. Esa diferencia puede ser explicada teniendo en cuenta que todos los pacientes de aquél estudio eran sintomáticos y portadores de EAo grave, por lo tanto, con una menor posibilidad de que tuvieran niveles elevados de presión arterial sistémica. La hipertensión arterial y la estenosis aórtica representan dos diferentes modelos de sobrecarga crónica de presión y ambas pueden conllevar al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda, con diferentes estándares de geometría ventricular, identificados por el ecocardiograma, o sea: remodelación concéntrica, hipertrofia concéntrica e hipertrofia excéntrica, que difieren entre sí en cuanto al riesgo cardiovascular3. Los pacientes con HAS a menudo presentan una geometría anormal del ventrículo izquierdo y ella ha sido Tabla 1 - Masa ventricular izquierda (MV) (g) EAo Leve EAo Moderada EAo grave HAS Promedio DE Mediana Q1 Q3 No 172,73 45,5 164,74 137,07 200,50 Sí 223,55 73,17 213,26 168,85 261,83 No 189,97 77,32 174,54 161,33 193,45 Sí 245,76 81,31 217,40 191,33 304,88 No 200,59 61,68 194,38 151,30 220,26 Sí 252,20 88,18 233,75 187,54 309,56 p < 0,0001 0,0313 0,0372 Porcentaje HAS - Hipertensión arterial sistémica; EAo - estenosis valvular aórtica; DE - desviación estándar Sin hipertrofia Remodelamento concêntrico Hipertrofia concêntrica Hipertrofia excêntrica < 30 mmHg 30-50 mmHg ≥ 50 mmHg Gradiente VE-Ao max Gráfico 1 - Comparación de los 04 estándares de geometría ventricular en pacientes con estenosis aórtica leve, moderada y severa, sin hipertensión arterial. 256 (Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 254-259) Hueb et al Estenosis aórtica e hipertensión arterial Porcentaje Artículo Original Sin hipertrofia Remodelación Concéntrica Hipertrofia Concéntrica Hipertrofia Excéntrica. < 30 mmHg 30-50 mmHg ≥ 50 mmHg Gradiente VE-Ao max Gráfico 2 - Comparación de los 04 estándares de geometría ventricular en pacientes con estenosis aórtica leve, moderada y severa, con hipertensión arterial. independientemente asociada al desenlace cardiovascular adverso. Igualmente, la estenosis valvular aórtica, por sí sola, también altera la geometría del VI, y su asociación con la HAS puede aumentar la masa ventricular y cambiar su geometría, convirtiéndose en un determinante de riesgo cardiovascular mayor que el esperado para EAo aislada8. En la HAS leve a moderada y no tratada, la prevalencia de hipertrofia ventricular por el ecocardiograma fue de un 30 a un 50%, y los estándares más comunes de la anormalidad ventricular fueron: remodelación concéntrica e hipertrofia excéntrica6. de remodelación fue similar en las dos situaciones (con y sin HAS), siendo la hipertrofia excéntrica la más común (un 21% con HAS y un 19% sin HAS). Ya la remodelación concéntrica y la hipertrofia concéntrica fueron encontradas con una frecuencia menor (8% en las dos situaciones). En un modelo matemático de simulación Garcia et aly 10 demostraron que, en la EAo leve y moderada, la concomitancia de HAS tendría un papel importante en el desarrollo de HVI, y que la HAS tendría más impacto que la EAo en el cambio de la geometría ventricular. Ya en la EAo grave, el impacto de la HAS sería poco significativo. Koren et aly 3, al evaluar el pronóstico de la HAS en un estudio prospectivo de cohorte con 280 pacientes, verificaron que la HAS estuvo independientemente asociada a un evento cardiovascular y mientras mayor era la masa ventricular, mayor fue la mortalidad cardiovascular. Cuando la geometría ventricular se tuvo en cuenta, un evento cardiovascular ocurrió en un 11% de los pacientes con geometría normal, 15% con remodelación concéntrica, 23% con hipertrofia excéntrica y un 31% en aquellos con hipertrofia concéntrica. En nuestros datos, la HAS fue muy importante en la magnitud de la masa ventricular en los pacientes con EAO leve y moderada, y menos relevante en los pacientes con EAo grave. De la misma forma, la ausencia de HAS en pacientes con EAo de todos los grados, tuvo un efecto protector en cuanto a la presencia de HVI (OR = 0,272; p < 0,0001). Cuando se analizó toda la muestra, nos llamó la atención el hecho de que la presencia de HVI fuese más fuerte en los pacientes del sexo femenino, de modo que las mujeres tenían 2,7 veces más chances de tener HVI que los hombres. Esos hallazgos concuerdan con los estudios previos que han mostrado que el sexo femenino está más relacionado con la HVI que el masculino en condiciones de aumento de la poscarga del VI11-14. Rieck et aly9, al analizar el estudio SEA, verificaron que, en pacientes asintomáticos con EAo, la presencia de hipertensión influía en la geometría ventricular y estaba asociada a una mayor masa miocárdica y a un espesor relativo de la pared. Pero la mayor parte de los pacientes con EAo y HAS tenían una geometría ventricular normal (59%). En los que tenían la geometría anormal, el estándar En pacientes con EAo grave, la hipertrofia concéntrica ha sido reportada como el estándar de geometría ventricular más común, independientemente de la presencia o no de (Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 254-259) 257 Hueb et al Estenosis aórtica e hipertensión arterial Artículo Original HAS15. Antonini-Canterin et aly16, al evaluar la geometría del VI en 193 pacientes con EAo grave y sintomáticos, de los cuales un 32% tenían HAS, identificaron hipertrofia concéntrica en 50% de los pacientes con EAo asociada a HAS, y en 50% de los que tenían EAo sin HAS. Ya la hipertrofia excéntrica fue encontrada en un 29% de los pacientes con EAo asociada a la HAS y en un 31% sin HAS. La remodelación concéntrica se encontró en un 15% en los dos subgrupos. Por tanto, en este estudio, la HAS no influyó en la geometría ventricular en los pacientes con EAo grave. Pero analizando nuestros datos, vemos que la mayoría de los pacientes con EAo leve sin HAS presentó una geometría ventricular izquierda normal, y en presencia de la HAS, la hipertrofia concéntrica fue la que más prevaleció (48%). de la enzima conversora de la angiotensina sí que podrían ser útiles en tal situación. Con relación a los pacientes con EAo moderada, los 04 modelos de remodelación ventricular tuvieron una prevalencia similar en los casos con y sin hipertensión. Por otro lado, cuando se analizaron los pacientes con EAo grave, observamos que, en la situación en que no había una asociación con HAS, las prevalencias de los 04 estándares de geometría ventricular se equipararon, y en los que tenían HAS, hubo un nítido predominio de casos con hipertrofia concéntrica, que es el estándar de la geometría ventricular más relacionado con los eventos cardiovasculares adversos8. Finalmente, vale la pena enfatizar que la gravedad de la estenosis aórtica puede estar disimulada por la coexistencia de hipertensión arterial (gradiente transvalvular subestimado). Entonces, el grado de la EAo debe ser interpretado con mucha cautela cuando la presión arterial esté alta, y se debe evaluar nuevamente después de la normalización de la presión21. Así, y pese a la contraindicación clásica para los pacientes con EAo severa, los fármacos antihipertensivos deben ser considerados en el tratamiento de esos pacientes cuando la HAS esté asociada a la EAo. En la estenosis aórtica, nuestros hallazgos indicaron que la HAS aumentó la masa miocárdica, lo que teóricamente aumentaría el riesgo cardiovascular 3 , y cambió negativamente la geometría ventricular. De cierta forma, esos resultados muestran la importancia del tratamiento de la HAS en pacientes con EAo. Pero existen una serie de controversias en la administración de fármacos antihipertensivos en pacientes con EAo, razón por la que ellos han sido clásicamente contraindicados en esa situación. La justificación es que, con una obstrucción fija de la vía de salida del VI, la reducción de la resistencia vascular sistémica no va seguida de un aumento proporcional del débito cardíaco. Por lo tanto, una excesiva vasodilatación puede causar la reducción del flujo coronario y de la presión de perfusión cerebral, lo que redundaría en síntomas de angina, síncope e incluso muerte súbita; ésa última, por la limitación del flujo coronario determinado por la EAo17. Por otro lado, la sobrecarga de presión y de volumen, causada por la valvulopatía aórtica, aumenta los niveles de enzima conversora de angiotensina cardíaca, y puede contribuir para el aumento del colágeno I y III y del RNA mensajero18. Entonces, en ese caso, los fármacos inhibidores 258 (Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : 254-259) Igualmente, se cree que la reducción de la presión arterial en hipertensos con estenosis aórtica, causaría una reducción de la masa ventricular, lo que teóricamente reduciría el riesgo cardiovascular. Además, es posible que la hipertensión arterial sea un factor agravante en la progresión de la estenosis aórtica, siendo su control importante en el sentido de retardar la progresión de la enfermedad valvular19. Tuseth et aly20 también observaron que la hipertensión está relacionada con una mayor presencia de hipertrofia septal asimétrica en pacientes con estenosis aórtica asintomática, independientemente de la severidad de la estenosis, condición esa que empeora el pronóstico quirúrgico. Conclusión En pacientes con EAo, la presencia de HAS fue un factor adicional de aumento de la masa ventricular izquierda, interfiriendo también en la geometría ventricular. Esos hallazgos fueron relevantes y de importancia clínica en los casos de EAo grave, en que la HAS, además de contribuir para el aumento de la masa miocárdica, influyó nítidamente en el estándar de la geometría ventricular, determinando una mayor prevalencia para la hipertrofia concéntrica. Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiación El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas. Vinculación Académica No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado. Hueb et al Estenosis aórtica e hipertensión arterial Artículo Original Referencias 1. Colucci WS, Braunwald E. Pathophtsiology of heart failure. In: Braunwald E. editor. Heart disease. 5th.ed. Phyladelphia: WB.Sauders; 1997. p.394-420. human pressure overload left ventricular hypertrophy. J Mol Cell Cardiol. 2009;46(4):526-35. 2. Devereux RB, Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. Circulation. 1977;55(4):613-8. 12.Agabiti-Rosei E, Salvetti M. Gender differences in the regression eletrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy. Hypertension. 2008;52(1):59-60. 3. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. 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