Práctica Médica Efectiva - Biblioteca Virtual en Salud México

Práctica Médica Efectiva
Obesidad en el adulto (E66)
Una herramienta indispensable para el médico del primer nivel de atención
• ¿Qué es la obesidad?
• ¿Cuál es su epidemiología
en México?
• ¿Cuáles son los criterios actuales
para diagnosticar la obesidad?
• ¿Cuáles son los pasos para
el manejo de la obesidad?
• Volumen 5 - Número 2 •
Marzo 2 0 0 3
Aun pequeñas
pérdidas de peso
en el obeso producen
grandes beneficios
a la salud en
forma inmediata.
• ¿Cómo se establece un plan
alimentario y de actividad física
en el tratamiento de la obesidad?
• ¿En quién, cuándo y cómo iniciar
el tratamiento farmacológico?
• ¿En qué casos es necesario
solicitar el apoyo de un
especialista?
Los Autores
• ¿Qué medidas preventivas se
pueden recomendar para alcanzar
y mantener el rango de peso
saludable?
ISSN: 1665-0506
Obesidad en el adulto (E66*)
Barquera-F S 1, Barquera S 2, García E 3, González-Villalpando C 4, Hernández-A M 5, Lonngi G 6,7, Morín R 6,7, Rivera-Dommarco J 2, Velásquez C. 8
(Autores en orden alfabético)
¿Qué es la obesidad?
Tabla 1. Clasificación de la obesidad en adultos de acuerdo
con el Índice de Masa Corporal (OMS y NOM)
FUENTE BAJO
Es una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico en la cual
se involucran aspectos genéticos, ambientales y de estilo de vida que
conducen a un trastorno metabólico. Se caracteriza por un balance
positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al
gasto energético ocasionando un aumento en los depósitos de la grasa
corporal, y por ende ganancia de peso.1-3 Es el principal factor de riesgo
para el desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares,
hipertensión arterial, dislipidemias, padecimientos cerebro-vasculares,
osteoarticulares, ciertos tipos de cáncer como el de mama, próstata y
otros padecimientos. La obesidad también suele tener consecuencias
psicosociales.1,2
¿Cuál es su epidemiología en México?
• Los cambios sociales y en el estilo de vida han favorecido el
aumento de la obesidad y de las enfermedades crónicas relacionadas.4,5
• En el mundo, se estiman al menos 300 millones de adultos con
obesidad.
• Su prevalencia se ha incrementado alrededor de 167% en los últimos 11 años.4
• Aproximadamente 24% de los adultos a partir de los 20 años de
edad tienen obesidad, con mayor prevalencia en las mujeres
(28.1%) que en los hombres (18.6%).6
• Únicamente 35.8% de los adultos tienen un peso considerado normal.6
• La acumulación de grasa central o visceral (intra abdominal) es más
común en el sur del país y en las localidades rurales.7
NORMAL SOBRE
PESO
GRADO GRADO GRADO
1
2
3
30.0 - 34.9 35.0 - 39.9
OMS
<18.5
18.5 - 24.9
> 25.0
NOM
-
-
25.0 - 26.9
En el ámbito clínico, en México se considera Obesidad a un IMC >27.3
2. El Índice Cintura Cadera (ICC), evalúa la distribución del tejido
adiposo. Se obtiene al dividir en centímetros la circunferencia de la
cintura entre la circunferencia de la cadera, y permite estimar un riesgo
para la salud.8,9 (Tabla 2)
3. La Circunferencia de Cintura (CC), evalúa el riesgo de las co-morbilidades más frecuentes asociadas a la obesidad.8-10 (Tabla 3)
* Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10 Revisión)
1
Asociación Mexicana de Enfermedades Metabólicas y Obesidad, A.C.
2
Centro de Investigación en Nutrición y Salud del Instituto Nacional de Salud Pública.
3
Clínica de Obesidad, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición Salvador
Zubirán.
4
Centro de Estudios en Diabetes, American British Cowdry Medical Center. Unidad de
Investigaciones de Enfermedades Metabólicas del IMSS.
5
Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública.
6
Academia Mexicana para el Estudio de la Obesidad.
7
Universidad Nacional Autónoma de México. FES Zaragoza.
8
Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.
>40
≥27
IMC = Peso actual (kg)/Estatura (m2)
IMC SALUDABLE ≤ 24
Peso saludable
IMC saludable = (24) × Talla en (m2)
Rango peso saludable:
IMC saludable* (escoger un IMC menor a 25) ej. (24.9) × 1.60 (m2)
Peso saludable mínimo = 18.5 × 2.56 = 47.3
Peso saludable máximo = 24.9 × 2.56 = 63.7
(*) El IMC saludable se puede definir en el ámbito clínico entre 20 y 25 unidades en hombres y
19 a 24 en mujeres. Dependiendo de la edad, la composición corporal y otras características
del paciente el médico debe determinar cuál es el IMC saludable dentro de este rango
tomando como base la constitución, edad y expectativas de cada paciente. Si se toma el límite
superior del rango, el peso despejado se puede denominar peso máximo normal.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
NOM: Norma Oficial Mexicana.
Tabla 2. Índice Cintura Cadera y su escala de estimación
para los riesgos de la salud
Riesgo
Hombres
Mujeres
Alto
Moderado
Bajo
> 0.95
0.90 - 0.95
< 0.90
> 0.85
0.80 - 0.85
< 0.80
Tabla 3. Riesgo para desarrollar complicaciones metabólicas
relacionadas con la obesidad de acuerdo con la CC
¿Cuáles son los criterios actuales para diagnosticar la obesidad?
1. El Índice de Masa Corporal (IMC), definido como la relación del
peso corporal en kg entre la estatura en m2, es el indicador más utilizado
para establecer el diagnóstico tanto en el ámbito clínico como epidemiológico.8 (Tabla 1)
OBESIDAD
PESO
Sexo
Aumentado
Sustancialmente
aumentado
Hombres
Mujeres
≥ 94 cm
≥ 80 cm
≥ 102 cm
≥ 88 cm
¿Cuáles son los pasos en el manejo de la obesidad?
La evaluación integral del paciente comprende una historia clínica
completa haciendo énfasis en los siguientes elementos:3,9
- La anamnesis considerando los componentes esenciales, además de
incluir siempre:
• antecedentes familiares de obesidad y de otras enfermedades
crónicas no transmisibles (ECNT).
• antecedentes personales de sobrepeso y sus variaciones, así como
de otras enfermedades asociadas.
• uso de medicamentos, tratamientos previos y alergias a medicamentos.
- La evaluación del estilo de vida, que comprende:
• patrón alimentario y de actividad física habitual.
• ocupación y uso del tiempo libre.
• otros antecedentes de riesgo como la adicción al alcohol y al tabaco.
• valoración del entorno familiar.
- La exploración física incluyendo como mínimo:
• peso, estatura, perímetro de cintura y cadera y presión arterial.
• Identificación de signos y síntomas de enfermedades crónicas
asociadas como acantosis nigricans y varices, para descartar posibles
complicaciones.
•
- Las pruebas de laboratorio, que deben incluir como mínimo:
• biometría hemática, triglicéridos, colesterol y glucosa. Considerar
otros estudios de acuerdo al caso.
•
- La evaluación de algunos aspectos de la dimensión psicosocial, como:
• Explorar aspectos sobre la percepción que el paciente tiene de su
imagen corporal (cómo percibe su peso, cuánto le gustaría pesar,
cuál cree que es su peso ideal).
• Evaluar su motivación para iniciar el tratamiento adecuado (en fase
de contemplación o proactiva).
• Fortalecer su grado de comprensión, sobre las diferentes causas del
problema.
• Identificar la posibilidad de apoyo familiar y del entorno social.
•
•
(subir escaleras evitando elevadores, bajarse del camión dos paradas
antes, bailar en tiempos libres).
La periodicidad recomendada para iniciar es de tres a cinco veces por
semana en días alternos y de 30 a 60 minutos por sesión.
Iniciar con intensidad baja y duración corta aumentando en forma
progresiva.
Individualizar los programas de acuerdo con las necesidades y
capacidades de cada paciente.
Durante la caminata, es importante detectar a qué ritmo está trabajando el
corazón. En las primeras semanas de actividad física, el pulso durante la
caminata no debe ser menor ni mayor a lo recomendado (Véase Boletín
PME Diabetes Mellitus; Vol. 4 No. 6 y 7 2002).
¿En quién, cuándo y cómo iniciar el tratamiento farmacológico?
Es importante que el médico general valore las alternativas de manejo de
acuerdo con las características individuales del paciente y sus factores de
riesgo.11 (Figura 1)
El tratamiento farmacológico puede iniciarse en pacientes con IMC
>30 kg/m2 o bien con IMC >27 kg/m2 con enfermedades concomitantes
como diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares, en quienes la
dieta y actividad física por sí solos no han logrado los resultados
esperados. Para ello es necesario considerar los siguientes puntos:
¿Cómo se establece un plan alimentario y de actividad física
en el tratamiento de la obesidad?
• Los fármacos no curan la obesidad, sólo contribuyen a mejorar los
Aunque el problema de la obesidad es multidisciplinario y requiere un
tratamiento integral, en la mayoría de los casos puede ser diseñado y
monitoreado por el médico dentro de un sistema por etapas. (Figura 1)
Toda pérdida de peso debe considerarse como un éxito; por
seguridad se recomienda evitar pérdidas mayores de 1 kg por
semana.
Para lograr una reducción de 8% del peso corporal en un periodo de 3-12
meses se recomienda:
• Planes alimentarios bajos en energía, entre 1000 a 1200 kcal/24h
(Tabla 4) dependiendo del grado de obesidad del paciente y de la
disciplina que tenga para modificar su estilo de vida.
•
•
•
•
resultados dentro de un tratamiento integral, ya sea suprimiendo el
apetito, mejorando la adherencia al plan alimentario o bloqueando la
absorción de grasa.
La farmacoterapia no sustituye al tratamiento integral con
modificación de la dieta y el estilo de vida.
Es conveniente que el médico oriente al paciente sobre las
indicaciones y contraindicaciones del fármaco que le indique, así
como su seguridad, tomando en cuenta su costo-efectividad.
Únicamente se deberá prescribir fármacos aprobados para este uso
por la Secretaría de Salud.
Enfatizar en los pacientes el alto riesgo de recaídas y la importancia
de regresar por apoyo cuando perciban incrementos de peso que estén
fuera de control después de haber alcanzado un peso saludable.
¿En qué casos es necesario solicitar el apoyo de un especialista?
• Cuando no se logran las metas iniciales del tratamiento médico
integral en un plazo de 6 a 12 meses.
Actividad física
• Si existen co-morbilidades de difícil tratamiento y/o que pongan en
• No se debe imponer un estrés articular excesivo.
• El ejercicio necesita ser continuo para producir beneficios. Sería
conveniente recomendar por ejemplo, que se camine más de lo habitual
riesgo la vida del paciente.
• Cuando el paciente tiene un IMC >35 con co-morbilidades.
• En los casos de obesidad extrema (IMC >40 kg/m2).
Figura 1. Sistema de etapas para el manejo del paciente obeso. Modificado de Blackburn GL and Kanders BS. 1994.11
Tabla 4. Ejemplo de un plan alimentario bajo en energía
GRUPO
DE ALIMENTO
LECHE
DESAYUNO
CARNE
Y SUSTITUTOS
30 gramos
de queso panela
COLACIÓN
MATUTINA
1/2 mañana
VERDURAS
1/3 taza de frijoles
de la olla
1 tortilla de maíz
1/2 taza de nopales,
jitomate, cebolla y
chile verde picados
Caldo de pollo
desgrasado
con verduras
COMIDA
Albódigas en salsa
chipotle (60 gramos
de carne molida)
COLACIÓN
VESPERTINA
1/2 tarde
FRUTAS
1 taza de melón
picado
GRASAS
1 cucharada
de aguacate
1 mandarina
1/2 taza de arroz
1 tortilla de maíz
1/2 taza de consomé
de verduras desgrasado.
1/2 taza de ensalada de
lechuga, jitomate y cebolla
2 cucharaditas
de aceite
para freír
4 galletas
tipo habaneras
CENA
TOTAL DE
RACIONES
AL DÍA
CEREALES
Y LEGUMINOSAS
Tostada de queso
(30 gramos de queso
panela rallado)
0
1 tortilla de maíz
dorada en comal
3
1/2 taza de col
finamente picada.
Salsa picante
5
3
1 manzana
1 cucharada
de aguacate
3
3
NOTA: Puede consumir al gusto caldos desgrasados, agua simple, agua de limón, agua de jamaica y tes. Utilizar con moderación endulzantes artificiales.
Referencias bibliográficas:
¿Qué medidas preventivas se pueden recomendar para alcanzar y
mantener un rango de peso saludable?
1
World Health Organization. Technical Report Series 797: Diet, nutrition and the prevention
of chronic diseases. WHO study group. Geneva, 1990, pp. 203.
World Health Organization Technical Report Series 894: Obesity: Preventing and
managing the global epidemic: report of a WHO consultation. Geneva, 2000, pp. 203.
3
Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana para el manejo integral de la obesidad,
NOM-174-SSA1-1998. 2000.
4
Rivera-Dommarco J, Barquera S, Campirano F, Campos I, Safdie M, Tovar V. The
Epidemiological and Nutritional Transition in Mexico: rapid increase of noncommunicable
chronic diseases and obesity. Public Health Nutrition, 2002; 14:(44): 113-122.
5
Secretaría de Salud. Estadísticas Vitales, Capítulo Mortalidad. Principales causas de
mortalidad general. Estados Unidos Mexicanos, 1999.
6
Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Agullar C, Cravioto P, López P, Hernández M,
Tapia R, Sepúlveda J. Encuesta Nacional de Salud 2000. Tomo 2. La salud de los adultos.
Cuernavaca, Morelos, México, Instituto Nacional de Salud Pública, 2003.
7
Gonzáles-Cossío T, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Ramírez-Silva I, Barquera S,
Morales-Ruán MC, Safdie-Kanan M. Capítulo 4: Mujeres. En: Encuesta Nacional de
Nutrición 1999. Estado Nutricio de Niños y Mujeres de México. Instituto Nacional de
Salud Pública ISBN 968-6502-54-8, 2000; pp. 103-174.
8
Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodríguez C, Heath CW. Body mass index and mortality
in a prospective cohort of US adults. N Engl J Med 1999; 341:1097-1105.
9
Finer N. Clinical assessment, investigation and principles of management: realistic weight
goals. In: Clinical Obesity. Kopelman PG, Stock MJ eds. Blackwell Science, 1998 London.
pp. 350-376.
10
Berber A, Gómez-Santos R, Fanghänel G, Sánchez-Reyes L. Antropometric indexes in the
prediction of type 2 diabetes mellitus, hipertensión and dislipidemia in Mexican
population. International J Obesity 2001; 25: 1794-1799.
11
Appendix: Multidisciplinary model for the assessment and treatment of obesity: matching
risks and patient needs with treatment approach. En: Blackburn GL and Kanders BS.
Obesity: pathophysiology, psychology and treatment. Chapman and Hall Series in Clinical
Nutrition. New York, NY. 1994; pp. 353-356.
12
Pate RR, Pratt M, Blain SN et al. Physical activity and public health: A recommendation
from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports
Medicine. JAMA 1995; 273: 402-408.
13
World Health Org. Adherence to long-term therapies: policy for action. Report. Noncommunicable diseases and mental health, WHO. Geneve, 2001, pp. 25.
2
Orientar a la población usuaria sobre:
• La importancia de comer considerando el equilibrio del valor calórico
de los alimentos, y del consumo de frutas y verduras por todos los
miembros de la familia.
• La importancia de una actividad física vigorosa y regular, por un
mínimo de 30 minutos 5 veces por semana.12
• Los riesgos del alcoholismo, tabaquismo, dieta alta en azúcar y grasa
y de la alimentación basada en lo que habitualmente se conoce como
“producto chatarra”.
• La forma de monitorear su masa corporal, calculando el IMC.
• La necesidad de acudir periódicamente a la consulta para evaluar su
IMC (con peso y talla), la circunferencia de la cintura (CC), la presión
arterial, la glucosa y el colesterol.
• Desmitificar acciones sin fundamento como: a) tomar mucha agua,
b) no combinar ciertas frutas, c) hacer dietas agresivas o con un solo
grupo de alimentos.
Recordar siempre que un paciente bien informado,
es un paciente motivado a cumplir las indicaciones
El estilo de vida con énfasis en el plan alimentario y la actividad son
centrales. Si bien existe un componente genético, actualmente no se
cuenta con intervenciones a este nivel.13
Directorio
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
Dr. Misael Uribe Esquivel
Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud
Dr. Jaime Sepúlveda Amor
Director General del Instituto Nacional de Salud Pública
Dra. Gladys Faba Beaumont
Directora del CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública
Gerencia Editorial
Dr. Armando Vieyra Avila
CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública
Coordinación Editorial
Carlos Jiménez, Sophia León, Ilse Molina, Laura Urbáez
CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública
Nota: Para mayor información y acceder al resto de bibliografías consultadas para elaborar este boletín, favor dirigirse a
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Centro de Información para Decisiones en Salud (CENIDS) 0155-56 55 42 24. e-mail: [email protected]