CASO CLINICO Dra. ESTHER APOLINAR NIÑO DE 2 AÑOS CON

NIÑO DE 2 AÑOS CON NULO
INTERÉS POR LA COMIDA Y
MALNUTRICIÓN LEVE
Esther Apolinar
CS Torrent 1
•Javier, 2 años, acude con sus padres
por inapetencia
•En el último año no quiere comer
nada: Sus apetencias son escasas,
variables y transitorias
•Cuando observa los preparativos
(trona,cubiertos,plato,vaso,…) se va a
su cuarto llorando y gritando
ANTECEDENTES FAMILIARES
*Primogénito de una pareja sana de 35
años acomodada.
*La madre dejó de trabajar como
abogada hace 7 meses para cuidar al
niño, porque piensa que nadie mejor
que ella sabe manejar su inapetencia.
Sus padres se han ofrecido a ayudarla,
pero cree que es mejor que mantenga
con ella sus rutinas diarias. Síntomas
de ansiedad por separación en el niño
y “ansiedad constante” en la madre.
*La madre se alimenta básicamente de
lácteos y dulces.
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatal sin incidencias
ALIMENTACIÓN
+LM hasta los 8 meses: Intranquilo en
las tomas.
+Se inicia beikost a los 6 meses
(cereales y fruta): Escasa apetencia.
+La insistencia en las tomas provoca un
rechazo de todos los alimentos.
+No infecciones
intercurrentes/atragantamiento
(trastorno postraumático).
ANTECEDENTES PERSONALES
ALIMENTACIÓN
“Las horas de la comida son una
batalla”: Con distracciones le sientan,
tras unas cucharadas se escapa al
cuarto de jugar o a ver la TV: Allí le dan
alguna cucharada más.
Durmiendo le dan 11-2 biberones.
A los 15 meses ante el estancamiento
ponderal su pediatra prescribe un
suplemento nutricional normocalóriconormocalóriconormoproteico como batido x 11-2.
Ultimamente no horarios claros: “Que
coma cuando quiera lo que quiera”.
ANTECEDENTES PERSONALES
-
DESARROLLO
Muy activo, curioso, inteligente
Deambulación a los 11 meses
No va a la guardería
Le gusta jugar con otros niños
Los padres dedican bastante tiempo
al niño, y aunque disfrutan,
reconocen que este problema les
quita tiempo y genera frustración,
inseguridad y ansiedad.
ANTECEDENTES PERSONALES
- Patrón de sueño irregular hasta
los 18 meses. Melatonina 2
meses. Actualmente, tras
corregir malos hábitos como la
conciliación del sueño en brazos
de la madre no presenta
problemas.
VALORACIÓN DE LA
ALIMENTACIÓN
Encuesta dietética completa (3
días no consecutivos incluído
un festivo)
Kilocalorías
Ingredientes
Aportes
nutricionales
Desayuno
Medio vaso de
leche
87.5
Proteínas: 3.6 gr
Carbohidratos:4.8
Grasas:3.3 gr
Mitad
mañana
Bizcocho
chocolate
115
Proteinas: 1.9 gr
Carbohidratos:17 gr
Grasas: 4.6 gr
Comida
1/2 plato de
puré de
pollo con
verduras
140 kcal
Merienda
1 rebanada
pan molde
70 kcal
Proteínas: 2.3 gr prot
Carbohidratos:12 gr
Grasas: 0.7 gr
Picoteos
100 gr
melocoton
en almíbar
4 galletas
chocolate
76 kcal
132 kcal
Proteínas: 0.4 gr +1.5 gr
Carbohidratos: 18.5 g
+18.2
Grasas:0+6.4
Cena
Caldo con
verduras y
merluza
207 Kcal
50 gr pollo, 25 gr
patata, 20 gr
zanahoria, 20
gramos judia verde,
5 gr aceite oliva
100 gr merluza,50 gr
patata,40 gr
zanahoria, 40 gr
judía verde
10 gr aceite oliva
Proteínas:12 gr
Grasa: 7 gr grasa
Carbohidratos: 7 gr
Proteínas: 11 gr
Grasas: 11 gr
Carbohidratos: 15 gr
VALORACIÓN DE LA
ALIMENTACIÓN
Dieta hipocalórica
828 kcal ---- 1055
1055--1270 kcal con 1
1--2
tomas de suplemento nutricional
isocalórico (1(1-4 años: 1250 Kcal/día)
Dieta desequilibrada
58.4% CH (50(50-55%)
20.8% grasas (30(30-35%)
20.6% (32.7 gr) proteínas (15%;23 gr)
La mitad de requerimientos de calcio (1(1-3
años: 500 mg/día)
EXPLORACIÓN FÍSICA: Indices
nutricionales y mediciones
corporales
P: 9.8 kg (<P3*
(<P3*), T:84 cm (P3(P310*
10
*), PC: 49 cm (P25(P25-50
50**
**))
I.Waterloo: P real/P para P50 de
talla real x 100: 81.6% (MT
leve: 8080-89%)
IMC: 13.88 (<P3*
(<P3*)
I.Sulka: P actual ÷T actual/P
P50÷
P50
÷T P50 x 100: 78.9% (MT
leve: 7575-90%)
EXPLORACIÓN FÍSICA: Indices
nutricionales y mediciones
corporales
P/T: 11.7 (<P3**
(<P3**))
Pliegues
Pliegues**
**:: tricipital: 4.3 mm
(P3--5), bicipital: 4.2 mm (P3(P3
(P3-5),
subescapular: 4.3 mm (P3(P3-5),
suprailíaco: 1.7 mm (P3(P3-5)
Circunferencias
Circunferencias**
**:: brazo: 14.3
cm (P3(P3-5), cintura: 45 cm (P3(P35), cadera: 47 cm (P3(P3-5)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado nutricional aceptable, turgor
cutáneo algo disminuido, escaso
panículo adiposo. Resto normal.
Destaca su sociabilidad.
*Percentiles de acuerdo con las curvas de
crecimiento de A.Carrascosa
**Percentiles de acuerdo con Estudio enKID
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Ante el cuadro de
malnutrición leve se realiza
una analítica general con
metabolismo del hierro,
serología de celiaquía y
función tiroidea: Normal
DIAGNÓSTICO
ANOREXIA INFANTIL
TRATAMIENTO
Regular
horarios de comidas: Que
sienta hambrehambre-saciedad
Comidas en familia: Juntos y comer
lo mismo
Partícipe de los preparativos
Alimentos variados, mezclar los
que gustan más y menos
Se mantuvo el suplemento
isocalórico 6 meses, hasta una
curva ponderal aceptable
EVOLUCIÓN
Se
recomendó a los padres no prestar
atención a comportamientos negativos,
y volverle a sentar en la silla,
explicándole que se disponían a comer
juntos
Terminado el tiempo se retiraba al niño
de la mesa sin ofrecerle picoteos. Poco
a poco la ingesta aumentó
A los 30 meses comenzó la escuela
infantil, y el comedor escolar reforzó
los nuevos buenos hábitos
La dinámica familiar mejoró
notablemente
ANOREXIA INFANTIL
1983:
“Trastorno de
separación”: Niños sanos, con
rechazo severo alimentación y
retraso alimentación, PERO sin
deprivación materna (más
bien padres muy preocupados)
(frente al “fallo de medro no
orgánico”)
ANOREXIA INFANTIL (Chatoor,
1992)
Conflicto (alimentación):
TEMPERAMIENTO DIFICIL NIÑO:
Conductas negativas, patrones
irregulares alimentación-sueño, “apego
inseguro”, “excitación psicológica”
CARÁCTER ESPECIAL CUIDADOR
(MADRE): Actitud alterada con la
comida, ansiedad-depresión
No tiene interés por la
comida, pero sí por
sus cuidadores y otras
actividades
Conductas
inadecuadas por
el cuidador
ANOREXIA INFANTIL: Criterios
diagnósticos
-Rechazo para comer adecuadamente durante
al menos 1 mes
-Aparece durante la transición a la autonomía
alimentaria y personal (6 mesesmeses-3 años)
-Rara manifestación de hambre, desinterés por
la comida, preferencia por el juego u otras
actividades
-Malnutrición según criterios de Waterlow o
caida de 2 percentiles de peso en 22-6 meses
-No debido a suceso traumático orofaríngeo o
gastrointestinal ni a patología médica
orgánica.
ANOREXIA NERVIOSA:
Diagnóstico diferencial
Trastorno por aversión sensorial
o picky eaters o comedor
selectivo
(aunque en ocasiones coexisten)
ANOREXIA INFANTIL: Tratamiento
-Es clave facilitar la regulación interna, con comidas
cada 3-4 horas sin picoteos, ofreciendo porciones
pequeñas, manteniéndoles sentados aunque no coman,
hasta que los padres terminen (20-30 minutos), sin
comentar lo que ha comido ni utilizando distracciones
-La comida no es una recompensa
-No permitir actitudes negativas en la mesa: “tiempo
fuera” y “extinción de conducta (ignorar)”
ANOREXIA INFANTIL:
Tratamiento
*Suplementos calóricos: Si existe
repercusión ponderal, mientras se
consiguen buenos hábitos
(explicarlo a los padres). Si
malnutrición moderadamoderada-grave:
Módulos o fórmulas completas.
-Fórmulas líquidas completas en
lugar de leche, a añadir a purés,…
(<12--18 meses)
(<12
-Batidos,… (niños mayores)
*Estimulantes del apetito: No
*Vitaminas/minerales: No salvo
déficit