Hemorragias de vías digestivas DR HENAO El manejo de esta

Hemorragias de vías digestivas
DR HENAO
El manejo de esta patología se debe realizar de una manera integral su manejo no solo QX sino
también junto a un gastroenterólogo y radiólogo.
HVDA HVDB se deben clasificar es importante su clasificación porque cada una tiene un
diferente enfoque manejo y tto, con los nuevos métodos DX se describe la HVDM medias en el
intestino delgado.
Ubicación del sangrado 
Arriba del Angulo de treitz  HBDA
Desde el Angulo de treitz hasta la válvula ileocecal  HVDM
Desde debajo de la válvula ileocecal  HVDB
HVDA: se caracteriza por presentar una sintomatología como palidez, hipotensión, taquicardia,
diaforesis, recordar que es mas frecuente en mujeres jóvenes que sufren de mucho estrés.
Manejo 
1. Estabilizar al paciente: estabilización hemodinámica hay que reanimarlo:
 Perdidas del volumen : taquicardia sin hipotensión … perdida del volumen menor o
igual a 15 %
 Taquicardico con hipotensión la perdida es igual al 30%  el 30 son 1500 cc.
1000 cc de lactato de ringer de esto solo el 30% es volumen efectivo 30% de esto es lo que
va al liquido intravascular el resto se pierde por esta razón si pierdo 1500cc debo poner
4500cc porque de es para compensar la perdida.
2. Hacer una adecuada historia clínica y un buen examen físico. Revisar bien sus
antecedentes como un mallory weis, alcoholismo cirrosis que lleven a unas varices
esofágicas, uso indiscriminado de aines en enfermedades como la artritis reumática
esto se ve más en ancianos, uso de anticoagulacion vigilar el INR.
En el examen físico mirar signos relacionados con la magnitud de la hemorragia,
palidez, sudoración, frialdad de la piel, taquicardia, taquipnea, hipotensión,
embotamiento del sensorio, ansiedad, oliguria. Examinar al paciente en decúbito o en
posición semisentada.
Inspeccionar boca y orofaringe, realizar tacto rectal, examinar si presenta traumas,
quemaduras, si hay presencia de petequias y equimosis.
Buscar estigmas de hepatopatía crónica e hipertensión portal revisar si hay presencia
de arañas vasculares, circulación colateral, ginecomastia, perdida del vello, ictericia,
ascitis y hepatoesplenomegalia.
Hacer una exploración abdominal para ver si hay dolor, masas, megalias, peristaltismo
Siempre hay que interrogar el tipo de sangrado que tenga el paciente…. Melenas
cuncho de café etc.
 Hematemesis: significa vómito con sangre. El vómito que se presenta poco tiempo
después del inicio de la hemorragia será de un color rojo fresco , y con el tiempo
cuando quedan restos hemáticos digeridos cambiará a marrón o negro , estos
coágulos precipitados dan un aspecto característico “conocido como cuncho de
café” o melanemesis.( El sangrado hay que diferenciarlo de una hemoptisis).
 Melena: son heces negras, pastosas, pegajosas, brillantes y malolientes. Para que
se produzcan se requiere que haya una perdida de sangre de 50-60 ml se hace
mas perceptible en volúmenes mayores de 100-200ml, y debe al menos
permanecer 8 horas en el tracto digestivo .Las pseudomelenas puede deberse al
consumo de remolacha, hierro, bismuto, regaliz, arándanos, carbón vegetal.

Hematoquecia: hemorragia rectal de color rojo brillante o granate, es el paso de
sangre por el ano que se asocia a HVDA si el sangrado es masivo y rápido
>1000ml, de lo contrario generalmente son HVDB.
 Síntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: síncope,
hipotensión, disnea, taquicardia, mareo, se identifica disminución del volumen a
un 30%.
 Anemia microcítica-hipocromía hemorragia digestiva crónica.
Interrogar si tiene síntomas gastrointestinales o no
3. Pedir paraclinicos: los mas importantes un cuadro hematico tb aquí se solicita una
endoscopia… lo mas frecuente que se encuentra en una endoscopia siempre y la
mayoría de los casos es una gastritis erosiva muchas veces se da por aines por estrés y
por el trago en un paciente joven también se puede sospechar de una ulcera péptica.
Las ulceras pueden ser duodenales o gástricas.
Hay que aprender a diferenciar muy bien la ulcera sangrante de una ulcera perforada las
dos son urgencias medicas pero son muy diferentes.
Ulcera sangrante
No produce abdomen agudo
Produce sangrado hemorragia de vías
digestivas altas o bajas
Es mas frecuente que la ulcera se localice
en la pared posterior gástrica aquí hay mas
vasos por eso sangra
Esta no se perfora porque no hay para
donde perforarse por la pared posterior.
Ulcera perforada
Produce abdomen agudo
Produce mucho dolor abdominal y no
produce ningún tipo de sangrado
La ulcera se perfora por un proceso mas
crónico la ulcera sangrante es mas aguda
Se da en la pared anterior del duodeno hay
erosión y cicatrización hasta que se perfora
Clasificación de forres para la ulcera sangrante
Tipo
de
sangrado
Hemorragia
Activa
Signos
de
hemorragia
reciente
Tipo de
forrest
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
Lesiones sin III
sangrado
activo
Descripción
Hemorragia arterial en jet o chorro
Hemorragia en capa
Vaso visible no sangrante
Coagulo adherente
Lesión cubierta de hematina,
mancha plana
Fondo limpio, ningún signo
Riesgo
de
sangrado
55-90%
re mortalidad
11%
43-50%
22-30%
7-10%
11%
7%
3%
3-5%
2%
Tratamiento : La indicación para la QX se relaciona con la velocidad, magnitud y duración del
sangrado. Se reserva la operación para los pacientes con:
a. Shock (PA <90mm Hg),
b. Hemorragia >de 1.500 mL en 24 horas.
c. Requerimiento de más de cinco unidades de glóbulos rojos.
d. Presencia de re sangrado a pesar de buen manejo médico.
e. Historia de úlcera crónica con buen tratamiento anterior
f. Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción,
hemorragia).
g. Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede deteriorar aún
más.
h. >de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente.
i. Tipos de sangre de difícil consecución
Como parte de tratamiento encontramos la escleroterapia consiste en poner una sustancia
que esclerose el vaso que tape y cierre el vaso aquí encontramos la solución salina por
ejemplo, en las endoscopias lo que usamos para parar el sangrado son sustancias que
producen vasoespasmo como la adrenalina esto puede volver a re sangrar porque su vida
media es corta entonces no es muy rentable en cambio la escleroterapia nos da menos riesgo
de re sangrado.
La mayoría de los pacientes luego de la escleroterapia mejoran esta terapia disminuye la
posibilidad de QX. Si un paciente vuelve a sangrar luego de la sesión de escleroterapia se tiene
que primero evaluar al paciente para ver si puede volver a esclerosarse si un paciente luego de
recibir una sesión de escleroterapia sangra luego de 3 horas posterior a esta es porque se fallo
en la técnica la escleroterapia no quedo bien hecha entonces la podemos volver a realizar
generalmente es aceptable un segundo episodio de sangrado y tratarlo medicamente puede
ser una opción el volver a esclerosarlo para disminuir la QX la idea no es invadirlo la idea es
tratar de parar el sangrado de cualquier manera dejar la QX para el final.
Patologías más importantes que causan y conllevan ha sangrado de vías digestivas superiores:
VARICES ESOFAGICAS: estas conllevan a unas hemorragia masiva que es muy dramática, se
genera por un aumento de la presión en el sistema porta una hipertensión portal observamos
una circulación mayor a 12 mm de hg para hablar de HT portal esta produce en patologías
como la cirrosis hepática, es importante comprender que las varices no producen disfagia no
alcanzan a obstruir el esófago con la comida lo que causaría es un sangrado posterior al paso
de los alimentos, en la endoscopia se observa el jet sangrado en el esófago dentro del manejo:
 Escleroterapia: es el tratamiento de elección, bajo costo y alta efectividad (90%).sus
complicaciones son : ulceraciones, estenosis, perforación, sepsis, en el 40%. Ligadura con
banda elástica: es el gold estándar con el fin de estrangular las varices esofágicas grandes
interrumpiendo el flujo sanguíneo hacia la ácigos, no poner mas de 6 ligaduras no poner mas
de 6 porque podemos causar una gran necrosis de la pared esofágica esto es un gran problema
complicamos mas al paciente.
La Embolización debe ser de vasos muy selectivos no es una terapia de elección por las
múltiples ramas de la mesentérica superior y del tronco celiaco podemos embolizar alguna de
sus ramas la esplénica o la gástrica y causar problemas en otros sitios. Tratar de no operar las
varices esofágicas porque la mortalidad de esta intervención es muy alta.
Derivación porto sistémica es muy alta su mortalidad por eso entro mucho en desuso
actualmente se prefiere dejar de ultima opción, de forma percutánea se introduce un stent por
la arteria yugular pasa a la cava a la supra hepática de aquí se perfora el parénquima hepático
hasta llegar a la porta de esta manera comunicaremos la circulación sistémica con la
circulación portal el stent dilata y comunica las dos circulación disminuyendo la presión en el
sistema portal. Derivación porto-sistémica intrahepatica trasyugular (DPSIT): técnica
radiológica que consiste en la inserción intravascular de una prótesis expansible entre las
venas hepáticas y la porta descomprimiendo esta.
El manejo de las ulceras duodenales y gástricas: recordar que la endoscopia nos hace un DX y
podemos realizar un tto tb, en una ulcera duodenal si suturamos la ulcera porque no podemos
quitar un pedazo del duodeno pero en cambio en el estomago si debemos reseccionar la
ulcera se realiza junto a una vagotomía porque hay que recordar la fisiopatología de la
formación de la ulcera gástrica por la producción de gastrina y de acido clorhídrico aquí no
suturamos.
QX en ulcera péptica  es muy alta la mortalidad de esta QX, y con el tiempo posterior a la
intervención no hay disminucion de esta alta mortalidad, los casos que ya vemos en QX son los
mas malos los que mas se mueren por complicaciones estos pacientes ya previamente han
sido valorados y tratados por gastroenterólogos, radiólogos y no obtiene mejoría y su ultima
alternativa es la QX pero se explica al paciente los altos riesgo de mortalidad y que estos no
disminuyen posterior a la QX.
Ulcera duodenal sangrante. Se realiza una Ligadura o una sutura del vaso sangrante a través
de una incisión (pilorotomía), seguida de vagotomía y piloroplastia. O una Antrectomía con
vagotomía troncular, el procedimiento de elección para el manejo del sangrado agudo y de la
enfermedad ulcerosa péptica.
Ulcera gástrica sangrante: Gastrectomía subtotal con reconstrucción tipo Billroth II 
gastroyeyunostomia con inclusión de la úlcera. Este es el procedimiento de elección si se trata
de una úlcera prepilórica, o si la ulcera gástrica está acompañada de úlcera duodenal; se debe
añadir vagotomía troncular. Resección en cuña de la úlcera gástrica sangrante o sutura, en los
pacientes de muy alto riesgo. Vagotomía y piloroplastia, una vez controlado el sitio sangrante.
Gastritis erosiva hemorrágica: Vagotomía con piloroplastia. Gastrectomía subtotal con
vagotomía total.
HVDB  el lugar mas frecuente donde estas se producen es el colon.
Pueden producir rectorragia esta puede ser leve o intermitente esta rectorragia nunca es
masiva y casi nunca suele desestabilizar al paciente es raro que esto suceda, sobretodo las
hemorroides esta es la patología mas frecuentes de las HVDB uno de cada 7 pacientes ha
sufrido de hemorroides alguna vez en su vida.
Clínica… Sangre oculta en las heces, Hematoquecia: salida de sangre roja vía rectal, Melenas:
En su mayoría son de vías digestivas altas, pero en casos de tránsito colónico lento pueden ser
de hemorragias de vías digestivas bajas. Hipotensión, ortostatismo y anemia. Secundario a una
lesión sangrante a nivel de intestino, colon y recto. La causa mas común en mayores de 60
años es la enfermedad diverticular (la localización mas frecuente es el íleon distal) y luego el
carcinoma de colon. En personas jóvenes la primera causa de sangrado son las hemorroides.
Otras causas de sangrado son las infecciones, enfermedad intestinal inflamatoria,
angiodisplasias (asociadas o no con enfermedades hereditarias como el síndrome de OslerWeber-Rendu) e isquemia mesentérica.
Debe realizarse una detallada anamnesis que junto con la edad del paciente nos orienta hacia
la causa más probable del sangrado. Enfermedades importantes asociadas. Síntomas
acompañantes: fiebre, diarrea, dolor abdominal, síndrome constitucional, episodios previos de
sangrado, intensidad y duración. Tratamientos farmacológicos (especial interés en
antiagregantes, anticoagulantes y AINES).A continuación se realizará una exploración física
Abdominal, la inspección anal y el tacto rectal.
En estos pacientes la rectosigmoidoscopia y la colonoscopia forman parte del examen físico, en
todo paciente con sangrado rectal hay que realizárselo obligatoriamente, siempre hay que
descartar un cáncer en estos pacientes y buscar otros diagnósticos diferenciales como colitis
ulcerativa, enfermedad de cron, divertículos y pólipos.
El sangrado masivo de la vías bajas son raros y es mas raro que desestabilicen
hemodinamicamente al paciente en estos casos ver si hay divertículos sangrantes, una
angiodisplasias del colon (estas son malformaciones arterio venosas en el colon generalmente
siempre son derechas), tb puede ser por una HVDA masiva. OJO el divertículo perforado actúa
como una ulcera perforada en estomago… el divertículo perforado no causa sangrado este
causa abdomen agudo puede llevar a una peritonitis, pero NO sangrado.
Recordar que un CA de colon produce un sangrado mas crónico no es un sangrado masivo es
escaso es mas pasivo no desestabiliza al paciente.
La escleroterapia en la angiodisplasias del colon es un procedimiento muy riesgoso porque la
pared del colon es delgada entonces al esclerosar podemos perforar la pared por eso no es
recomendado realizar este procedimiento.
En este tipo de hemorragias bajas si hay mas papel para embolizar, en estos pacientes hay que
realizar angiografía diagnostica y terapéutica al realizar la Embolización de las arterias
gastrocolicas o la cólica estas son terminales no importa si se las emboliza. Siempre hay que
tratar de buscar otros métodos siempre hay que tratar de palear lo que mas se pueda para
dejar a la QX en un segundo plano nunca que esta se a de primera elección en cualquiera de
estas patologías.
Otra posibilidad es la de resecar el pedazo de colon el cual esta sangrando, recordar que el
colon izquierdo aguanta mas tiempo de isquemia y de sangrado que el colon derecho por la
forma en que están irrigados.
HVDM  es muy difícil realizar su estudio actualmente esta el sistema de una cámara en una
capsula la cual se digiere y este nos muestra todo el recorrido del TGI pero tb es difícil su
localización con este sistema no muchas veces puede ser exacto esto puede variar, además
recordar que esto no se utiliza aquí porque es demasiado costo para el paciente.
ENTEROSCOPIA esta mide 2 metros ½ entonces tiene dos balones en cada extremo y esto es
lo que hace que recorra el intestino esto ayuda a que avance y llegue asta el I. delgado tiene
un canal para la instrumentación y puede ser una medida terapéutica también.
Recordar que en estos pacientes lo mas triste es llevarlos a cirugía intervenirlos abrirlos y no
encontrar de donde es realmente el sangrado por eso es conveniente realizar un adecuada
anamnesis con un buen examen físico y realizar los exámenes diagnósticos correspondientes la
colonoscopia y la endoscopia para realizar un buen diagnostico y lograr una buena forma
terapéutica en estos pacientes.