Cuidado de Comunidad - Sauk Prairie Healthcare

Sauk Prairie Memorial Hospital & Clinics les provee Cuidado de Comunidad a aquellos pacientes que son
financieramente incapaces de pagar servicios proveídos en el hospital. Para más información, favor de llamar
(608) 643-7157.
Servicios de Facturación
Cuidado de Comunidad
Sauk Prairie Memorial Hospital & Clinics les provee Cuidado de Comunidad a aquellos pacientes que son
financieramente incapaces de pagar servicios proveídos en el hospital.
Es posible que se les provean concesiones de Cuidado de Comunidad hasta 100% a solicitantes. Se basa la
cantidad de concesión en líneas directrices de ingreso de pobreza establecidas por el Departamento de Salud y
Servicios Humanos, y Limitaciones de Bienes establecidas por Sauk Prairie Memorial Hospital & Clinics.
¿Calificas por Cuidado de Comumidad?
En menos de dos semanas, pacientes de Sauk Prairie Memorial Hospital & Clinics saben si califican por ayuda
financiera de Cuidado de Comunidad. Para más información, llama 608-643-7157.
El proceso de solicitud es simple:
•
El paciente completa el formulario de solicitud/determinación de elegibilidad, lo cual incluye
información sobre ingreso, bienes, y pasivos. Se debe someter este formulario al Departamento de
Servicios de Negocio de Sauk Prairie Memorial Hospital & Clinics.
•
El hospital considera líneas directrices federales de pobreza y tamaño de familia.
•
Un personal designado de hospital hará una entrevista con el paciente para determiner si el
paciente tiene la capacidad pagar por complete, tiene la capacidad pagar pagos mensuales razonables, o
califica por Cuidado de Comunidad
•
El hospital le notificará al paciente si o no califican por Cuidado de Comunidad
Sauk Prairie Memorial Hospital & Clinics
Solicitud de Elegibilidad de Programa de Cuidado de Comunidad
Nombre:________________________ DDN:_______ Esposo(a):___________________ DDN:_____
Dirección:___________________ Ciudad:__________________ Estado:_____ Código :______
Teléfono____________________ # Miembros de Familia ________ # Menores__________
Esposo(a) de Paciente
# Seguro Social ________________________________________________________________
Empleado Por: _________________________________________________________________
Dirección de Negocio: ____________________________________________________________
Teléfono de Negocio: ____________________________________________________________
Profesión: ____________________________________________________________________
Duración de Empleo: ____________________________________________________________
¿Ofrece seguro por medio de tu patrón o patrón de tu esposo? ____ Sí ____ No
Si respondes Sí razón no tomado ________________________________________________
Dependientes (alist cada uno por nombre):
_______________ Edad:_____ ________________ Edad:_____ _______________ Edad:_____
_______________ Edad:_____ ________________ Edad:_____ _______________ Edad:_____
INGRESO:
Representa Ingreso casero total de todas fuentes de adulta* antes de impuestos incluyendo sueldo, pagos
de ayuda pública, seguro social, subsidios de desempleo o compensación de obreros, subsidio de huelga de unión,
subsidioes de administración de veteranos, ingreso de apoyo infantil, ingreso de alimentos, ingreso de pensión,
pagos de seguro o anualidad, interés, ingreso de alquiler, realezas, ingreso de estado o fideicomiso, reembolsos de
impuesto, compensación para reclamaciones de herida.
*Un alumno alistado en tu formulario de declaración de ingreso como un dependiente no es incluído en el
ingreso casero. Alumnos, de edades 24 o menos, no necesitan alistar ingreso aparte de ingreso desde otras
fuentes adultas dentro de la casa.
SE REQUIERE VERIFICACIÓN DE INGRESO. Favor de juntar copias de tus últimas dos declaraciones de
sueldo (talones de cheque) y tu declaración de ingreso más reciente. Cartas de notificación que indican
cantidades de subsidios mensuales son requeridos para recipientes de Seguro Social y otros programas de
gobierno.
FUENTE(S) DE INGRESO: Cantidad Anual:
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________ $______________
Favor de juntar verificación de ingreso para todas Fuentes de Ingreso ya alistado
¿Tienes cualquier deudas médicas implicadas en un pasivo de tercera parte? __S __N
ACTIVOS – AHORROS/SEGURO DE VIDA (Paciente & Esposo(a) combinado)
Tipo de Institución Financiera Teléfono # Cuenta # Cantidad
Cuenta Corriere: ____________________________________________ $____________________
Ahorros: ____________________________________________ $__________________________
Seguro de Vida Entera : Valor al Contado $________________Valor de DC ________________________
Retiro: ____________________________________________ $___________________________
(401K,IRA,Keogh,SarSep)Incluye declaraciones banqueras para todas cuentas ya alistadas
ACTIVOS - AUTO O CAMÓN
Marca/Tipo & Año:___________________________________ Balance de Préstamo: $____________
Marca/Tipo & Año:___________________________________ Balance de Préstamo: $____________
ACTIVOS - PROPIEDAD:
Casa – Localidad:_________________________________________________________________
Valor Justo de Mercado: $__________________ Balance de Hipoteca: $__________Pago____________
Otra Propiedad – Localidad:__________________________________________________________
Valor Justo de Mercado: $__________________ Balance de Hipoteca: $__________Pago____________
Incluye copia de impuestos de propiedad para cada propiedad que poseído.
OTROS ACTIVOS (incluyendo: barco, vehículo de todo terreno, acampador, casas rodantes,
motonieves, ect.)
Descripción
Valor Estimatado
Balance de Préstamo
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_________________ $______________
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_________________ $______________
Yo declaro que la información ya mencionada es precisa según mi leal saber y entender
y verdaderamente representa mi estado financiero corriente. Yo le autorizo a Sauk Prairie
Memorial Hospital & Clinics para verficar cualquier información sometida en esta declaración
financiera y para pedir un reporte de crédito si es necesario para procesar esta solicitud.
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Firma de Paciente o Parte Responsable
Fecha
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Firma de Paciente o Parte Responsable
Fecha