Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección

Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
(Revisión)
Hopkins L, Smaill F
Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library Número 4, 2007, y traducida.
http://www.thecochranelibrary.com
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS PARA CONSIDERAR LOS ESTUDIOS PARA ESTA REVISIÓN. .
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . .
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS. . . . . . . . . . . . . . . . .
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Comparison 01 Ampicilina y gentamicina intraparto versus postparto para la infección intraamniótica. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Comparison 02 Ampicilina, gentamicina y clindamicina intraparto versus ampicilina y gentamicina para la infección intraamniótica. . . . . . . 9
INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Análisis 01.01 Comparación 01 Ampicilina y gentamicina intraparto versus postparto para la infección intraamniótica, Resultado 01 Sepsis neonatal.
Análisis 01.02 Comparación 01 Ampicilina y gentamicina intraparto versus postparto para la infección intraamniótica, Resultado 02 Neumonía neonatal.
Análisis 01.03 Comparación 01 Ampicilina y gentamicina intraparto versus postparto para la infección intraamniótica, Resultado 03 Muerte neonatal.
Análisis 01.04 Comparación 01 Ampicilina y gentamicina intraparto versus postparto para la infección intraamniótica, Resultado 04 Bacteriemia materna.
Análisis 02.01 Comparación 02 Ampicilina, gentamicina y clindamicina intraparto versus ampicilina y gentamicina para la infección intraamniótica,
Resultado 01 Sepsis neonatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Análisis 02.02 Comparación 02 Ampicilina, gentamicina y clindamicina intraparto versus ampicilina y gentamicina para la infección intraamniótica,
Resultado 02 Muerte neonatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Análisis 02.03 Comparación 02 Ampicilina, gentamicina y clindamicina intraparto versus ampicilina y gentamicina para la infección intraamniótica,
Resultado 03 Síndrome de dificultad respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Análisis 02.04 Comparación 02 Ampicilina, gentamicina y clindamicina intraparto versus ampicilina y gentamicina para la infección intraamniótica,
Resultado 04 Endometritis puerperal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
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Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección
intraamniótica (revisión)
Hopkins L, Smaill F
Esta revisión debería citarse como:
Hopkins L, Smaill F. Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2002,
Issue 3. No.: CD003254. DOI: 10.1002/14651858.CD003254.
Esta versión publicada por primera vez en línea : 22 Julio 2002 in Issue 3, 2002
Fecha de la enmienda significativa más reciente : 01 Abril 2002
ABSTRACT
Antecedentes
La infección intraamniótica se asocia con la morbilidad materna y con la sepsis, neumonía y muerte neonatal. Si bien el tratamiento con antibióticos es aceptado
como la atención estándar, se han realizado pocos estudios para estudiar la efectividad de diferentes regímenes de antibióticos para esta infección y si se deben
administrar antibióticos intraparto o postparto.
Objetivos
Estudiar los efectos de los diferentes regímenes de antibióticos maternos para la infección intraamniótica sobre la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Estrategia De Búsqueda
Realizamos una búsqueda en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (mayo
de 2002) y en el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (La Biblioteca Cochrane, Número 2, 2002).
Criterios De Selección
Se incluyeron estudios clínicos en los que había una comparación aleatorizada de diferentes regímenes de antibióticos para el tratamiento de mujeres con
diagnóstico de infección intraamniótica. El resultado primario fue la morbilidad perinatal.
Recopilación Y Análisis De Datos:
Los autores extrajeron los datos de cada publicación de manera independiente.
Resultados Principales
En esta revisión se incluyeron dos estudios clínicos elegibles (181 mujeres). No se identificaron estudios clínicos que compararan el tratamiento antibiótico
con la ausencia de tratamiento. El tratamiento con antibióticos intraparto para la infección intraamniótica se asoció con una disminución de la sepsis neonatal
(riesgo relativo [RR]: 0.08; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.00 a 1.44) y neumonía (RR: 0.15; IC: 0.01 a 2.92) comparado con el tratamiento administrado
inmediatamente después del parto, pero estos resultados no alcanzaron significancia estadística (número de mujeres estudiadas = 45). No hubo diferencia en
la incidencia de bacteriemia materna (RR: 2.19; IC: 0.25 a 19.48). No hubo diferencia en los resultados de sepsis neonatal (RR: 2.16; IC: 0.20 a 23.21) o
muerte neonatal (RR: 0.72; IC: 0.12 a 4.16) entre regímenes con y sin actividad anaeróbica (número de mujeres estudiadas = 133). Hubo una tendencia hacia
la disminución en la incidencia de la endometritis postparto en mujeres que recibieron un tratamiento con ampicilina, gentamicina y clindamicina en comparación
con sólo ampicilina y gentamicina, pero no alcanzó significancia estadística (RR: 0.54; IC: 0.19 a 1.49).
Conclusiones De Los Autores
Las conclusiones que pueden extraerse de este metanálisis son limitadas debido al reducido número de estudios. No se observó una diferencia estadísticamente
significativa entre las diferentes intervenciones para ninguno de los resultados. El consenso actual es la administración intraparto de antibióticos cuando se
realiza el diagnóstico de infección intraamniótica. Sin embargo, los resultados de esta revisión no apoyan ni refutan este enfoque aunque hubo una tendencia
hacia una mejora en los resultados neonatales cuando los antibióticos se administraron intraparto. No se pueden hacer recomendaciones en cuanto a la elección
del régimen antimicrobiano más apropiado para tratar la infección intraamniótica.
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
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RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
Los antibióticos se utilizan para prevenir las complicaciones que ponen en riesgo la vida de la madre y del feto cuando el líquido amniótico se infecta, pero
se desconoce cuál es el mejor antibiótico.
El líquido amniótico es el "fluido" que rodea al feto dentro del útero. Si este líquido se infecta, puede poner en riesgo la vida de la madre y del feto, por lo
que éste debe nacer dentro de las 12 horas posteriores. La infección puede originarse por bacterias que ingresan al útero desde la vagina o por un procedimiento
médico que penetra las membranas (la "bolsa" que rodea al feto y al líquido). Los antibióticos disminuyen el riesgo de complicaciones peligrosas tanto para
la madre como para el feto. La revisión halló que no existe evidencia suficiente de estos estudios clínicos para demostrar qué antibiótico es mejor o si debe
administrarse antes o después del parto.
ANTECEDENTES
La infección intraamniótica (IIA) clínicamente evidente se produce en
aproximadamente el uno por ciento de los embarazos y es potencialmente
una complicación infecciosa grave que deriva en una mayor morbimortalidad
materna y neonatal (Sweet 1985). Es difundido el uso de términos alternativos
para la infección intraamniótica, entre ellos, corioamnionitis, amnionitis,
infección uterina e infección del líquido amniótico. La infección
intraamniótica se produce cuando hay una infección bacteriana de la cavidad
uterina y del líquido amniótico y generalmente es el resultado de una
infección ascendente desde la vagina hacia la cavidad uterina. Generalmente
la infección es polimicrobiana. Los principales patógenos incluyen
Escherichia coli, especies de Bacteroides, estreptococos del Grupo B y
estreptococos anaerobios. En ocasiones, la infección se produce por la
difusión hematógena de bacterias tales como Listeria monocytogenes
(Schuchat 1992). Un tercer mecanismo para el desarrollo de la infección
intraamniótica es el ingreso de bacterias durante un procedimiento invasivo,
como por ejemplo, la amniocentesis, la transfusión de sangre fetal intrauterina
y el cerclaje cervical (Sweet 1985). Se han identificado varios factores de
riesgo para el desarrollo de la infección intraamniótica intraparto. Sólo la
duración del trabajo de parto, la duración de la rotura de membranas, el uso
de dispositivos de monitorización fetal interna y el número de tactos vaginales
se asocian en forma independiente con el desarrollo de la infección
intraamniótica (Newton 1989; Soper 1989).
Las manifestaciones clínicas habituales de la presencia de infección
intraamniótica incluyen fiebre asociada con taquicardia materna y fetal.
También puede haber dolor uterino y líquido amniótico purulento, pero estas
manifestaciones son generalmente tardías. Las membranas pueden o no estar
intactas y el trabajo de parto puede o no estar presente (Duff 1993).
Existe un riesgo significativo de morbimortalidad tanto materna como
perinatal asociado con la infección intraamniótica. Además del comienzo
del trabajo de parto, la infección intraamniótica puede derivar en endometritis
postparto y también en otras secuelas infecciosas más graves tales como
shock séptico, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA),
coagulación intravascular diseminada (CID) e insuficiencia renal aguda
(Westover 1995). Los fetos infectados pueden descompensarse rápidamente
durante el trabajo de parto. Pueden nacer con sepsis fulminante y en
consecuencia morir durante el período neonatal o sufrir un retardo en el
desarrollo. Los neonatos expuestos a la infección intrauterina pueden
presentar encefalopatía neonatal y pueden tener un mayor riesgo de parálisis
cerebral (Hagberg 2002). Una vez que se establece un diagnóstico de
infección intraamniótica se indica el parto. Sin embargo, existen pocos datos
que indiquen el lapso temporal óptimo para llevar a cabo el parto. A partir
de la evidencia disponible, un intervalo de hasta doce horas entre el
diagnóstico y el parto no se asocia con una mayor morbilidad neonatal (Gibbs
1980; Hauth 1985). En ambos estudios, la administración parenteral de
antibióticos a la madre comenzó en el momento del diagnóstico. Un motivo
de controversia ha sido la indicación del inicio de la administración de
antibióticos parenterales inmediatamente después del diagnóstico o bien
después del parto. Si bien la administración inmediata de antibióticos puede
limitar la sepsis materna, el tratamiento antibiótico intraparto podría ocultar
el diagnóstico de sepsis neonatal y afectar el tratamiento del neonato. Los
efectos secundarios relacionados con el tratamiento antibiótico incluyen
reacciones alérgicas, toxicidad renal, diarrea asociada a los antibióticos y
las consecuencias del desarrollo de resistencia antimicrobiana. Se ha utilizado
una variedad de diferentes regímenes, que son efectivos contra los organismos
más comunes, para tratar la infección intraamniótica sobre una base empírica.
Habitualmente el tratamiento se realiza con penicilina y con gentamicina
con el agregado o no de clindamicina, pero no hay consenso en cuanto al
régimen más apropiado (Sweet 1985).
OBJETIVOS
Estudiar los efectos de los diferentes regímenes de antibióticos maternos
para la infección intraamniótica sobre la morbilidad y mortalidad materna
y perinatal.
C R I T E R I O S PA R A C O N S I D E R A R L O S
E S T U D I O S PA R A E S TA R E V I S I Ó N
Tipos De Estudios
Se tuvieron en cuenta todos los estudios clínicos cuya intención era asignar
aleatoriamente a las participantes a una de al menos dos estrategias de
tratamiento diferentes para la infección intraamniótica.
Tipos De Participantes
Mujeres que fueron diagnosticadas con infección intraamniótica por la
presencia de fiebre más al menos uno de los siguientes: taquicardia materna,
taquicardia fetal, dolor uterino o líquido amniótico purulento. No se estableció
un límite de edad gestacional. Las mujeres estaban o no en trabajo de parto
y las membranas estaban o no intactas.
Tipos De Intervención
Se consideraron los estudios clínicos que comparaban cualquier tratamiento
antibiótico versus ningún tratamiento, que comparaban al menos dos
regímenes con fármacos antibióticos diferentes o aquéllos donde había una
comparación del momento de administración del antibiótico (intraparto o
postparto).
Tipos De Medidas Del Resultado
Se tuvieron en cuenta los estudios clínicos si se informaba cualquiera de los
siguientes resultados clínicos, según los definieran los autores: (i) endometritis
(ii) morbilidad febril (iii) otra complicación infecciosa grave (infección de
la herida, infección del tracto urinario, shock séptico, síndrome de dificultad
respiratoria del adulto, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia
renal) (iv) sepsis neonatal (v) mortinato y muerte neonatal (vi) otra
complicación infecciosa neonatal grave (neumonía, síndrome de dificultad
respiratoria, hemocultivos positivos y meningitis). Además, se recolectaron
datos (cuando estaban disponibles) sobre los eventos adversos del tratamiento
(por ejemplo, reacciones alérgicas, diarrea asociada a los antibióticos,
desarrollo de resistencia bacteriana).
M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: métodos utilizados en las revisiones.
Se utilizó como fuente principal de investigación el registro de estudios
clínicos del grupo de revisión, el Registro Especializado de Estudios Clínicos
Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy
and Childbirth Group's Specialized Register of Controlled Trials). Esta
revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane
de Embarazo y Parto en su totalidad. La lista completa de revistas
especializadas y actas de conferencias, así como las estrategias de búsqueda
de las bases de datos electrónicas, que el Grupo investigó en nombre de sus
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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revisores, se describen en detalle en la "Sección de estrategias de búsqueda
para la identificación de estudios" de la información editorial sobre el Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto. En resumen, el grupo regularmente realiza
búsquedas en MEDLINE, el Registro Cochrane de Estudios Clínicos
Controlados y examina los índices de temas de más de 38 revistas
especializadas relevantes que se reciben a través de ZETOC, servicio
electrónico de concienciación actualizada. Los estudios clínicos relevantes,
identificados a través de la estrategia de búsqueda del Grupo, se ingresan en
el Registro Especializado de Estudios Clínicos Controlados del Grupo
Cochrane. Para obtener más información, véase los datos del Grupo de
Revisión (Review Group). Fecha de la última búsqueda: mayo de 2002
Además, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios
Clínicos Controlados (Biblioteca Cochrane, Número 2, 2002). Se utilizaron
los términos: chorioamnionitis, amnionitis, infection, labor e intrapartum.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Se evaluó la elegibilidad de los estudios clínicos según los criterios
especificados en el protocolo y dos revisores extrajeron información de cada
publicación. Las discrepancias se resolvieron mediante sesiones de discusión.
Además de las principales medidas de resultado enumeradas antes, se recopiló
información sobre el lugar del estudio (país, tipo de población, nivel
socioeconómico), se obtuvo una descripción detallada del régimen antibiótico
utilizado (fármaco, dosis, frecuencia y momento de administración), de las
características de los embarazos (edad gestacional, trabajo de parto, estado
de la membrana) y de las definiciones de los resultados como así también
de la infección amniótica (si estaban disponibles). Los estudios clínicos se
evaluaron en función de su calidad metodológica mediante los criterios
Cochrane de calidad de ocultamiento de la asignación: A) adecuado, B) poco
claro, C) inadecuado o D) no se utilizó ocultamiento de la asignación. Análisis
de subgrupos para examinar: (1) el efecto de los estudios clínicos de alta
calidad (definidos como ocultamiento adecuado de la asignación) y (2) el
efecto sobre los resultados de la infección en embarazo a término versus en
embarazo prematuro. Se obtuvo información sobre el cegamiento de la
evaluación de los resultados y las pérdidas de seguimiento. Cuando hubo
datos disponibles, se realizó un análisis por intención de tratar. La
comparación principal de los esquemas de tratamiento no se estratificó según
la edad gestacional, el estado de la membrana o la presencia y duración del
trabajo de parto. Se realizaron comparaciones por separado de los diferentes
regímenes antimicrobianos. Para calcular los riesgos relativos combinados
se utilizó un modelo de efectos fijos (o un modelo de efectos aleatorios si
se observaba una heterogeneidad estadísticamente significativa entre los
estudios clínicos).
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se examinaron quince estudios clínicos publicados entre 1956 y 1998 para
su inclusión en la revisión, pero se excluyeron trece porque no eran estudios
clínicos controlados aleatorizados o no cumplían con los criterios de selección
especificados en la revisión (para una descripción detallada de las razones
de exclusión, véase la tabla "Características de los estudios excluidos"). Los
dos estudios clínicos que se incluyen en la revisión (Gibbs 1998; Maberry
1991) se llevaron a cabo en los Estados Unidos. El estudio Gibbs 1988 reclutó
a 48 mujeres; el estudio Maberry 1991 incluyó a 133 mujeres. Los criterios
enumerados para definir la presencia de infección intraamniótica fueron
uniformes. Los agentes antimicrobianos utilizados en los estudios clínicos
incluyeron ampicilina y gentamicina con el agregado de clindamicina en una
de las ramas del estudio clínico Maberry 1991. Todos los neonatos del estudio
Gibbs 1988 recibieron ampicilina y gentamicina por al menos 72 horas luego
del parto; la mayoría de los neonatos del estudio Maberry 1991 recibieron
ampicilina y gentamicina por al menos 48 horas después del parto. Para
obtener una descripción detallada de los estudios, véase la tabla
"Características de los estudios incluidos".
CALIDAD METODOLÓGICA
En el estudio incluido de Gibbs 1988, la aleatorización mediante sobres
cerrados y la ausencia de cegamiento debilitan el diseño del estudio pero los
puntos finales estuvieron bien definidos. Los investigadores y el Comité de
Seguridad (Safety Committee) acordaron interrumpir este estudio luego del
reclutamiento de 48 pacientes en función de los resultados preliminares; se
había planificado un tamaño muestral de 92 pacientes. No se buscaron efectos
secundarios maternos ni neonatales específicos del tratamiento. El
seguimiento para las complicaciones infecciosas neonatales durante el período
neonatal parece estar completo. Tres de las 22 mujeres aleatorizadas para el
tratamiento postparto se excluyeron del análisis por violaciones del protocolo:
dos mujeres recibieron antibióticos intraparto y no se recogieron hemocultivos
neonatales en una tercera. No se llevó a cabo un análisis por intención de
tratar. En el estudio incluido Maberry 1991, la aleatorización se realizó
mediante una tabla de números aleatorios. No se menciona si el estudio
estaba cegado pero, nuevamente, los resultados se definieron bien. Todas
las mujeres reclutadas se incluyeron en el análisis.
R E S U LTA D O S
No se identificaron estudios clínicos que compararan el tratamiento
antibiótico con la falta de tratamiento. El tratamiento con antibióticos
intraparto para la infección intraamniótica se asoció con una disminución
de la sepsis neonatal (riesgo relativo [RR]: 0.08; intervalo de confianza [IC]
del 95%: 0.00 a 1.44) y neumonía (RR: 0.15; IC: 0.01 a 2.92) comparado
con el tratamiento administrado inmediatamente después del parto, pero
estos resultados no alcanzaron significancia estadística (número de mujeres
estudiadas = 45). Se produjo la muerte neonatal de un recién nacido cuya
madre recibió antibióticos postparto. No hubo diferencia en la incidencia de
bacteriemia materna (RR: 2.19; IC: 0.25 a 19.48).
No hubo evidencia que respalde el uso de un régimen de más amplio espectro
que la ampicilina y gentamicina para el tratamiento de la infección
intraamniótica. No hubo diferencia en los resultados de sepsis neonatal (RR:
2.16; IC: 0.20 a 23.21) o muerte neonatal (RR: 0.72; IC: 0.12 a 4.16) entre
regímenes con y sin actividad anaeróbica (número de mujeres estudiadas =
133). Hubo una tendencia hacia la disminución en la incidencia de la
endometritis postparto en mujeres que recibieron un tratamiento con
ampicilina, gentamicina y clindamicina en comparación con sólo ampicilina
y gentamicina, pero este resultado no alcanzó significancia estadística (RR:
0.54; IC: 0.19 a 1.49).
DISCUSIÓN
Las conclusiones que pueden extraerse de este metanálisis son limitadas
debido al reducido número de estudios y a la temprana interrupción del
reclutamiento en uno de ellos. No se observó una diferencia estadísticamente
significativa entre las diferentes intervenciones para ninguno de los resultados.
El consenso actual dentro de la comunidad clínica es la administración
intraparto de antibióticos cuando se realiza el diagnóstico de infección
intraamniótica; con frecuencia se recomienda una combinación de ampicilina
y gentamicina. Sin embargo, los resultados de esta revisión no apoyan ni
confirman este enfoque aunque hubo una tendencia hacia una mejora en los
resultados neonatales cuando los antibióticos se administraron intraparto.
No se pueden hacer recomendaciones en cuanto a la elección del régimen
antimicrobiano más apropiado para tratar la infección intraamniótica. La
calidad de la evidencia que apoya el enfoque actual es deficiente y la práctica
actual no se basa en evidencia proveniente de estudios clínicos bien diseñados,
sino más bien en la opinión de expertos, los estudios descriptivos y la
experiencia clínica.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Los resultados de esta revisión no apoyan ni refutan el enfoque actual con
respecto al tratamiento clínico de las infecciones intraamnióticas.
Implicaciones para la investigación
Las investigaciones futuras deberían dirigirse hacia el reconocimiento de los
factores de riesgo para el desarrollo de la infección intraamniótica y el
esclarecimiento de qué intervenciones y estrategias preventivas pueden ser
efectivas para disminuir la incidencia de la infección. Aunque la tendencia
se inclinó hacia mejores resultados neonatales cuando los antibióticos se
administraron intraparto, no se buscaron en forma específica los eventos
neonatales adversos asociados con la administración de antibióticos. Deben
diseñarse estudios clínicos futuros para observar los resultados a largo plazo,
incluso las consecuencias de daño cerebral neonatal, para brindar una
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5
comprensión detallada del perfil farmacocinético de los fármacos
administrados intraparto y evaluar de manera más integral la efectividad de
los diferentes regímenes.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
• No se proporcionan fuentes de financiación
Fuentes Externas De Financiación
No se conocen.
Fuentes Internas De Financiación
AGRADECIMIENTOS
• No se proporcionan fuentes de financiación
Ninguno.
REFERENCIAS
Referencias a estudios incluidos en esta revisión
Gibbs 1988 {sólo datos publicados}
Gibbs R, Dinsmoor MD, Newton E, Ramamurthy R. A randomized trial of
intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with
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6
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Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
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7
Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The
Cochrane Collaboration, Issue 2, Oxford: Update Software, 1995.
TA B L A S
Características de los estudios incluidos
Estudio
Gibbs 1988
Métodos
Aleatorizado.
Período de estudio: del 5 de mayo de 1987 al 8 de noviembre de 1987.
Sin análisis por intención de tratar.
Participantes
Criterios de inclusión: fiebre materna > 37.8 ºC (100 ºF) y rotura de membranas más dos o más de los siguientes: taquicardia
materna o fetal, dolor uterino, líquido amniótico purulento o fétido o leucocitosis materna.
Criterios de exclusión: < 34 semanas de gestación, dilatación cervical < 4 cm en el momento del diagnóstico.
Intervenciones
Grupo 1: tratamiento intraparto con 2 g de ampicilina por vía intravenosa cada 6 horas y 1.5 mg/kg de gentamicina por
vía intravenosa cada 8 horas.
Grupo 2: Tratamiento postparto con el régimen anterior.
Resultados
Sepsis neonatal (hemocultivo positivo): Grupo 1: 0/26 mujeres versus Grupo 2: 4/19.
Neumonía neonatal: Grupo 1: 0/26 mujeres versus Grupo 2: 2/19.
Muerte neonatal: Grupo 1: 0/26 mujeres versus Grupo 2: 1/19.
Bacteriemia materna: Grupo 1: 3/26 mujeres versus Grupo 2: 1/19.
Notas
El cálculo de potencia estadística para un error alfa de 0.05 requería 46 mujeres en cada rama; el análisis intermedio forzó
la finalización del estudio.
Ocultamiento de la asignación
A – Adecuado
Estudio
Maberry 1991
Métodos
Las mujeres hospitalizadas con infección intraamniótica entre diciembre de 1987 y enero de 1989 se asignaron
aleatoriamente a una de las dos ramas.
Participantes
Criterios de inclusión: pacientes en trabajo de parto, edad gestacional > 24 semanas, infección amniótica diagnosticada
por fiebre materna > 38 ºC más uno de los siguientes: taquicardia fetal o materna, dolor uterino, líquido amniótico
fétido.
Criterios de exclusión: alergia a la penicilina, bajo tratamiento antibiótico en el momento del ingreso.
Intervenciones
Grupo 1: ampicilina/gentamicina/clindamicina.
Grupo 2: ampicilina y gentamicina.
Resultados
Endometritis (fiebre > 38 ºC en dos ocasiones: Grupo 1: 5/ 64 mujeres versus 10/69 mujeres.
Muerte neonatal: Grupo 1: 2/64 mujeres versus Grupo 2: 3/69.
Sepsis neonatal: Grupo 1: 2/64 mujeres versus Grupo 2: 1/69.
Síndrome de dificultad respiratoria: Grupo 1: 5/64 mujeres versus Grupo 2: 6/69.
Hemorragia intraventricular: Grupo 1: 0/64 mujeres versus Grupo 2: 2/69.
Notas
No hubo casos de infección de la herida, abscesos pélvicos, tromboflebitis séptica de la vena ilíaca o enterocolitis
necrotizante.
Sin estratificación para la edad gestacional.
La estancia hospitalaria promedio para ambos grupos fue de 4 días.
Ocultamiento de la asignación
A – Adecuado
g = gramo
iv = intravenoso
mg/kg = miligramo por kilogramo
q6h = cada 6 horas
q8h = cada 8 horas
vs = versus
Características de los estudios excluidos
Estudio
Motivo de la exclusión
Berry 1992
No se enumeran criterios para definir el diagnóstico de infección intraamniótica.
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8
Creatsas 1980
Este fue un estudio clínico aleatorizado que examinó la concentración de ampicilina y gentamicina en el suero materno, el
líquido amniótico y el suero de cordón.
Gibbs 1980
Una revisión retrospectiva de gráficos. Todas las pacientes fueron tratadas con el mismo régimen de antibióticos.
Gillstrap 1988
Este fue un estudio retrospectivo de gráficos, no un estudio clínico aleatorizado. Además, el diagnóstico de infección
intraamniótica se basó sólo en la presencia de fiebre > 38 ºC durante el trabajo de parto.
Hauth 1985
Se trata de una revisión retrospectiva de gráficos. No contiene información sobre los regímenes antibióticos utilizados.
Koh 1979
Se trata de un estudio retrospectivo. No contiene información sobre los regímenes de fármacos antibióticos utilizados.
Krohn 1998
Se trata de un estudio retrospectivo de casos y controles. El estudio examinaba las características demográficas y de estilo
de vida de las mujeres con diagnóstico de infección intraamniótica.
McCredie Smith 1956
Se trata de un estudio clínico cuasi aleatorizado. Los criterios para la infección intraamniótica incluían sólo la taquicardia
fetal, lo que probablemente hizo que se incluyera a mujeres que no estaban infectadas. Esto dificultaría la detección de una
diferencia según el tratamiento. Además, los antibióticos utilizados en este estudio clínico pueden provocar toxicidad materna
y neonatal, y no son utilizados por los obstetras en la actualidad.
Mitra 1997
Este estudio no compara dos regímenes antibióticos diferentes para el tratamiento de la infección intraamniótica. Las mujeres
recibieron un tratamiento postparto con el mismo régimen de fármacos (gentamicina y clindamicina) pero con una dosis
diaria o tres dosis diarias de gentamicina.
Scalambrino 1989
Los autores no definen los parámetros sobre los que se basa el diagnóstico de infección intraamniótica. En realidad, sólo
mencionan la presencia de fiebre > 38 como criterio de exclusión y enumeran la "curación" como resultado principal,
definida como el descenso de la fiebre y la desaparición de todos los signos y síntomas de infección.
Sperling 1987
Se trata de un estudio de cohorte prospectivo, no de un estudio clínico aleatorizado. Además, los criterios para diagnosticar
la infección intraamniótica incluyeron sólo la fiebre materna > 37.8 ºC (100 ºF).
Stovall 1988
Se trata de un estudio retrospectivo de casos y controles que analiza si un tratamiento de corta duración con antibióticos
parenterales sin el agregado de un agente oral es o no comparable con los regímenes de tratamiento parenteral extendido
entonces estándar.
ANÁLISIS
Comparison 01. Ampicilina y gentamicina intraparto versus postparto para la infección intraamniótica
Título del resultado
N.º de
estudios
N.º de
participantes
Método estadístico
Magnitud del efecto
01 Sepsis neonatal
1
45
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.08 [0.00, 1.44]
02 Neumonía neonatal
1
45
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.15 [0.01, 2.92]
03 Muerte neonatal
1
45
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.25 [0.01, 5.75]
04 Bacteriemia materna
1
45
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
2.19 [0.25, 19.48]
Comparison 02. Ampicilina, gentamicina y clindamicina intraparto versus ampicilina y gentamicina para la infección intraamniótica
Título del resultado
N.º de
estudios
N.º de
participantes
Método estadístico
Magnitud del efecto
01 Sepsis neonatal
1
133
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
2.16 [0.20, 23.21]
02 Muerte neonatal
1
133
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.72 [0.12, 4.16]
03 Síndrome de dificultad respiratoria 1
133
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.90 [0.29, 2.80]
04 Endometritis puerperal
133
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.54 [0.19, 1.49]
1
INDICE DE TÉRMINOS
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Amnion, Anti Bacterial Agents [*therapeutic use], Bacterial Infections [*drug therapy], Placenta Diseases [*drug therapy], Randomized Controlled Trials
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
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9
Control de palabras MeSH
Female; Humans; Pregnancy
C A R ÁT U L A
Titulo
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
Autor(es)
Hopkins L, Smaill F
Contribución de los autor(es)
Laura Hopkins fue responsable del diseño del protocolo, la evaluación de la elegibilidad de los
estudios, el resumen de los datos y la redacción del primer borrador de la revisión.
Fiona Smaill colaboró en la evaluación de la elegibilidad de los estudios, el resumen de los datos,
la redacción del primer borrador y la revisión del texto en respuesta a los comentarios editoriales.
Laura Hopkins no ha aprobado la versión publicada.
Número de protocolo publicado inicialmente
2001/3
Número de revisión publicada inicialmente
2002/3
Fecha de la enmienda más reciente
19 Agosto 2005
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más
reciente
01 Abril 2002
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no
localizados
23 Mayo 2002
Fecha de localización de nuevos estudios aún
no incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección
conclusiones de los autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Fiona Smaill
Professor
Department of Pathology and Molecular Medicine, Faculty of Health Sciences
McMaster University
Room 2N16
1200 Main Street West
Hamilton
Ontario
L8N 3Z5
CANADA
E-mail: [email protected]
Tel: +1 905 5212100
Fax: +1 905 5215099
DOI
10.1002/14651858.CD003254
Número de la Cochrane Library
CD003254
Grupo editorial
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
Código del grupo editorial
HM-PREG
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10
G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIÓN 01 AMPICILINA Y GENTAMICINA INTRAPARTO VERSUS POSTPARTO PARA LA INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA,
RESULTADO 01 SEPSIS NEONATAL
COMPARACIÓN 01 AMPICILINA Y GENTAMICINA INTRAPARTO VERSUS POSTPARTO PARA LA INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA,
RESULTADO 02 NEUMONÍA NEONATAL
COMPARACIÓN 01 AMPICILINA Y GENTAMICINA INTRAPARTO VERSUS POSTPARTO PARA LA INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA,
RESULTADO 03 MUERTE NEONATAL
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
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11
COMPARACIÓN 01 AMPICILINA Y GENTAMICINA INTRAPARTO VERSUS POSTPARTO PARA LA INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA,
RESULTADO 04 BACTERIEMIA MATERNA
COMPARACIÓN 02 AMPICILINA, GENTAMICINA Y CLINDAMICINA INTRAPARTO VERSUS AMPICILINA Y GENTAMICINA PARA LA
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA, RESULTADO 01 SEPSIS NEONATAL
COMPARACIÓN 02 AMPICILINA, GENTAMICINA Y CLINDAMICINA INTRAPARTO VERSUS AMPICILINA Y GENTAMICINA PARA LA
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA, RESULTADO 02 MUERTE NEONATAL
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
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12
COMPARACIÓN 02 AMPICILINA, GENTAMICINA Y CLINDAMICINA INTRAPARTO VERSUS AMPICILINA Y GENTAMICINA PARA LA
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA, RESULTADO 03 SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
COMPARACIÓN 02 AMPICILINA, GENTAMICINA Y CLINDAMICINA INTRAPARTO VERSUS AMPICILINA Y GENTAMICINA PARA LA
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA, RESULTADO 04 ENDOMETRITIS PUERPERAL
Regímenes de antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica
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