G. ornoza· /JMJL H ernández· / J Lera·/ JL Clemente·/ Vol tas

G. ornoza· /J. M. Lera·/ J. L. Clemente·/
J. L. H ernández· / J Vol tas·
La gravedad de este diagnóstico se comprende al
revisar dos hechos:
De un lado su incidencia, la más alta de las neoplasias digestivas, que representa el 8 a 15 % de la totalidad de los cánceres, aunque con variaciones de unos
Tabla I.
EVOLUCION SEGUIDA POR 100 PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CANCER GASTRICO
n-:d'e>nc> .-. ...;+,....,...." 'T h.-.h.ihnrlnron rln("lr>T'i+n nn l,-,,v i'1ltiT"lnnc> l11c>
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tras un cierto descenso en su frecuencia, coincidiendo
con un ascenso de la localización cólica. Por otro lado,
los resultados obtenidos con las terapéuticas ordinarias,
ya que como puede verse en la tabla I, de 100 pacientes
afectos de carcinoma gástrico tan sólo entre 1O y 20
sobrevivirán a los cinco años.
El porqué de esta escasa supervivencia se comprende
al observar la tabla II, en la que se advierte que de esos
100 pacientes diagnosticados de neoplasia gástrica, 15
serán considerados no operables y por tanto 85 sometidos a una laparotomía. De estos 85 laparotomizados, 20
serán considerados en el acto operativo como irresecables y por tanto 65 sometidos a resección, con mortalidad operatoria diferente, como puede verse en la tabla,
pero en todo caso con cifras muy a tener en cuenta.
Por último, de estos enfermos sometidos a resección,
en el seguimiento apreciaremos una recidiva en bolsa
gástrica residual, en los ganglios regionales o bien
metástasis a distancia, que hacen que tan sólo sobrevivan a los cinco años un 15 a 30 % de esos enfermos
sometidos a resección (lo que representa el 10-20 % de
los diagnosticados en el primer momento de cáncer gástrico 20 •
Con estas premisas es necesario plantear una pregunta: ¿con qué posibilidades contamos hoy para mejorar
estos resultados? Después de múltiples ensayos e investigaciones, se puede decir que cualquier terapéutica
conservadora que se utilice (quimioterapia, radiación,
etc.) no evidencia mejora alguna en los resultados y
sigue siendo la extirpación quirúrgica del tumor el único tratamiento que puede y de hecho alarga la supervivencia de estos enfermos.
Para mejorar, pues, estos resultados, es preciso conseguir en cada caso la extirpación precoz y radical del
tumor, y para ello es necesario orientar nuestra actuación en diversas vertientes:
1. Análisis y desarrollo de medidas profilácticas.
2. Perfeccionamiento del diagnóstico precoz.
• Dpto. de Cirugía General. Clínica Universitaria, Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
65
±5
resecciones
Supervivencia a 5 años: 15 - 30 %
10 - 20 vivos a los 5 años
Tabla II.
RAZONES ESTADISTICAS QUE JUSTIFICAN LA
TABLA I
Cáncer gástrico
¿Por qué la escasa supervivencia?
Inoperables .. . . .. .. . . . . .. .. . . .. .. . .. . . .. .. . . .. . .. . . . . 15
Irresecables... ... .. .. .. .. . .. .. .. .. . . .. .. .. . .. . .. .. .. . 20
Mortalidad
±5
±5
5 - 15 %
Mortalidad operatoria
G.P.S.
G.P.I.
G.T.
13
20 %
4
12 %
5 - 25 %
Recidiva post - resección
Bolsa gástrica
Ganglios regionales
50 - 65 %
15 - 30 %
Metástasis
G.P.S.: Gastrectomla polar superior
G.P.I.: Gastrectomía polar inferior
G.T.: Gastrectomla total
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
23
3. Mejora del tratamiento quirúrgico.
4. Búsqueda de medidas terapéuticas coadyuvantes
a la cirugía.
l. Medidas profilácticas
Antes de hablar de la importancia de un diagnóstico
precoz y de las técnicas quirúrgicas par.a cada caso,
pero en íntima relación con ellas, es preciso enumerar
una serie de factores que de alguna manera parecen
intervenir en la etiopatogenia del cáncer gástrico, por
ser su conocimiento la base para la instalación de unas
posibles medidas profilácticas que, de ser efectivas,
indudablemente serían la mejor medida terapéutica
frente a esta afección.
Constituyen lo que se ha venido en llamar posibles
factores de riesgo, que en el cáncer gástrico quedan
enumerados en la tabla III. A la vista de los estudios
realizados en varios países, parece evidente que los factores ambientales tienen una importancia superior a los
propiamente étnicos; no obstante no puede negarse una
mayor incidencia de cáncer gástr,ic? en sujeto~ de. &ruP.º
sanguíneo A, con cifras 1, 19 estad1st1camente s1gmflcat1-
Tabla 111.
POSIBLES FACTORES DE RIESGO EN EL CANCER
GASTRICO
Posibles factores de riesgo
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Antecedentes familiares de cáncer gástrico
Grupo sanguíneo A
Tipo de dieta habitual
Gastritis atrófica o hipertrófica
Metaplasia entérica en mucosa gástrica
Hipo o aclorhidria
Ulcera gástrica
Pólipos adenomatosos
Estómagos operados
vas de la misma forma que se ha descrito una mayor
predisposición para el cáncer gástrico en familiares
directos de portadores de esta enfermedad e incluso formas familiares de cáncer gástrico 11 , sin que p~eda descartarse en todos ellos la influencia de posibles factores
ambientales comunes.
De estos factores ambientales o externos, merecen
especial atención los dietéticos, habiéndose confirmado
en grandes estadísticas una correlación directa entre la
ingesta repetida de ciertos alimentos (pimientos salados, arroz, derivados de nitrosaminas utilizados en la
conservación de ciertos alimentos, sustancias colorantes, alimentos ahumados, patatas, grasas cancerígenas
fritas, alcohol, tabaco, etc.) y la mayor incidencia de
cáncer gástrico 2 • 6• s, 14 .
,
Por último, existen determinadas enfermedades gastricas que hoy pueden considerarse como predisponentes y que como tal han de ser valoradas en el ~omento
de su diagnóstico. Dentro de ellas merece especial atención la gastritis, no la crónica banal no atrófica, en la
cual la incidencia de cáncer es excepcional, sino la atrófica, en la que se ha comprobado una incidencia de cáncer mucho mayor cuando el enfermo es portador de la
misma con una historia de más de 1 O años y de forma
especial en la gastritis de Biermer o atrofia gástrica pri-
24
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
mitiva. Con frecuencia, también, antes de la aparició?
de un cáncer gástrico se evidencia una. hipo o. a~lorhi­
dria, y se ha señalado que en la anemia permc.10sa la
incidencia de cáncer gástrico es tres veces su~e.rio~ a la
de la población media. Frente a ella, la ga~tritls hipertrófica gigante o enfermedad de Ménetrier, .~unque
rara, tiene también un alto riesgo de degenerac10n neoplásica 3 .
En íntima relación con la gastritis atrófica es necesario comentar el factor de la presencia de una metaplasia
entérica a nivel del epitelio gástrico de muchos estómagos portadores de una neoplasia. Bm:me en 1938 4 señ~­
ló la alta incidencia de cáncer gástrico y de metaplasia
en chinos emigrados a la isla de Java. Jarvi en 1951 10 y
Morson en 1955 12 documentan el origen de pequeños~
cánceres sobre áreas de metaplasia entérica a nivel gástrico.
,
Hay múltiples clasificaciones, con diferenc.ias m~s
aparentes que reales, dentro de estas metaplasias entericas. Se ha abandonado la idea de que son focos .heterotópicos de mucosa de tipo intestinal a nivel g~s~rico, ,Y
se piensa que asientan sobre un fondo de &~strit1s atr~­
fica, pudiendo ser el origen de una pro~res10,n de gastritis atrófica a metaplasia y de ésta a d1splasia, i:iara, en
algunos casos, la displasia pasar a cáncer. Obviamente
este camino no se ha de recorrer siempre.
En estómagos con pólipos adenomatosos, la posibilidad de aparición de un cáncer es cinco veces mayor a ~a
de la población normal, y así Hu~ptl~r 9 en un. estud10
sobre 465 pólipos adenomatosos gas~ricos, confirma l~s
hallazgos de otros autores en el sentido de que los estomagas en los que existen pólipos adenomatosos, presentan una mayor posibilidad de aparición de un cáncer,
siendo este riesgo mayor cuando el diámetro del pólipo
supera los 2 cm, llegando en la estadística de este autor
en estos casos a un 20 % de pólipos malignos. Por otro
lado, advierte también cómo en el 80 % de los casos cursaban con una aclorhidria. Consecuentemente, debe
pues considerarse como una posible lesión premali~n~ Y
obligar a una resección cuando. menos e:r;idoscop1ca
para estudio histopatológico del mismo, que si mant.1ene
la duda diagnóstica obligará a una cirugía posterior.
Mucho se ha discutido sobre la posibilidad de degeneración de una úlcera gástrica benigna en un ca~c~~­
noma cifrándose en un 1-3 % de los casos tal posibilidad 16'; pero para que tal diagnóstico sea admitido se
exige la coexistencia histológica de una est~uctura de
úlcera benigna junto a otra de cáncer en el mismo lecho
ulceroso. De cualquier forma, algunos autores como
Rubay señalan que se ha de investiga_r seria~en~e en
este punto, ya que es interesante menc10nar la mc1dei:cia de úlceras gástricas coexistentes con "early gastric
carcinoma".
Tabla IV.
RESUMEN DE LAS POSIBILIDADES TERAPEUTICAS
EN EL CANCER GASTRICO
Posibilidades de tratamiento
I. Cirugía
Curativa
Paliativa
II.
Radioterapia
III.
Quimioterapia
Tabla V.
CIRUGIA DEL CANCER GASTRICO. POSIBILIDADES
TECNICAS
Cáncer gástrico
Cirugía
Al Técnicas "curativas"
- Gastrectomía subtotal inferior
- Gastrectomía tü'ta:l
Gastrectomía total ampliada
Todas incluyen:
Epiplon mayor y menor
Sección postpilórica
Biopsia de bordes de sección (intraoperatoria)
Ganglios: - Yuxtacardial
- Celiaco
Hilio hepático
- Hilio esplénico
Bl Técnicas paliativas
_ -~astrecto_mía (siempre gue sea po~ib}¡¡l ~- ---~--------Derivaciones
advirtiendo, como hemos señalado anteriormente, que
es la cirugía la única terapéutica de la cual cabe esperarse un resultado real. Pero, por otro lado, a esta
cirugía es preciso exigirle:
1. Aumento en el porcentaje de resecabilidad.
2. Mejora en la radicalidad resectiva.
3. Disminución de la mortalidad operatoria.
Todo ello como resumen de las únicas posibilidades
con las que poder mejorar las cifras de supervivencia
que hemos observado en las tablas I y II.
En la tabla V se resumen las distintas técnicas con las
que contamos hoy en día para la cirugía del cáncer gástrico.
A la vista de ese cuadro es preciso hacer algún
comentario. En este sentido se observa cómo hemos
excluido del mismo a la gastrectomía polar superior,
porque, sin mejorar los resultados funcionales de la gastrectomía total, conlleva una mortalidad que en la
mayoría de las estadísticas supera incluso a la de la
propia gastrectomía total 20 •
Por otro lado creemos que es preferible lp. exéresis
parcial o total a la derivación gastroentérica, porque
junto a una morbi-mortalidad semejantes, la resección
origina una más rápida y mejor recuperación del
~.-.-!~~+- .....
-Prótesís
Fístulas alimentarias
Por último es cierto también que el cáncer aparecido
sobre el muñón de un estómago, sometido a una anterior resección parcial por úlcera benigna, presenta una
incidencia mayor de la que cabría esperarse de una
población normal.
Se ha interpretado que esta mayor incidencia se
debería a la alcalinización del medio gástrico como consecuencia del reflujo biliar; en este sentido existen trabajos experimentales en los que tras la cirugía gástrica
se producen unos cambios en la flora bacteriana a nivel
del contenido gástrico que determinan un aumento del
número de bacterias nitratorreductasa positivas, y con
ellas aumento de los niveles de nitrosocompuestos, que
son sustancias cancerígenas confirmadas 17 •
}JULlt:alLt',
_,. ....
ya
-~~ ......
1 .......... 1.: ...... .: ......
..J.-. l.-.
............. +. ......!+! ........................................................ .....
lJ.UCi lV a.UV.LU UC: .LO QOL)LJ..lL.li:> .uau;:,c:;u;:,a. uvv-
plásica, aunque con ello no se consiga una mayor supervivencia.
Por otro lado, no es excepcional que una resección
realizada como paliativa equivalga a otras con pretensión curativa. En todo caso la resección gástrica parcial
o total que pretenda ser curativa ha de incluir la resección de ambos omentos, sección postpilórica de la pieza,
análisis intraoperatorio de los bordes de resección así
como de ganglios yuxtacardiales, celíacos, de hilio
hepático y esplénico.
En este punto surge uno de los temas más polémicos
en la cirugía del cáncer gástrico, y es el de las indicaciones de la gastrectomía total. En la tabla VI resumimos
aquéllas que consideramos indicaciones para esta técni-
Tabla VI.
INDICACIONES PARA LA GASTRECTOMIA TOTAL
EN EL CANCER GASTRICO
Cáncer gástrico
2. Perfeccionamiento del diagnóstico precoz
Es cierto que la mejora de las técnicas exploratorias,
con la difusión de la endoscopia y citodiagnóstico, complementando las más clásicas de laboratorio, sondaje
gástrico y radiología y sobre todo la sistematización de
las mismas ha supuesto un notable avance en el diagnóstico del carcinoma gástrico; no obstante la experiencia de cada día enseña que estamos ante un proceso y
una localización en la que los primeros síntomas clínicos aparecen con frecuencia cuando la lesión-ha alcanzado una gran difusión, a distancia incluso del órgano
originario.
3. Mejora del tratamiento quirúrgico
Hecho ya el diagnóstico de cáncer gástrico, ¿qué posibilidades de tratamiento tenemos hoy para esta afección? En la tabla IV se resumen estas posibilidades,
Indicaciones de la gastrectomía total
1. Cánceres totales:
- Linitis plástica
De curvadura menor extensos
2. Cánceres multifocales
3. Cánceres medio-gástricos
4. Cánceres posteriores extendidos a páncreas
5. Cánceres proximales
6. Cánceres sobre muñón
ca quirúrgica. Creemos, pues, en la gastrectomía total,
no de entrada o sistemática, pero sí con una frecuencia
superior a la que se pueden apreciar en las distintas
estadísticas consultadas.
, Por último la exeresis quirúrgica y el estudio anatomopatológico correspondiente nos va a permitir cataloREVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
25
gar a cada paciente dentro del grupo o estadía correspondiente para, según el mismo, decidir la posibilidad
de un tratamiento coadyuvante. En la tabla VII se resume la clasificación TNM anatomopatológica y en la que
el Tl representa el tumor que no alcanza la muscular,
T2 invasión de la muscular o subserosa, T3 invasión de
la serosa sin alcanzar a estructµras vecinas y el T4 invasión de las estructuras contiguas al estómago.
Tabla VII.
CLASIFICACION TNM ANATOMOPATOLOGICA
Cáncer gástrico
Estadios anatomopatológicos = pTNM
Estadio I
pTl
pNo
pMo
Estadio II
pT2
pT3
pNo
pNo
pMo
pMo
Estadio III•
pTl, pT2, pT3
pT4
pNI, pN2
pNo-1-2-3
pMo
pMo
Estadio IV
pTI, pT2, pT3
p'f 4
pTo- 1-2 -3 -4
pN3
pNo-1 -2- 3
pNo- 1-2-3
pMo
pMo
pMI
bordes elevados y límite neto) la supervivencia es del
38 %; sin embargo, para el Tipo III (Cáncer ulcerado
con mezcla de bordes elevados y propagación difusa) la
supervivencia es del 19 % y, por último, en el carcinoma
Tipo IV (Carcinoma difuso) tan sólo alcanzan los cinco
años un 4 % de estos pacientes.
Estudio microscópico: Más interés tiene la histología
del tumor (tabla VIII) con el análisis de factores pronósticos como: diámetro máximo del tumor; extensión en
profundidad del mismo; tipo histológico de carcinoma
gástrico; grado de diferenciación celular, según la clasificación de Broders y la existencia o no de ganglios
metastatizados así como su localización.
En la tabla VIII se resumen estos factores así como
las supervivencias a los cinco años según los distintos
valores 18 .
4. Tratamientos coadyuvantes
R.I.C. •
N.R.l.C. "
N.R.I.C.
• Resección con intención curativa
.. Resección con intención no curativa: paliativa
De cualquier forma, aun siendo útil la clasificación
TNM, ésta es insuficiente y se hace preciso, cada día
más, valorar otros factores o caracteres de la biología
del tumor que constituyen auténticos factores pronósticos en la evolución de estos tumores.
Estos factores pronósticos que vamos a revisar son:
Se han empleado múltiples fármacos quimioterápicos
y parece que son la Mitomicina-C y el 5-Fluoracilo los
fármacos de elección, bien de forma aislada o combinada. De forma aislada, la Mitomicina-C 15 , dos veces por
semana durante cinco semanas se ha mostrado la más
útil, especialmente en el estadía II. De forma combinada se han utilizado múltiples asociaciones, de las cuales
las más comunes son las de 5-fluoracilo con Mitomicina
C, con Adriamicina, con Metil CCNU, o bien con
BCNU 12 • De cualquier forma las respuestas no superan
el 20-30 % de los casos y en ninguno de ellos superan los
seis meses.
Tabla VIII . RESUMEN DE LOS FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS EN LA EVOLUCION A CINCO AÑOS DEL CANCER
GASTRICO
Cáncer gástrico
Pronóstico microscópico
a) Clínicos
Edad: Se ha observado una cierta mayor supervivencia en los sujetos ancianos coincidiendo con una menor
afectación ganglionar después de los 60 años.
Sexo: No se aprecia influencia significativa en lo que
al sexo se refiere.
Historia antigua: En igualdad de TNM, es mejor el
pronóstico para aquellos casos de enfermos portadores
de una neoplasia gástrica con historia antigua de padecimiento que la rememore.
Localización: De forma esquemática puede decirse
que el pronóstico es peor cuanto más alta sea la localización de la neoplasia y así en el caso de tumores que
asientan en el tercio superior del estómago, la supervivencia a los cinco años es de un 9 %, mientras que en los
de localización en tercio distal superan el 2 5 % las
supervivencias a ese tiempo.
b) Anatomopatológicos
Es fundamental el correcto estudio anatomopatológico para poder definir el pronóstico de un cáncer gástrico.
Anatomía macroscópica: Desde la clásica descripción macroscópica de Borrmann 5 se ha podido constatar que para el Tipo I (Cáncer polipoide solitario sin
ulceración) la supervivencia a los cinco años es del
34 %, mientras que para el Tipo II (Cáncer ulcerado con
26
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Diámetro
Extensión
< 2 cm
> 10 cm
70 %
2 - 5 cm
33 %
5 - 10 cm
17 %
Tl
62 %
T2
38 %
T3
T4
18 %
8%
Tipo histológico
o%
Difuso
25 %
Intestinal
37 %
Grado diferenciación (Broders)
Ganglios
I
n
III
75 %
53 %
25 %
NO
49 %
NI
33 %
N2
12 %
N3
10 %
IV
19 %
N4
0%
La radioterapia por sí sola no ha mostrado ningún
tipo de ventaja o ayuda en el tratamiento de estos
pacientes. Sólo la asociación de radioterapia con 5fluoracilo se ha mostrado útil en algunos casos de dolor,
hemorragia u obstrucción gástrica 7 •
TRATAMIENTO DEL CANCER GASTRICO EN
NUESTRO SERVICIO
Como se ha señalado es evidentemente quirúrgico y
como toda intervención precisa de una serie de consideraciones a tener en cuenta ante cada paciente.
1. Decisión operatoria
Se basará en la oportunidad de la misma, pues
aunque es el único medio terapéutico que puede mejorar al enfermo, habrá algunos casos que no puedan
beneficiarse de ella.
En este grupo se incluirán: enfermos caquécticos, en
estadías terminales; enfermos con metástasis hepáticas
numerosas o carcinomatosis peritoneal o metástasis a
distancia. Salvo estas excepciones el resto de los enfermos, incluso los que están en muy mal estado, son tributarios de una intervención que, aunque sea paliativa,
permita cuando menos la alimentación durante algún
tiempo.
Es precisa, pues , una información general previa
para descartar a esos enfermos no tributarios de la
cirugía , ya que , como hemos señalado, la simple laparotomía exploradora cursa con una mortalidad excesivamente alta.
mortalidad que la simple laparotomía exploradora tiene, va a mejorar el estado de estos pacientes aunque no
alargue su supervivencia.
Por otro lado ya hemos comentado cómo no somos
partidarios de la gastrectomía polar superior, porque al
menos en nuestras manos no mejora la supervivencia ni
las alteraciones funcionales de la gastrectomia total y la
mortalidad es superior que con esta técnica.
Utilizamos la quimioterapia en todos los pacientes
con cáncer gástrico localmente avanzado y/o metastásico, es decir, los pacientes con enfermedad tumoral
macroscópica irresecable, aun después de la resección
macroscópica del tumor y la pauta terapéutic'a consiste
en la combinación de dos o más agentes con base en la
Adriamicina, Fluorouracil y Mitomicina-C.
Bibliografía
1.
2. Vía de abordaje
Creemos que la vía abdominal mediante laparotomía
media supraumbilical, sj se utiliza un buen separador
subesternal permite incluso las gastrectomias totales
sin dificultad para la anastomosis esofágica.
La vía tóraco-abdominal, partiendo del ombligo y
dirigiéndose al noveno espacio intercostal izquierdo, la
creemos especialmente indicada para las gastrectomías
totales ampliadas en las que la exéresis ha de incluir
una porción importante del esófago inferior.
De cualquier forma, especialmente en las resecciones
paliativas, en las de necesidad y en pacientes añosos o
con patología respiratoria, se ha de procurar el abordaje exclusivamente abdominal, que disminuye notablemente la morbi-mortalidad y, como ya hemos señalado,
generalmente permite un campo suficiente.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
3. Datos preoperatorios
1O.
El cirujano debe hacerse y contestarse una serie de
preguntas como son: Si la lesión es extirpable y también
si debe hacerse una resección amplia o limitada. Para
ello es preciso la exploración abdominal desde el fondo
de saco de Douglas hacia arriba, buscando la extensión
local y a distancia , ya que el resultado de estos dos
parámetros determinará la respuesta a esas preguntas.
La presencia de metástasis viscerales o peritoneales
múltiples anula toda esperanza de intervención curativa.
La extensión linfática, incluso descendiendo por
cadena preaórtica, deberá exigir una biopsia preoperatoria para decidir la intervención, ya que con frecuencia es prácticamente imposible atirmar la naturaleza
maligna de los mismos. La invasión de los ganglios propiamente gástricos, lejos de excluir la intervención, es
una indicación para una cirugía ampliada.
18 .
4. Técnicas operatorias
19.
En el cuadro V hemos resumido las técnicas
quirúrgicas empleadas en el tratamiento del cáncer gástrico y en este punto tan sólo insistiremos en el interés
de procurar la resección de la neoplasia aunque sea de
forma paliativa, porque creemos que sin aúmentar la
11.
12.
13.
14.
15.
16.
1 7.
20 .
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