Diagnóstico por imagen de la hipoxia neonatal: una

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Radiologı́a. 2009;51(3):246–247
www.elsevier.es/rx
ARTÍCULO DE AJR
Diagnóstico por imagen de la hipoxia neonatal:
una revisión práctica. Commentario$, $$
Imaging findings in neonatal hypoxia: a practical review. Commentary
E. Vázquez Méndez
Departamento de Radiologı́a Pediátrica, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona, España
Disponible en Internet el 19 de mayo de 2009
Heinz ER, Provenzale JM. Imaging findings in neonatal
hypoxia: a practical review. AJR Am J Roentgenol.
2009;192:41–7.
Comentario
Los hallazgos en resonancia magnética (RM) de la encefalopatı́a hipóxico-isquémica en neonatos han sido descritos
por diversos autores en la bibliografı́a1,2. Hay diferentes
patrones de lesión cerebral que dependen de la severidad y
duración de la hipoxia3.
Lo más importante es que las imágenes ponderadas en T1
y T2 pueden parecer normales durante los primeros dı́as o
mostrar sólo sutiles cambios, incluso en presencia de
lesiones severas. La presencia de un cerebro inmaduro,
con escasa mielina y abundante contenido en agua, hace aún
más difı́cil la detección de las lesiones4.
Los autores de este artı́culo diferencian, siguiendo
artı́culos y textos previos, 2 formas de hipoxia perinatal en
el recién nacido a término: la hipoxia total severa, como
ocurre, por ejemplo, en el desprendimiento de placenta, y
la hipoxia parcial prolongada, la que predomina, por
ejemplo, en un parto dificultoso. En ambos casos se valoran
$
Para acceder a la versión completa en inglés publicada en AJR
vaya a http://www.ajronline.org/cgi/content/abstract/192/1/41
$$
Para acceder a la versión completa en español, vaya a http://
www.seram.es/revista/AJR/AJR_mayo_2009.pdf
Correo electrónico: [email protected]
0033-8338/$ - see front matter
doi:10.1016/j.rx.2009.04.002
4 signos denominados 1-2-3 y 4: aumento de señal en
ganglios basales en imágenes T1; hiperseñal talámica en T1;
señal ausente o disminuida en la cápsula interna posterior, y
restricción en las imágenes de difusión. Enfatizan el brillo
normal en T1 visto en la cápsula interna posterior en el
neonato mayor de 37 semanas con imágenes demostrativas.
La hiperseñal detectada en ganglios basales y tálamos en
la hipoxia es visible durante los primeros dı́as de vida, y
persiste entre 2 y 4 meses, y se atribuye a la vulnerabilidad
selectiva de la sustancia gris central, esto es, ganglios
basales y tálamos, estructuras metabólicamente más activas5. Este signo es subjetivo y no especı́fico, ya que se solapa
con algunos recién nacidos que aun siendo normales pueden
presentar alguna hiperseñal en T1 en estas estructuras.
La ausencia de la señal hiperintensa de la cápsula interna
posterior se ha descrito como absent posterior limb sign2,6,
y se considera un parámetro de mal pronóstico desde el
punto de vista motor1. El tiempo de aparición de este signo
es variable según los autores, aunque en general puede no
estar presente en el perı́odo neonatal inmediato (primeras
48 h de vida). Las imágenes T1 IR (inversión recuperación)
pueden ser especialmente útiles, según algunos autores1 y
mi propia experiencia, para demostrar esta pérdida de
mielina con la correspondiente hiperseñal en los brazos
posteriores de ambas cápsulas internas.
La presencia de restricción en las imágenes de difusión
afectando a ganglios basales, tálamos, cápsulas internas o
córtex se puede ver desde las primeras horas de vida hasta
los 4–5 dı́as, preferentemente con baja señal en ADC
(apparent diffusion coefficient). La señal se puede normalizar rápidamente en algunos paciente (4.1–5.1 dı́a), aunque
en la mayorı́a persiste hasta los dı́as 10–12 tras el daño
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Diagnóstico por imagen de la hipoxia neonatal: una revisión práctica
hipóxico-isquémico. Estas imágenes siempre se deben
valorar con el resto de secuencias convencionales, pues
una difusión normal, según los autores, no excluye el daño
hipóxico. En mi experiencia personal, la difusión también
podrı́a sobreestimar en la fase aguda las lesiones; también
según mi experiencia y coincidiendo con los autores, cuando
la RM se realiza muy precozmente (primeras 24–48 h), las
imágenes de difusión pueden ser normales7. Por ello, es
aconsejable realizar la RM entre 3–5 dı́as de vida si se quiere
obtener una información pronóstica fidedigna, valorando
tanto las imágenes DI (diffusion imaging) como las ADC.
Sorprendentemente, y en desacuerdo con artı́culos
previos, los autores restan valor al hallazgo de lactato en
la espectroscopia, cuando la evidencia de un elevado
cociente lactato/creatina en el primer dı́a de vida serı́a
predictivo de un mal pronóstico neurológico. Según los
autores se han de definir más rigurosamente8 los rangos
metabólicos normales en los recién nacidos. Además, no se
sabe con certeza cuánto tiempo persiste el láctico elevado,
con lo cual tampoco sabemos su fiabilidad, dependiendo de
cuándo se hace la exploración.
Los autores remarcan que en los recién nacidos con
hipoxia parcial prolongada (suelen ser los casos con distocia
de parto) las lesiones predominarán en la región cortical,
respetando la mayorı́a de casos los ganglios basales.
Creo que actualmente la tomografı́a computarizada (TC)
no se deberı́a utilizar en el contexto de hipoxia-isquemia,
estos pacientes deben manejarse con ecografı́a y RM. En
primer lugar, porque tienen muy poca superficie corporal y
los peligros de la radiación crecen exponencialmente. Más
importante aún, es que la TC es muy poco predictiva en
cuanto a pronóstico, además es muy inespecı́fica en cuanto a
los hallazgos (como sucede también con la ecografı́a)a.
Muy acertado es el apartado de la hipoperfusión cerebral,
remarcando el tercer patrón con afectación de la sustancia
blanca profunda, pues en mi experiencia se ve con relativa
frecuencia y se detecta mejor en difusión.
Estoy totalmente de acuerdo en que la ecografı́a tiene
baja especificidad para la encefalopatı́a hipóxico-isquémica
perinatal del neonato a término, es en cambio el método de
elección en el prematuro debido a sus caracterı́sticas de
inocua, portátil, etc. Recordemos, no obstante, el importante valor del aumento de la resistencia vascular cerebral,
con aumento de los ı́ndices resistivos, incluso con inversión
del flujo diastólico, signos considerados como de mal
pronóstico.
En conjunto, en este artı́culo, Heinz y Provenzale
establecen unos parámetros útiles para reconocer la
hipoxia-isquemia en el recién nacido a término, con una
revisión muy general de un tema muy complejo. Creo que
esta lectura está más dirigida a radiólogos generales y puede
ser una forma de estimular una investigación más profunda
sobre este difı́cil tema acerca del que hay abundancia de
artı́culos en la bibliografı́a. Los actuales esfuerzos van
encaminados a un método diagnóstico lo más precoz posible,
debido a que estrategias neuroprotectoras, como la hipo-
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termia cerebral inducida que disminuirı́a los efectos de la
isquemia cerebral, implican conocer exactamente el alcance real de la lesión y el pronóstico del recién nacido. En este
sentido, técnicas de RM, particularmente la difusión, se han
revelado como la más sensible en la exacta evaluación al
tercer dı́a de vida en neonatos a término con encefalopatı́a
hipóxico-isquémica9. Según un muy reciente artı́culo, la
difusión ayuda siempre en la interpretación de las imágenes
convencionales, aumentando el valor diagnóstico y pronóstico de la RM10. Otra técnica, aún en fases iniciales en el
contexto de la hipoxia perinatal, es la perfusión, aunque ya
hay algún artı́culo con resultados prometedores en cuanto a
valor pronóstico en combinación con la difusión11.
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