MEDICINA EN IMÁGENES Paciente con dolor en hemitórax derecho

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MEDICIN A EN IMÁ GEN ES
Pacie nte co n do lo r e n he mitó rax de re cho
J. González del Castillo, J. Nuevo González, S. Muñoz Albarrán, P. Cubo Romano y M. Ruiz Yagüe
S ervicio de Medicin a In tern a III. Hospital Clín ico S an Carlos. Madrid.
Cas o clínico
Se trata de un paciente de 66 años que acudió a nuestro hospital por dolor en hemitórax
derecho. Presentaba antecedentes personales de infarto de miocardio hacía 14 años, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2 y era ex fumador de 20 cigarrillos/ día desde hacía
14 años. No refería antecedentes familiares de interés. Realizaba tratamiento habitual con
bloqueadores beta, nitratos, hipolipidemiante y ácido acetilsalicílico.
Acudía por presentar, desde hacía meses, dolor en región posterior de hemitórax derecho,
el cual aumentaba de intensidad con los movimientos, la inspiración profunda y la palpación. No refería disnea, clínica infecciosa ni fiebre. No reseñaba astenia, anorexia ni pérdida
de peso. En la exploración se quejaba de dolor a la palpación en la musculatura paravertebral derecha. El resto de la exploración sistémica fue normal.
Entre los datos de laboratorio destacaban una hemoglobina (Hb) de 11,5 g/ dl con volumen
corpuscular medio (VCM) normal y una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 106
mm/ h. El resto de valores del sistemático y la bioquímica sanguínea estaban dentro de los límites normales. En la radiografía de tórax se observó una lesión extrapulmonar en la parte
superior del hemitórax izquierdo con ausencia del cuarto arco costal derecho (fig. 1). Con el
objetivo de localizar la situación exacta de la lesión extrapulmonar, detectada en la radiografía, se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) torácica en la que se advirtió una
masa extrapulmonar bilateral, a nivel de mediastino superior, que podría depender del arco
costal o de partes blandas, con escasa destrucción ósea. Asimismo se observaron dos masas
bilaterales dependientes de la décima costilla con destrucción ósea a ese nivel (figs. 2 y 3). Se
solicitó la realización de un proteinograma en sangre en el que se objetivó un pico monoclonal
de IgG Kappa. La cuantificación de inmunoglobulinas en sangre fue: IgG 3.450, IgA 19 e IgM 10.
Se solicitó una gammagrafia ósea en la que se describen lesiones hipercaptantes en la segunda
costilla derecha anterior, décima costilla y en el hueso parietal derecho (fig. 4). El medulograma mostró áreas con más del 90% de células plasmáticas anormales, caracterizadas por asincronismo núcleo-citoplasma, anisocitosis plasmocelular e inclusiones intranucleares. La biopsia
de la lesión torácica demostró la presencia de células plasmáticas atípicas caracterizadas por su
gran tamaño, múltiples núcleos y prominente nucléolo.
Fig. 1 . Lesión ex trapulm on ar en la parte superior del hem itórax
izquierdo con ausencia del cuarto arco costal derecho.
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GONZÁLEZ DEL CASTILLO J, ET AL. PACIENTE CON DOLOR EN HEMITÓRAX DERECHO
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3
Fig. 4. Lesiones hipercaptantes a nivel de la segunda costilla
derecha anterior, décim a costilla y en el hueso parietal derecho.
Figs. 2 y 3. Masa extrapulm onar bilateral, a nivel de m ediastino
superior, que podría depender del arco costal o de partes blandas,
con escasa destrucción ósea. Se observan dos m asas bilaterales
dependientes de la décim a costilla con destrucción ósea a ese nivel.
Diagnó s tico
Plasmocitoma solitario en p aciente con mieloma
múltiple estadio II (Durie-Salmon).
Dis cus ió n
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia en la que
células plasmáticas malignas se acumulan en la médula
ósea produciendo inmunoglobulinas, normalmente
IgG o IgA. Las complicaciones más comunes incluyen
infecciones bacterianas recurrentes, anemia, lesiones
osteolíticas e insuficiencia renal. El MM es el responsable de alrededor del 1% de las muertes relacionadas
con cáncer en los países occidentales. Su etiología y
patrón epidemiológico son aún poco conocidos. La
supervivencia media es de 2,5 a 3 años y la muerte se
produce principalmente por infecciones o fallo renal.
La destrucción ósea y la hipercalcemia son manifestaciones clínicas mayores y una de las principales
causas de morbimortalidad en estos pacientes. Más
del 80% de los sujetos presentan al diagnóstico lesiones óseas, cuya extensión está directamente relacionada con la masa tumoral. Alrededor del 30% de los
pacientes presentan además hipercalcemia. Las lesiones óseas y la hipercalcemia son consecuencia directa de una excesiva actividad osteoclástica y una
disminución en la formación de hueso, inducidas por
las células del mieloma que activan citoquinas osteoclásticas. Los bisfosfonatos han demostrado su eficacia en reducir las complicaciones sobre el esqueleto,
previniendo la hipercalcemia y mejorando la supervivencia en los pacientes con MM.
El plasmocitoma es un tumor compuesto de células plasmáticas de madurez variable y que son histológicamente
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idénticas a las vistas en el MM. El plasmocitoma solitario
de hueso está caracterizado por la presencia de un plasmocitoma en ausencia de lesiones osteolíticas u otros hallazgos característicos del mieloma múltiple 1 . El plasmocitoma solitario de hueso ocurre en un 5% de los pacientes con MM, siendo más frecuente en los hombres, con
una media de edad de 55 años. Los pacientes presentan
con frecuencia dolor óseo o fracturas patológicas. Las
vértebras torácicas son las más comúnmente afectadas.
Nuestro paciente mostraba lesión a nivel de la décima
costilla. El diagnóstico de plasmocitoma solitario de hueso
requiere los siguientes condicionantes: evidencia histológica de células plasmáticas rodeando el hueso, la no presencia de otras lesiones líticas, aspirado de médula ósea
sin evidencia de MM, ausencia de anemia, hipercalcemia
o insuficiencia renal y ausencia de proteína monoclonal
en sangre y orina determinada por inmunoelectroforesis.
Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan
un mieloma en los 10 años siguientes al diagnóstico. En
otra serie, dos terceras partes de los pacientes progresaron en menos de 3 años 2 . En el caso de nuestro paciente disponemos de una radiografía de tórax realizada 3
años antes del diagnóstico que no mostraba hallazgos
patológicos. La evolución a mieloma se ha relacionado
con diferentes factores pronósticos como son: edad mayor de 60 años, lesiones del esqueleto axial, tamaño de
la lesión solitaria y la presencia de osteopenia 3,4 . En los
últimos años se ha demostrado la utilidad de la realización de resonancia magnética nuclear para demostrar
de forma precoz insospechadas lesiones en la médula
ósea, las cuales están presentes en un tercio de los sujetos con plasmocitoma solitario debido a que estos pacientes presentan alto riesgo de desarrollar un MM 5 .
BIBLIOGRAFÍA
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