Solicitud de montepío

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
SOLICITUD DE MONTEPIO
DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES
SEGURO DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE
DATOS DEL FALLECIDO O FALLECIDA
NÚMERO DE CÉDULA
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
JUBILADO
AFIL. ACTIVO
TRAMITÓ AUXILIO DE FUNERALES?
LUGAR Y FECHA DE FALLECIMIENTO
AFILIADO CESANTE
NO
SI
MEJORA MILITAR O POLICIAL
EXPEDIENTE Nº:
SI FUE AFILIADO ACTIVO: DETALLE LAS EMPRESAS O INSTITUCIONES EN LAS QUE PRESTÓ SERVICIOS.
PATRONAL / RUC
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR
FECHA DE INGRESO
FECHA DE SALIDA
DATOS DEL SOLICITANTE
CÉDULA DE CIUDADANÍA
PARENTESCO
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
TELÉFONO
FIRMA
DIRECCIÓN
LUGAR DE PAGO
INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA
TIPO DE CUENTA
NÚMERO DE CUENTA
AHORRO:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EN DONDE SE LE DEPOSITARÁ LA PENSIÓN
CORRIENTE:
CONTROL DE RECEPCIÓN (RESERVADO PARA EL IESS)
LUGAR DE PAGO
ELABORADO POR: DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES
Lugar y Fecha de Presentación de la Solicitud
Sello y Firma del Funcionario
DECLARACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR SOLICITANTE DE MONTEPÍO
Yo, ……...……..…….....…..……...……..……………………………...……………………………..
con C.I. No. ……………..….……….... de estado civil ……………………..……………………….
En calidad de ………..………..…...…………..…….. del fallecido o fallecida …….......…………
…………………..………..………….………..….……………………………………………………..
Bajo prevenciones de Ley, en conocimiento de la gravedad del juramento que estoy prestando
y de la obligación de decir la verdad mediante este instrumento, libre y voluntariamente declaro:
El fallecido o fallecida era de estado civil …………………………………..
El fallecido o fallecida tuvo 1
Existió separación conyugal
2
SI
3
matrimonios.
Tiempo …………………….
NO
Indique los nombres y edad de los hijos menores de 18 años e incapacitados del fallecido o fallecida,
dentro y fuera del matrimonio.
ORD.
NOMBRES COMPLETOS
INCAPACITADO
SI
EDAD
ESTADO CIVIL
NO
1
2
3
4
5
6
7
NOMBRE DE LA PERSONA QUE SE ENCUENTRA A CARGO DE LOS MENORES O INCAPACITADOS
CEDULA DE CIUDADANÍA
DIRECCIÓN DE LA PERSONA QUE SE ENCUENTRA A CARGO DE LOS MENORES O INCAPACITADOS
El causante percibió pensión de montepío?
SI
NO
El causante presentó solicitud de jubilación en el IESS?
SI
NO
El viudo es incapacitado para el trabajo y vivía a cargo de la fallecida?
SI
NO
La viuda o conviviente es beneficiaria de Montepío?
SI
NO
La viuda o conviviente es afiliada o jubilada?
SI
NO
La viuda o conviviente se encuentra en estado de gravidez?
SI
NO
Para constancia de lo estipulado, me ratifico y firmo en unidad de acto con la Trabajadora Social del IESS.
DECLARANTE
ELABORADO POR: DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES
TRABAJADORA SOCIAL