670 kB 04/06/2014 Delirio en UTI - Ministerio de Salud y Desarrollo

Guía de Práctica Clínica
Diagnostico y tratamiento del delirio en
pacientes internados en unidades de cuidados
críticos
2009
Miembros del Equipo Técnico Interdisciplinario ETI a cargo del
desarrollo de la guía:
Miembros del ETI:
Saibal Karina*, Ramella Alejandro**
Redactores:
Saibal Karina
* Médica residente 4to año.
** Médico especialista en Terapia Intensiva
Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Provincial Neuquén: Dr. Castro Rendón.
Neuquen. Argentina.
1
Índice de Contenidos
Capítulos Páginas
Introducción
Objetivos
Población diana
Limitaciones de la guia
Usuarios
Metodología para el desarrollo de la guia
Tabla de Preguntas clínicas
Tabla de Recomendaciones finales
Justificación
Beneficios sanitarios esperados
Aspectos a abordar
Planteo del problema
Síntesis de evidencias y recomendaciones
Flujograma
Anexo 1
Anexo 2
Referencias Bibliográficas
3
3
3
3
3
4
5
5
6
6
6
7
8-11
12
13
14-15
16-17
2
Introducción
Los especialistas en cuidados críticos tenemos en cuenta las disfunciones renales, cardiacas,
pulmonares como fuentes de morbimortalidad, pero subestimamos el impacto de la disfunción
cerebral. El delirio es la manifestación más común de disfunción cerebral en los pacientes críticos,
asociado con peores resultados a corto plazo y pudiendo resultar incluso, en secuelas adversas años
después de la salida de estos pacientes de la UTI.
Esta guia proporciona un repaso general del delirio, respecto a la definición, prevalencia, pronóstico,
fisiopatología, y posibles opciones de prevención y tratamiento, para un manejo adecuado del
disturbio.
Objetivos:
Proporcionar fundamentalmente recomendaciones para el diagnostico, identificación de factores de
riesgo y tratamiento del delirio agudo en pacientes adultos internados en unidades de cuidados críticos
(intensivos o intermedios) con o sin intubación endotraqueal y con o sin asistencia ventilatoria.
Población Diana:
Todos los adultos mayores a 14 años de edad, internados en unidades de cuidados críticos (intensivos o
intermedios), tanto por patologías clínicas como quirúrgicas, estén o no asistidos con algún tipo de
ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).
Limitaciones de la guia:
Esta guia no cubre la población infantil, definidos como menores de 14 años, ni la población adulta
con antecedentes de demencia, previo al ingreso en las unidades críticas o aquellos que presenten
síndrome de abstinencia por alcohol o psicoestimulantes.
Usuarios:
Esta guia ha sido elaborada para ser usada por médicos, enfermeras, fisioterapeutas que están
involucrados en el manejo de pacientes adultos en estado crítico.
3
Metodología para el desarrollo de la guia:
Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de elevada calidad,
teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE (Appraisal
of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la definición del
alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación
sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la
presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e
independencia editorial
Búsqueda de la Evidencia: Se realizó una búsqueda sistemática de guías y revisiones sistemáticas en
tres componentes: bases de datos, organismos compiladores y organismos elaboradores.
Se usaron los términos: Guideline[ptyp] OR Practice+Guideline[ptyp] OR "Guidelines"[MeSH
Terms] OR ("health planning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTH-PLANNINGGUIDELINES[Text Word]) OR Consensu + Developmen + Conference [Publication Type] AND
Termino introducido para la especificidad temática (delirium, síndrome confusional) para identificar
trabajos y guías internacionales en MEDLINE a través de PUBMED.
El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente por los dos
coordinadores del programa con el objetivo de identificar los trabajos potencialmente más relevantes
para la formulación de una propuesta metodológica para la adaptación de GPC.
La búsqueda bibliográfica identifico once referencias en los tres diferentes componentes de búsqueda
sistemática. De acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión en la selección de guías de práctica
clínica y revisiones sistemáticas, se seleccionaron cuatro guías y una revisión sistemática. Luego de la
valoración propuesta por la Colaboración AGREE, se descartan 2 de las guías de práctica
seleccionadas, quedando para la adopción-adaptación final de la guia, dos guías de práctica clínica y
una revisión sistemática.
Previa a la elaboración de esta guia se definieron cuatro preguntas clínicas con el objetivo de que en
sus respuestas se hallaran la totalidad de recomendaciones para el diagnostico, identificación de
factores de riesgo y tratamiento del delirio agudo en pacientes adultos internados en unidades de
cuidados críticos. En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada Pregunta Clínica,
según el análisis de la evidencia, se efectuó la siguiente categorización de las Preguntas y
recomendaciones finales.
4
Tabla de preguntas Clínicas
Nº
Pregunta clínica
1
¿Existen factores desencadenantes del delirio?
2
¿Cuáles son las escalas validadas para diagnosticar y monitorizar delirio?
3
¿Cuál es el tratamiento no farmacológico del delirio?
4
¿Cuál es el tratamiento farmacológico recomendado del delirio?
Tabla de Recomendaciones finales
Nº
Recomendación
Nivel
evidencia
1
Se recomienda la identificación de factores de riesgo predisponentes y
precipitantes de delirio para la intervención terapéutica o preventiva de los
factores potencialmente modificables. Ver Anexo 1
C
2
Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU para valorar el delirio en el
enfermo grave.
Todo paciente que tenga una respuesta con la escala de RASS de -3 a +4
debe ser valorado con la escala CAM-ICU.
Ver Anexos 2 y 3
B
3
Se recomienda el abordaje no farmacológico del delirio previo a la terapia
farmacológica.
B
4
Se recomienda el haloperidol para el manejo del delirio en el enfermo grave,
comenzando con dosis de 2,5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30
minutos, hasta el control de los síntomas.
C
5
Justificación:
Prevalencia: la prevalencia reportada en estudios de cohorte de pacientes clínicos y quirúrgicos en las
unidades críticas, ha variado entre el 20 y 80%. A pesar de la alta prevalencia, a menudo el delirio no
es reconocido, y los síntomas detectados se atribuyen a otros estados como demencia, depresión u
otros síndromes.
Pronóstico: el delirio está asociado con múltiples complicaciones y resultados adversos, incluyendo la
auto extubación, auto remoción de catéteres, falla en la extubación, prolongación de la estadía en
unidades criticas, aumento de los costos en salud y aumento de la mortalidad. Por otro lado, el delirio
puede ser un predictor de deterioro cognitivo a largo plazo de los sobrevivientes de enfermedades
críticas.
Beneficios sanitarios esperados:
Una GPC para el manejo diagnostico y terapéutico de delirio agudo en unidades de cuidados críticos, a
través de la utilización de la mejor evidencia disponible, puede beneficiar a los profesionales que
atienden esta población adulta. Orienta a los médicos al manejo diagnostico óptimo de esta entidad y
en la adecuada utilización de los recursos sanitarios disponibles, ayudando a uniformar criterios entre
los diferentes profesionales que se desenvuelven en los niveles de alta complejidad del Sistema de
Salud de la provincia del Neuquén. Por otra parte, la guía ofrece a los pacientes adultos internados en
unidades críticas, el beneficio de una atención homogénea y de calidad.
Los beneficios esperados con la implementación de la guía serán:
1- Incrementar la sospecha clínica de un trastorno tan prevalente.
2- Mejorar la precisión clínica diagnostica, unificando criterios.
3- Evitar la falta de reconocimiento de este trastorno incrementando así la morbimortalidad, la
estadía hospitalaria y los costos de salud.
4- Iniciar el tratamiento multifactorial inmediatamente después del diagnostico.
Aspectos de la atención que se abordarán:
La guía contemplará aspectos generales de la patología; los procedimientos para el diagnóstico,
incluyendo la sospecha clínica a través de los factores de riesgo; la confirmación diagnóstica a través
de escalas validadas y por último, el abordaje terapéutico multifactorial.
6
Planteo del problema: DELIRIO
El delirio es la manifestación más común de disfunción cerebral en los pacientes críticos, asociado con
peores resultados a corto plazo y pudiendo resultar incluso, en secuelas adversas años después de la
salida de estos pacientes de la UTI. A pesar de su alta prevalencia en UTI no poseemos una
herramienta diagnostica validada para el diagnostico y amplia variabilidad en la practica clínica para el
tratamiento.
Definición:
El delirio se define por la American Psychiatric Association (APA) y por Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM)-IV, como una alteración de la conciencia con inatención,
acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de
tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo.
Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o
habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones (usualmente
visuales), y/o ilusiones.
A menudo, el delirio se confunde con la demencia, pero las alteraciones cognitivas que se presentan
en ambas son diferentes. La demencia se define como una alteración de la memoria y la alteración
cognitiva asociada a ella. Se desarrolla en meses o años y empeora progresivamente.
El delirio de acuerdo con el nivel de alerta y de actividad psicomotora se clasifica en:
1. Hiperactivo (30%): se caracteriza por agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional,
tendencia a retirarse sondas, catéteres y tubos.
2. Hipoactivo (24%): se caracteriza por letargia, indiferencia afectiva, apatía y disminución en la
respuesta a estímulos externos. Con el empleo de medicamentos psicoactivos es más prevalente que el
hiperactivo, más difícil de reconocer por los médicos y por lo tanto se asocia con prolongación de la
estadía hospitalaria y con un incremento de la mortalidad.
3. Mixto (46%): presenta características de los dos anteriores.
Fisiopatología:
Múltiples hipótesis promisorias, sujetas a nuevas investigaciones, la mayoría emergentes de estudios
en pacientes no críticos, abalan lo siguiente:
- Disbalance de neurotransmisores: sistemas de múltiples neurotransmisores estarían implicados
en la fisiopatología del delirium, especialmente la acetilcolina y la dopamina. Estos
neurotransmisores trabajan en forma opuesta: el incremento de la dopamina y la disminución
de la acetilcolina disminuye la excitabilidad neuronal. Un disbalance entre uno o ambos
neurotransmisores resulta en una inestabilidad neuronal impredecible. Otros neurotransmisores
probablemente implicados incluyen acido amino butírico (GABA), serotonina, endorfinas, y
glutamato.
- Inflamación: juega un rol significativo en la disfunción de múltiples órganos en los pacientes
críticos, por iniciar una cascada de daño endotelial, formación de trombos y compromiso
microvascular. Estudios realizados en modelos animales revelan que esos mediadores
inflamatorios cruzan la barrera hematoencefálica aumentando la permeabilidad vascular en el
cerebro resultando en cambios electroencefalográficos en animales que mostraban agitación
durante una sépsis.
La inflamación puede iniciar la disfunción cerebral por disminución del flujo sanguíneo
cerebral por la micro agregación de fibrina, plaquetas, neutrofilos, y eritrocitos en la micro
circulación cerebral; por vasoconstricción cerebral a través de la activación de α
adrenoceptores; o por la interferencia directa con la síntesis de neurotransmisores.
- Deterioro del metabolismo oxidativo: un clásico estudio realizado por Engel y col., demostró
que durante el delirio se disminuye la velocidad del EEG, hallazgo que llevo a pensar en la
reducción del metabolismo cerebral. Así esta hipótesis (falla global del metabolismo oxidativo
cerebral) concuerda con la patogénesis de la disfunción multiorgánica en pacientes críticos.
7
-
Disponibilidad de amino ácidos neutros: los niveles de los neurotransmisores y su función
pueden afectarse por la variación de las concentraciones plasmáticas de varios aminoácidos
precursores. Tanto el triptófano como la fenilalanina compiten con los aminoácidos neutros
para su transporte a través de la barrera hematoencefálica, se aumenta su transporte (en
relación al de aminoácidos neutros) lo que lleva a elevar finalmente los niveles de
noradrenalina y dopamina, dos neurotransmisores implicados en la patogénesis del delirio.
Síntesis de la evidencia y recomendaciones:
A continuación se presenta la síntesis de la evidencia contenida en las GPC y RS seleccionadas para el
proceso de adaptación, que responde a las 4 preguntas clínicas formuladas, así como las
recomendaciones correspondientes a cada una de esas preguntas.
Pregunta clínica 1: ¿Existen factores desencadenantes del delirio?
Los factores de riesgo se pueden dividir en predisponentes y precipitantes. Los predisponentes se
encuentran antes de la admisión a la UTI, y son difíciles o imposibles de modificar; los precipitantes
ocurren durante su internación en la UTI. Los últimos pueden resultar de la criticidad de la enfermedad
o ser iatrogénicos, por lo que esos factores representan áreas de riesgo, potencialmente modificables
para las intervenciones terapéuticas o preventivas.
Ver anexo 1.
Síntesis de la evidencia:
Los estudios que examinaron los factores de riesgo para delirio en la UTI son pocos, a diferencia de
los que identificaron factores de riesgo en “pacientes no-UTI”.
Ouimet y col estudiaron 820 pacientes de UTI, y determinaron que la hipertensión, alcoholismo,
severidad de la enfermedad, exposición a drogas analgésicas y sedativas incrementa la probabilidad de
desarrollar delirio.
Dubois y col, hallaron similares factores al estudio anterior agregando, historia de tabaquismo,
hiperbilirrubinemia, uso de morfina, y analgésicos administrados por vía epidural.
Un solo estudio busco si existe predisposición genética para el delirio en algunos pacientes críticos.
Ely y col evaluaron la asociación entre la apolipoproteína E (APOE) y la duración del delirio en 53
pacientes internados en UTI con ventilación mecánica. Aquellos que tenían polimorfismo de la APOE
(factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer) presentaron episodios de delirio el doble de largo
que los que no tenían polimorfismo (4 días vs 2).
Otros factores asociados con delirio en la UTI incluyen edad, deterioro cognitivo basal, desordenes
metabólicos (sodio, calcio, urea), infección aguda, enfermedad respiratoria, acidosis, anemia, e
hipotensión.
Algunos factores que están claramente asociados con delirium en pacientes hospitalizados sin
enfermedades críticas pueden resultar como riesgos en pacientes que estén en una UTI. Esos riesgos
potenciales incluyen: deterioro visual, depresión, inmovilización. Los pacientes críticos están
expuestos a numerosos factores que pueden precipitar el delirium: en un estudio de 53 pacientes de
UTI, Ely y col identificaron una cantidad de 11 factores de riesgo por paciente, 2 de los cuales son la
exposición a la sedoanalgesia y la deprivación del sueño. Ambos potencialmente modificables.
Sedoanalgesia: Múltiples estudios han demostrado la asociación entre el delirio y la exposición a la
sedoanalgesia. En una UTI mixta (pacientes clínicos y quirúrgicos) Dubois y col determinaron que la
morfina es un fuerte predictor de delirio en un estudio multivariable. Ouimet and col, observaron que
la sedoanalgesia usada para la inducción del coma, estaba asociada con delirium, [OR] = 3.2, 95%
intervalo de confianza [CI] = 1.5 to 6.8.
Marcantonio and col reportaron que los pacientes tratados con benzodiazepinas tenían mayor
incidencia de delirium en el postoperatorio que los no tratados (OR = 2.7, 95% CI = 1.3 to 5.5). La
Meperidine también aumento la probabilidad de delirium en el post operatorio (OR = 3.0, 95% CI =
1.3 to 6.8).
8
En un estudio reciente, Pandharipande and col usando el modelo de regression de Markov,
determinaron que el lorazepam es un factor de riesgo independiente de delirium (OR = 1.2, 95% CI =
1.2 to 1.4).
El tratamiento con fentanilo, morfina y propofol, no estuvieron significativamente asociados con el
delirio.
Se vio que el midazolam aumenta la probabilidad de transición al delirio.
Sin embargo, agentes sedativos que no utilizan receptores GABA como los opioides y la
dexmedetomidina (un nuevo agonista de receptores α2) pueden reducir el riesgo de delirio en los
pacientes críticos comparados con las benzodiazepinas. La Dexmedetomidine resulta una alternativa
para proveer sedación, con menor probabilidad de causar delirio. En un estudio preliminar
randomizado, dirigido por Maldonado y col, en pacientes de posoperatorio cardiaco, describe una
reducción significativa de delirio en pacientes tratados con Dexmedetomidina (8%) comparado con los
pacientes sedados con midazolam o propofol (50%).
Todos estos estudios destacan la importancia del uso racional de la medicación psicoactiva, y mantener
simultáneamente una analgesia adecuada.
Disturbios del sueño: aunque la asociación entre disturbios del sueño y delirio no ha sido estudiada, la
deprivación del sueño provoca un deterioro cognitivo. Cooper y col estudiaron 20 pacientes de UTI
con polisomnografía, y observaron que todos presentaron severas disrupciones del sueño. Estos
disturbios afectan la síntesis de proteínas, la inmunidad humoral y celular pudiendo contribuir a la
disfunción orgánica como el delirium. El ruido excesivo y las actividades de cuidado del paciente
provocaron la minoría de los despertares, mientras que los desordenes metabólicos, la ventilación
mecánica y la exposición a la sedoanalgesia jugaron roles más significativos en los disturbios del
sueño en los pacientes de UTI, llevando a la disrupción de la vía cognitiva.
Evidencia por SIGN: 2++
Grado
Recomendación
C
Se recomienda la identificación de factores de riesgo predisponentes y
precipitantes de delirio para la intervención terapéutica o preventiva de los
factores potencialmente modificables. Ver Anexo 1.
9
Pregunta clínica 2: ¿Cuáles son las escalas validadas para diagnosticar y monitorizar delirio?
Los instrumentos evaluadores del delirio como Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
y el Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), son métodos rápidos y fidedignos para
los médicos no psiquiatras y otro personal de la UTI, cuando el paciente no puede hablar por
intubación endotraqueal. La Society of Critical Care Medicine (SCCM), recomienda que todos los
pacientes internados en UTI sean evaluados rutinariamente para delirio.
Ver anexo 2.
Síntesis de la Evidencia:
El CAM-ICU, adaptado del Confusion Assessment Method (CAM), fue designado para usarse en
pacientes intubados. Originalmente validado por Ely y col, en 2 estudios de cohort, de 38 y 111
pacientes de UTI. Mostro una sensibilidad alta: 93% a 100%, y una especificidad alta también, de 89%
to 100%, con un alto inter-rater reliability (κ = 0.96, 95% IC = 0.92 to 0.99).
Lin y col, validaron luego también el CAM en otro estudio de cohorte de 102 pacientes de UTI con
ventilación mecánica, hallando sensibilidad y especificidad similares al previo.
Usando el CAM-ICU, el delirio se diagnostica en 2 pasos: nivel de conciencia (nivel de despertar) en
una primera evaluación utilizando una escala de sedación estandarizada, Richmond Agitation-Sedation
Scale (RASS). Esta escala evalúa 10 ítems de +4 a -5, donde 0 denota un paciente calmo y alerta. Por
convención, un score de RASS de -4 y-5, identifican coma, y el paciente comatoso no puede ser
evaluado para delirio. El resto de los pacientes, con score de RASS de +4 a -3, deberían ser evaluados
para delirio. El CAM-ICU evalúa en los pacientes 4 rasgos de delirio, acordando que a partir de 3 se
hace diagnostico del disturbio. Ver anexo 2.
Evidencia por SIGN: 2++
Grado
B
Recomendación
*Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU para valorar el delirio en el enfermo
grave.
*Todo paciente que tenga una respuesta con la escala de RASS de -3 a +4 debe
ser valorado con la escala CAM-ICU.
Ver anexo 2
Pregunta clínica 3: ¿Cuál es el tratamiento no farmacológico del delirio?
El primer paso en el manejo del delirio en el paciente grave es el diagnóstico temprano. Una vez
detectado, deberán tratarse los factores de riesgo.
Las intervenciones generales recomendadas para ello son:
a) adecuar la sedación; evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente, evitar
relajantes neuromusculares, adecuar la dosificación y el tiempo de aplicación de las combinaciones de
sedantes.
b) realizar traqueostomía temprana (cuando está indicada reduce la necesidad de sedación y mejora la
capacidad de comunicación y la movilidad del paciente).
c) optimizar el manejo del dolor.
d) diagnóstico precoz, profilaxis y tratamiento de los síndromes de abstinencia.
Las estrategias no farmacológicas incluyen la reorientación, la estimulación cognitiva varias veces al
día, adecuar la relación sueño-vigilia, la movilización temprana, la retirada precoz de catéteres, la
estimulación visual y auditiva, el manejo adecuado del dolor y minimizar en lo posible el ruido y la luz
artificial. Con estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la incidencia del delirio.
Síntesis de la evidencia:
Un estudio clave de Inouye y col, evaluó 852 pacientes añosos hospitalizados, que fueron asignados,
de una forma no aleatorizada, algunos para el cuidado habitual y otros al cuidado que incluía una serie
10
de intervenciones múltiples, protocolizadas para disminuir el riesgo de delirio. Esos protocolos
consistían en la reorientación repetida del paciente en tiempo y espacio, y actividades de estimulación
cognitiva; movilización temprana, series de ejercicios motores; remoción temprana de catéteres y
cualquier objeto físico que funcione como freno; uso de anteojos y audífonos; corrección temprana de
deshidratación.
La intervención redujo significativamente la incidencia de delirio (15.0% en los que recibieron el
cuidado habitual vs 9.9% en el grupo intervenido; con un OR =0.60, 95% IC = 0.39 a 0.92). Los
resultados fueron confirmados en un estudio randomizado, en donde se estudiaron la eficacia de
programas multicomponentes para la prevención del delirio en pacientes posoperatorios y geriátricos.
Evidencia por SIGN: 1+
Grado
B
Recomendación
Se recomienda el abordaje no farmacológico del delirio previo a la terapia
farmacológica.
Pregunta clínica 4: ¿Cuál es el tratamiento farmacológico recomendado del delirio?
Aunque no hay estudios clínicos controlados con placebo para evaluar la eficacia en pacientes
internados en unidades criticas, el haloperidol se recomienda como droga de elección para el
tratamiento del delirio. Es un anti psicótico típico, bloquea los receptores de dopamina D2 resultando
en la disminución de las alucinaciones, ilusiones, y pensamientos desestructurados. La dosis óptima no
ha sido definida por ensayos clínicos pero las guías de SCCM que los pacientes con delirio hiperactivo
deberían ser tratados con haloperidol endovenoso, 2 mg, seguido de dosis repetidas (el doble a la
inicial) cada 15-20 minutos mientras persista la agitación.
Apenas la agitación disminuya, debería programarse dosis cada 4 o 6 hs, por algunos pocos días. La
dosis común para los pacientes críticos, va de 4 a 6 mg día, pero es frecuente la utilización de dosis
mayores en el tratamiento de la agitación aguda. El haloperidol también ha sido evaluado como terapia
profiláctica para la prevención del delirio en el posoperatorio de los pacientes añosos que se someten a
cirugía de cadera.
Los pacientes tratados con haloperidol, u otros anti psicóticos, deberían ser monitorizados por los
efectos adversos, que incluyen hipotensión, distonía, efectos extra piramidales, espasmo laríngeo,
hipertermia maligna, desregulación de lípidos y glucosa, y efectos anticolinergicos como sequedad
bucal, constipación y retención urinaria. Las arritmias como torsade de puntas pueden ocurrir, por lo
que los anti psicóticos deberían evitarse en pacientes con intervalo QT prolongado.
Síntesis de la evidencia:
Varios estudios compararon diferentes anti psicóticos en pacientes no críticos, pero todos tienen como
limitante metodológica, la ausencia de grupo control con placebo. Se necesitan estudios randomizados,
controlados con placebo para evidenciar la seguridad y eficacia de los anti psicóticos en la prevención
y tratamiento del delirio.
Kalisvaart y col, dirigieron un estudio randomizado, doble ciego controlado por placebo, de 430
pacientes añosos, sometidos a cirugía de cadera y determinaron que 1.5 mg/día de haloperidol, reducía
significativamente la severidad y duración del delirium. La incidencia del delirium no fue alterada en
comparación con el grupo placebo.
Los anti psicóticos atípicos (risperidona, ziprasidone, quetiapine, and olanzapina) pueden también ser
útiles en el tratamiento del delirium, pero aun no hay soporte para su uso en la UTI.
Evidencia por SIGN: 2+ 2Grado
C
Recomendación
Se recomienda el haloperidol para el manejo del delirio en el enfermo grave,
comenzando con dosis de 2,5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30
minutos, hasta el control de los síntomas.
11
Flujograma:
12
ANEXO 1
ANEXO 2
13
ANEXO 3
Criterios y Descripción del CAM-ICU
1. Inicio agudo o curso fluctuante Ausente Presente
A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal?
O
B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 horas, es decir, tiende a aparecer y
desaparecer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado por la fluctuación en una escala de
sedación (p.e., RASS), Escala de Glasgow, o evaluación previa del Delirio?
2. Inatención Ausente Presente
¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidenciada por puntajes menores a 8 en cualquiera
de los componentes visual o auditivo del Examen de Tamizaje para la Atención (ASE)?
3. Pensamiento desorganizado Ausente Presente
¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas
a 2 o más de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes?
Preguntas (Alternar grupo A y grupo B):
Grupo A
Grupo B
1. ¿Podría flotar una piedra en el agua?
1. ¿Podría flotar una hoja en el agua?
2. ¿Existen peces en el mar?
2. ¿Existen elefantes en el mar?
3. ¿Pesa más una libra que dos libras?
3. ¿Pesan más dos libras que una libra?
4. ¿Se puede usar un martillo para pegarle a un clavo? 4. ¿Se puede usar un martillo para cortar
madera?
Otros:
1. ¿Tiene usted algún pensamiento confuso o poco claro?
2. Muestre esta cantidad de dedos. (El examinador muestra dos dedos en frente del paciente).
3. Ahora repita lo mismo con la otra mano. (Sin repetir el mismo número de dedos).
4. Nivel de Conciencia alterado Ausente Presente
¿Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tales como vigilante, letárgico,
o estupor? (p.e., RASS diferente a “0” al momento de la evaluación)
Alerta: espontánea y plenamente conciente del medio ambiente e interactúa apropiadamente
Vigilante: hiperalerta
Letárgico: somnoliento pero fácil de despertar, no conciente de algunos elementos del medio
ambiente, o no interactua de manera apropiada y espontánea con el entrevistador; llega a estar
plenamente conciente e interactua apropiadamente con estímulos mínimos
Estupor: Incompletamente conciente cuando es estimulado fuertemente; puede ser despertado
únicamente con estímulos vigorosos y repetidos, y tan pronto como el estímulo cesa , vuelve al estado
de no respuesta CAM-ICU general (Criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 ó 4): Sí No
6
Examen para el Tamizaje de la Atención (ASE) – Auditivo y Visual
A. Examen auditivo
Instrucciones: Dígale al paciente, “Yo voy a leerle una serie de 10 letras. Cuando escuche la letra
‘A,’ indíqueme apretando mi mano.” Lea las siguientes 10 letras con un volumen normal (con el
volumen suficiente para ser escuchado sobre el ruido de la UCI) a una velocidad de una letra por
segundo.
SAHEVAARAT
Puntaje: Se contabiliza un error cuando el paciente no apreta la mano con la letra “A” y/ó cuando
el paciente apreta la mano con cualquier letra diferente a la “A.”
B. Examen visual (dibujos)
* * Vea los siguientes grupos de dibujos (A y B) * *
1er Paso: 5 dibujos
Instrucciones: Dígale al paciente, “Sr. o Sra. _______, yo voy a mostrarle a usted dibujos de objetos
comunes. Mírelos detenidamente y trate de recordar cada dibujo porque yo voy a preguntarle
después cuales dibujos ha visto”. Luego muéstrele el 1er paso del grupo A o B, alternado
diariamente si se requieren valoraciones repetidas. Muéstrele los primeros 5 dibujos durante 3
14
segundos cada uno.
2º Paso: 10 dibujos
Instrucciones: Dígale al paciente, “Ahora voy a mostrarle algunos dibujos más. Algunos de estos
usted ya los ha visto y algunos son nuevos. Déjeme saber si usted los ha visto o no anteriormente
moviendo su cabeza para decir sí (demuéstrele) o no (demuéstrele).” Luego muéstrele 10 dibujos (5
nuevos y 5 repetidos) durante 3 segundos cada uno (2º Paso del grupo A o B, dependiendo del
grupo que haya sido usado en el 1er paso).
Puntaje: Esta prueba es evaluada por el número de respuestas correctas “sí ” o “no” durante el 2º
paso (de 10 posibles). Para mejorar la visibilidad de los pacientes ancianos, las imágenes son
impresas en papel neutro, de 6”x 10” y laminado con acabado mate.
Nota: Si un paciente usa lentes esté seguro que las tenga cuando realice el examen visual del ASE.
Referencias:
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Margolin, R, Dittus, R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion
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7
Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, B., Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G.,
Inouye, S. Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the Confusion Assessment Method for
the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 29:1370-1379, 2001.
Examen para el Tamizaje de la Atención (ASE) Visual - Grupo A
Paso 1
15
Bibliografía:
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