LA METÁSTASIS SUBCLÍNICA EN LOS PACIENTES CON

LA METÁSTASIS SUBCLÍNICA EN LOS PACIENTES CON CARCINOMA
EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD BUCAL
Autor: Dr. Elier Morales Moreira. Dr. en Estomatología. Especialista de Segundo
grado en Cirugía Maxilofacial. Master en Salud Bucal Comunitaria. Profesor
Asistente. Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana. Correo:
[email protected]
RESUMEN
Introducción: La diseminación metastásica ganglionar del Carcinoma Escamoso de
la cavidad bucal es un factor que influye en el pronóstico y reduce claramente la
supervivencia de los pacientes, es por ello que se plantea que la causa principal del
fracaso en el tratamiento es la falta del control a nivel loco-regional. Objetivo:
determinar la frecuencia de metástasis subclínicas después de una disección
cervical. Material y métodos: se realizó una estudio observacional descriptivo
retrospectivo en el servicio de Cabeza y Cuello del Instituto de Oncología y
Radiobiología de La Habana que abarcó 44 pacientes tratados en 2 años (20122013) con el diagnóstico de carcinoma epidermoide de la cavidad bucal y cuello
clínicamente negativo. Resultados: Predominó el carcinoma epidermoide de la
lengua en edades superiores a los 60 años y en pacientes del sexo masculino con
una relación 3:1. La metástasis subclínicas estuvo presente en el 31.8% de los
casos los cuales se beneficiaron con la cirugía electiva de cuello. Predominaron los
pacientes con carcinomas entre 2 y 4 cm y se determinó una asociación entre los
tumores voluminosos, la variante infiltrante y la afectación ganglionar. Prevalecieron
los carcinomas bien diferenciados y no se encontró asociación significativa entre
diferenciación histológica y la presencia de metástasis subclínicas. Los factores de
mal pronóstico identificados en la pieza quirúrgica: infiltración vascular, linfática y
perineural, estuvieron presentes en 11 pacientes, solo 3 de ellos desarrollaron
enfermedad ganglionar cervical.
Palabras clave: metástasis, neoplasma, carcinoma epidermoide, cavidad bucal
INTRODUCCIÓN
Las metástasis constituyen implantes tumorales que no guardan continuidad con la
lesión primaria y definen claramente a una neoplasia como maligna.
1, 2
Desde hace varios años ha sido aceptado el estadio ganglionar cervical metastásico
como el factor pronóstico más importante en pacientes con carcinoma escamoso de
Cabeza y Cuello, y los hallazgos patológicos, como resultado del estudio de la
disección cervical, como una muestra más exacta del pronóstico que refuerzan el
estadio clínico.3
Cuando exploramos un cuello para determinar la presencia de enfermedad
metastásica, es importante saber si la ausencia de ganglios linfáticos significa que
realmente el cuello es sano. El mayor problema de los cuellos clínicamente
negativos es que no existe un método diagnóstico completamente certero. 4
La diseminación del carcinoma epidermoide de la cavidad bucal a los ganglios
linfáticos del cuello tiene un patrón predecible y secuencial debido al drenaje linfático
preestablecido constituyendo un evento relativamente común que impacta en el
pronóstico de cada. 5-7
La intervención quirúrgica temprana del cuello clínicamente negativo con metástasis
subclínicas permitirá erradicar la enfermedad precoz antes de que se desarrolle
extensión extracapsular, o bien identificar este grupo de pacientes que se
beneficiarán con radioterapia posoperatoria. Sin embargo en años recientes ha
crecido el interés por la posible presencia de extensión extracapsular en pequeñas
adenopatías metastásicas subclínicas en cuellos N0 de pacientes con CECC. 8
Los estudios comparativos actuales plantean que ante un paciente con un carcinoma
de cabeza y cuello, sin adenopatías evidentes y que la posibilidad de metástasis
supera el 20%, se pueden tomar 2 conductas posibles: Esperar y observar o el
tratamiento electivo del cuello mediante cirugía o radioterapia. En el primer caso se
controlan los pacientes y solo se tratan aquellos que desarrollan enfermedad
ganglionar, con la ventaja de reducir los costos y la morbilidad del tratamiento, que
muchas veces resultaría innecesario. En el segundo caso son tratados
electivamente todos los pacientes con cuellos N0, con la supuesta ventaja de tratar
las metástasis ganglionares en un estadio más incipiente y mejorar la sobrevida.
50
La desventaja del tratamiento electivo es que más de la mitad de los pacientes
recibirán cirugía sobre el cuello sin tener metástasis, con el consiguiente aumento
del tiempo quirúrgico y de la morbilidad, aún más en disecciones bilaterales.
9,10
Como tratamiento estándar del cuello N0 en el cáncer oral con riesgo de metástasis
subclínicas (T2-T4), se ha propuesto el vaciamiento supraomohioideo. Esta técnica
no satisface los requerimientos de la radicalidad oncológica frente a metástasis
clínicamente establecidas, pero es capaz de proveer similares índices de sobrevida
que operaciones más radicales frente a cuellos clínicamente negativos.
10, 11
Mucho se ha discutido a lo largo de los años sobre cuál es la mejor alternativa en el
tratamiento de los tumores de cavidad bucal con cuello clínicamente negativo. Sin
embargo son muy escasos los estudios controlados donde se comparan aquellos 2
grupos de pacientes.
El objetivo de este trabajo es determinar la presencia de metástasis subclínicas en
los pacientes con carcinomas de células escamosas de la cavidad bucal y cuello
clínicamente negativo, identificando los factores que guardan relación con este
evento: Localización del tumor primario, forma clínica de presentación, grado
histológico, tamaño del tumor según clasificación TNM, presencia de factores
pronósticos adversos en la pieza quirúrgica (Permeación vascular, linfática e
infiltración perineural).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo para determinar la
frecuencia de metástasis subclínicas en los pacientes sometidos a intervenciones
quirúrgicas con cuello clínicamente negativo.
Se utilizó como universo todos los pacientes tratados en el servicio de Cabeza y
Cuello del Instituto de Oncología Y Radiobiología (INOR) de La Habana con el
diagnóstico de carcinoma epidermoide de la cavidad bucal y cuello clínicamente
negativo cuyo tratamiento inicial fue la cirugía sobre el tumor primario y el cuello,
durante el período comprendido desde enero del 2012 hasta diciembre del 2013.
En la selección de los pacientes se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de
inclusión:
1. Pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 20 y 80 años con
diagnostico histológico de Carcinoma Epidermoide de la cavidad bucal que no
habían recibido tratamiento oncoespecífico previo.
2. Pacientes con cuello negativo cuya modalidad terapéutica incluyó la disección
cervical.
3. Documentos
oficiales
completos
y
actualizados
que
contribuyan
al
esclarecimiento de la información (Historia Clínica Hospitalaria).
Se excluyeron a los pacientes con Carcinoma Epidermoide de la cavidad bucal y
cuello donde no se trató el cuello.
El método para obtener la información fue la revisión de la historia clínica.
Los datos se procesaron en una computadora IBM compatible a través del
procesador estadístico SPSS para Windows. Se le realizó distribución de frecuencia
a todas las variables en estudio presentando los resultados en cantidades absolutas
y/o relativas. Dentro de la estadística inferencial se realizaron tablas de contingencia
y test de hipótesis de proporciones, entre las variables para determinar la existencia
o no de diferencias significativas entre los valores comparados, que estuvo dada por
una probabilidad (P) <0.05 con una confiabilidad € del 95% y un error € de 0.05
como se establece internacionalmente. Se expresaron los resultados en cuadros y
gráficos para mejor análisis y comprensión.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Tabla 1. Distribución de los pacientes según la localización anatómica de la lesión y
la relación con las metástasis subclínicas.
Localización anatómica
de la lesión
Pacientes con
cáncer bucal
No
%
Presencia de metástasis subclínicas
SI
n=14
NO
n=30
Labio
2
4.5
No
1
Lengua
20
45.4
7
50
13
43.3
Suelo de boca
14
31.8
4
28.6
10
33.3
Reborde alveolar y
Encía
2
4.5
-
-
2
6.7
Trígono retromolar
2
4.5
-
-
2
6.7
Mucosa del carrillo.
4
9.1
2
14.3
2
6.7
TOTAL
44
100
14
31.8
30
68.2
Fuente: La historia clínica
%
7.1
No
1
%
3.3
La tabla No 1 muestra los sitios anatómicos de la lesión más afectados por
carcinomas epidermoides y su relación con las metástasis ganglionares ocultas. Se
evidencia que los carcinomas localizados en la lengua fueron los más frecuentes
representando el 45.4% de los pacientes seguido por el suelo de boca con el 31.8%.
Se halló un 31.8% de metástasis ocultas, cifra que justifica el tratamiento cervical; no
tenerlo en cuenta impacta como factor pronóstico adverso, incrementándose la
recurrencia regional. Estos resultados coinciden con los estudios nacionales
realizados por Ferbeyre
Pugazhendi
11
10
y otros trabajos internacionales de Massano
12
y
donde todos encontraron que la lengua es el subsitio de la cavidad
bucal más afectado por el carcinoma epidermoide.
Gallegos7 concluye que la localización del tumor tiene un impacto en la
supervivencia directamente proporcional a su capacidad para producir metástasis
ganglionares y esta capacidad a su vez se relaciona en forma inversa a la distancia
del tumor a la lengua; entre más alejado está el tumor de la lengua la posibilidad de
metástasis ganglionares es menor; los tumores del piso de la boca tienen mayor
porciento metástasis que los de la encía y éstos más que los de la mucosa yugal y
así sucesivamente.
La tasa de ganglios metastásicos ocultos en los pacientes con cáncer de lengua y
piso de boca son representativos pues superan el 20%. El pronóstico de los
pacientes con cáncer en esta localización es peor que el de los carcinomas
originados en la mucosa de la cavidad oral, fenómeno principalmente relacionado
con la mayor frecuencia de metástasis ganglionares cervicales, mayor infiltración en
el espesor muscular y mayor facilidad de extensión por los haces musculares
linguales. Los originados en la mucosa del paladar tienen la menor tasa de
metástasis ganglionares y el mejor pronóstico en la cavidad bucal. 13
El tratamiento del tumor primario y de las posibles metástasis ganglionares al inicio
de la terapéutica es un factor pronóstico fundamental en el carcinoma epidermoide
de cabeza y cuello (CECC). La disección cervical rutinaria supraomohioidea ofrece
información pronóstica y de riesgo de estos pacientes.
14, 15
Tabla 2. Distribución de los pacientes según el tamaño tumoral (clasificación TNM) y
la relación con las metástasis subclínicas.
Tamaño de la lesión según
Pacientes con
Presencia de metástasis
clasificación TNM
cáncer bucal
subclínicas
No
%
SI
NO
No
%
No
%
T1
4
9.1
-
-
4
13.3
T2
28
63.6
6
21.4
22
78.6
T3- T4
12
27.3
8
66.7
4
33.3
TOTAL
44
100
14
31.8
30
68.2
Fuente: La historia clínica
La tabla No 2 muestra la relación entre el tamaño del tumor y la presencia de
metástasis ocultas. El 63.6% de los pacientes fueron tratado por tumores entre 2 cm
y 4 cm (T2). Solo 12 pacientes se incluyeron en un estadio avanzado (T3-T4). El
diagnóstico de metástasis en los especímenes quirúrgicos correlacionó con el
tamaño tumoral y el estadio T. Los pacientes con tumores T3 y T4 experimentaron la
mayor riesgo de metástasis representado por el 66.7% del grupo. Estos resultados
coinciden con trabajos realizados por Patel 16 donde plantea que el tamaño del tumor
primario tiene una relación directamente proporcional con la presencia de ganglios
cervicales metastáticos y que la posibilidad tener metástasis ganglionares en
tumores T3 y T4 se incrementa hasta 70%.
Los tumores voluminosos provocan invasión de las estructuras vecinas lo cual
impacta de forma negativa en el pronóstico de los tumores de cabeza y cuello. Por
tanto la invasión a estructuras adyacentes se considera un factor pronóstico adverso
que depende de la estructura adyacente invadida.17
Tabla 3.Distribución de los pacientes según el grado de diferenciación histológica y
su relación con las metástasis subclínicas.
Grado de diferenciación
Carcinoma
epidermoide
Pacientes
con
Presencia
cáncer bucal
subclínicas
No
SI
%
de
metástasis
NO
No
%
No
%
bien
32
72.7
11
34.4
21
65.6
epidermoide
11
25
3
27.3
8
72.7
1
2.3
-
-
1
100
Carcinoma indiferenciado.
-
-
-
-
-
-
TOTAL
44
100
14
31.8
30
68.2
diferenciado
Carcinoma
moderadamente diferenciado
Carcinoma
epidermoide
pobremente diferenciado.
La tabla No 3 muestra el grado de diferenciación de los tumores y la relación con las
metástasis subclínicas. Se encontró que los carcinomas bien diferenciados fueron
los más frecuentes representando el 72.7% del total. De ellos solo 11
experimentaron metástasis cervical (34.4%). Gonzáles García y col
18
encontraron
una asociación estadística significativa entre la pobre diferenciación histológica de
los carcinomas de lengua y la presencia de metástasis y concluyen que los tumores
más diferenciados se asocian con una menor frecuencia de afectación linfática y con
una tasa menor de recurrencia tumoral. Estos resultados no coinciden con los
encontrados en nuestro estudio. El grado de diferenciación tumoral ha sido
considerado como un factor pronóstico de eficacia controvertida. Los estudios
desarrollados a partir de características biológicas del tumor no han alcanzado este
grado de certeza, posiblemente reflejando el hecho de que existe una elevada
complejidad a nivel molecular en los carcinomas de cabeza y cuello que justificaría
la disparidad en los resultados.14 En estudios realizados por O-charoenrat y col
19
no
se demostró correlación estadística entre el grado de diferenciación y la presencia
de metástasis ocultas en carcinomas de lengua en estadios iniciales de la
enfermedad.
Tabla 4. Distribución de los pacientes según la forma clínica de la lesión y su
relación con las metástasis subclínicas.
Forma clínica de la lesión
Pacientes con
Presencia de metástasis
cáncer bucal
subclínicas
No
%
SI
NO
No
%
No
%
vegetante
12
27.3
1
8.3
11
91.6
Infiltrante
32
72.7
13
40.6
19
59.4
TOTAL
44
100
14
31.8
30
68.2
Fuente: La historia clínica
n=44
La tabla No 5 expone la forma clínica de la lesión y la relación con las metástasis
ocultas. Se determinó que la forma infiltrante fue la más frecuente representada por
el 72.7% de los pacientes, de ellos el 40.6% experimentó metástasis cervicales
subclínicas. Estos resultados coinciden con lo encontrado en la literatura
internacional consultada donde Yang A
20,
Losi-Guembarovski
21
y Santos
22,
plantean que los tumores profundamente infiltrativos conllevan un pronóstico mucho
más pobre que los exofíticos por su crecimiento invasivo en profundidad y por sus
límites poco precisos, por lo que son consideradas lesiones biológicamente más
agresivas.
Tabla 5. Presencia de factores pronósticos desfavorables y su relación con las
metástasis subclínicas.
Factores pronósticos
Metástasis ocultas
desfavorables
Infiltración vascular,
linfática y perineural
Fuente: La historia clínica
SI
TOTAL
NO
No
%
No
%
No
%
3
27.3
8
72.7
11
25
n=11
La tabla No 6 muestra la presencia de factores de mal pronóstico (Infiltración
vascular, linfática y perineural) en la pieza quirúrgica y la relación con las metástasis
ocultas encontradas. De los 44 pacientes incluidos en el estudio, 11 de ellos
representados por el 25% tuvieron factores pronósticos desfavorables en la pieza
quirúrgica. Solo 3 pacientes, de los 11 que presentaron factores pronósticos
adversos estuvieron asociados con metástasis subclínicas representando un 27.3%.
No se encontró asociación entre estas dos variables. Se ha demostrado que los
factores secretados por las células neoplásicas activan o atraen a las células
endoteliales linfáticas, promoviéndose la interacción entre ambos tipos celulares, lo
que facilita la entrada de las células tumorales a los vasos linfáticos. Diversos
trabajos indican que estas interacciones están mediadas por factores de crecimiento,
moléculas de la matriz extracelular y moléculas de adhesión.
Audet
25
23,24
Por el contrario,
sugiere en su estudio que ciertas neoplasias se diseminan a través de
vasos linfáticos de neoformación pues se ha encontrado una asociación entre la
densidad de vasos linfáticos intratumorales y las metástasis a ganglios linfáticos en
el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello y en el carcinoma papilar de
tiroides bien diferenciado. El incremento de superficie de contacto entre las células
tumorales invasoras y el endotelio
linfático hiperplásico, el aumento
de
permeabilidad vascular y la presión baja del líquido linfático, son factores que
podrían explicar el papel de la linfangiogénesis en el desarrollo del cáncer.
26
Numerosos estudios coinciden que la presencia de invasión perineural en el
carcinoma de cabeza y cuello es una característica patológica importante predictiva
de metástasis cervical, recurrencia cervical, pobre supervivencia libre de enfermedad
y supervivencia global. La invasión del espacio perineural esta facilitado por las
proximidades de las fibras nerviosas a la capa submucosa con el incremento del
grosor tumoral. 27, 28
Shyh-Kuan y coll
29
realizaron una profunda investigación en el periodo desde 2001
a 2009 en un total de 190 pacientes con carcinoma de lengua evaluado el riesgo y
las implicaciones clínicas de la infiltración perineural en esta enfermedad en el
departamento de ORL del Hospital de Veteranos Retirados de Taipéi de China,
demostraron que la invasión perineural no fue un indicador en la recurrencia local,
pero si fue un indicador independiente para la metástasis cervical, compatible con el
concepto de que la invasión perineural representa un proceso de metástasis distinto,
no la sencilla migración celular del tumor a través de un plano más resistente. Por
otra parte demostraron una estrecha relación entre grosor tumoral e infiltración
perineural.
CONCLUSIONES.
•
Predominó el cáncer localizado en la lengua experimentando la mayor cantidad
de metástasis subclínicas.
•
Se relacionó el mayor tamaño tumoral y la variedad clínica infiltrante con la
mayor cantidad de metástasis ocultas.
•
Predominó el carcinoma bien diferenciado y no se encontró asociación
estadística significativa entre la pobre diferenciación histológica y la presencia
de metástasis subclínicas.
•
No se precisó relación entre la presencia de factores pronósticos
histopatológicos y el desarrollo de metástasis.
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