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Terapéutica
Tratamiento del edema en el síndrome nefrótico
L. Sans y P. Fernández-Llama
Servicio de Nefrología. Fundació Puigvert. Barcelona. España.
Puntos clave
• En caso de la presencia de edema en el
síndrome nefrótico debe realizarse restricción
de sodio y agua.
Tabla I. Alimentos ricos en sal, no recomendados en dietas
hiposódicas
Alimentos
Carne, pescado, huevos, embutidos
Pescados congelados, marisco
Carnes en conserva, concentrados de
carne, caldos y salsas preparadas
industrialmente, butifarras, salchichas
Leche y derivados
Quesos
• Iniciar tratamiento con diurético de asa, a dosis
e intervalos de administración adecuados.
• En caso de no obtener respuesta, se puede
añadir un diurético tiacídico, y si es necesario se
puede asociar un diurético ahorrador de potasio.
• En determinadas circunstancias puede
requerirse perfusión de albúmina.
El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria intensa (> 3
g/día), hipoalbuminemia e hiperlipidemia. La pérdida de proteínas
por la orina conduce a hipoalbuminemia y edemas, signo típico del
síndrome. Al desarrollo de edemas también contribuye la retención renal de sodio. El tratamiento del edema nefrótico debe ir,
por tanto, dirigido a contrarrestar estos efectos y se basa en:
– Disminuir la ingesta de sodio y agua.
– Aumentar la excreción de sodio mediante la administración de diuréticos.
– Aumentar la presión oncótica plasmática mediante la administración de albúmina intravenosa.
Mientras se inicia el tratamiento del edema, hay que poner
en marcha las medidas necesarias para el diagnóstico etiológico del síndrome nefrótico.
Restricción de la ingesta de sodio y agua
La ingesta diaria de sal no debería ser > 6 g/día (aproximadamente 2,3 g de sodio o 100 mmol de sodio/día) (tabla I). La ingesta hídrica tampoco debería ser > 750-1.000 ml/día.
Tratamiento diurético
Tipos de diuréticos y mecanismo de acción
El diurético es el principal fármaco para el tratamiento del
edema. Actúa bloqueando la reabsorción tubular de sodio lo
Féculas y cereales
Cereales, pan y tostadas con sal
Verduras
Apio, espinacas, verduras en
conserva y/o congeladas
Frutas
Ninguna
Azúcares y derivados
Pastelería, repostería, bollería,
galletas
Grasas
Natas, mantequillas
Bebidas
Bebidas con gas, café
Condimentos
Condimentos envasados
industrialmente (mostaza, ketchup,
mayonesa...)
que incrementa la natriuresis y, por tanto, el volumen de orina. La potencia de cada uno de ellos viene determinada por
su lugar de acción en el túbulo. Los diuréticos de asa, que
son los más potentes, bloquean el cotransportador Na-K-2Cl
del asa de Henle donde se reabsorbe entre un 20 y un 30%
del sodio filtrado por el glomérulo. En el túbulo distal sólo se
reabsorbe un 5-10% del sodio mediante el transportador de
sodio sensible a la tiacida. Los diuréticos tiacídicos bloquean
este transportador por lo que son menos potentes que los
anteriores. En el túbulo colector se reabsorbe entre un 2 y
un 5% del sodio filtrado a través del canal epitelial de sodio,
que intercambia sodio por potasio, y los diuréticos que actúan a ese nivel se denominan ahorradores de potasio. La aldosterona favorece la reabsorción de sodio mediante la estimulación del canal epitelial de sodio; la espironolactona y la
eplerenona son antagonistas de la aldosterona, de ahí que se
incluyan dentro del grupo de diuréticos ahorradores de potasio. A pesar de que en el túbulo proximal se reabsorbe cerca
del 60-70% del sodio filtrado, los diuréticos proximales son
poco efectivos porque el resto del túbulo aumenta su capacidad de reabsorber sodio para evitar una pérdida excesiva de
éste.
A excepción de los antagonistas de la aldosterona, el resto
de diuréticos actúa sobre sus moléculas diana dentro de la luz
del túbulo. Dado que la mayor parte de los diuréticos están
unidos a proteínas no se filtran por el glomérulo y sólo alcanzan la luz del túbulo a través de un proceso de secreción tubular.
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Tabla II. Dosis de diuréticos vía oral e intervalo de administración para el tratamiento del edema nefrótico
Diurético
Dosis (mg)/día
ClCr > 75ml/min
Intervalo (h)
ClCr 25-75 ml/min
ClCr < 25 ml/min
Diuréticos de asa
Furosemida
80
120-160
240-300
6-8-12*
Torasemida
10
10-20
20-40
12-24
Diuréticos tiacídicos
Hidroclorotiacida
25-50
50-100
100-200
8-12-24
Clortalidona
50-100
100-150
150-200
24-48
Contraindicado
24
Diurético ahorrador de potasio
Espironolactona
25 -200
Individualizar
ClCr: aclaramiento de creatinina.
*En situaciones de anasarca refractaria puede ser necesaria la administración intravenosa (véase texto).
Tabla III. ¿Cómo mejorar la efectividad de los diuréticos?
Aumentar la dosis de los diuréticos
Administrar diuréticos con vida media más larga o aumentar la frecuencia de
la administración (evitar retención de sal posdiurético). La perfusión continua
es más efectiva que la misma dosis del agente administrada en bolo
Asociar diuréticos que actúen en distintos segmentos de la nefrona;
se denomina bloqueo secuencial de los segmentos tubulares que ha
demostrado un efecto sinérgico de los diuréticos
Prevenir o tratar los trastornos del equilibrio ácido-base y la hiperuricemia
mejora la eficacia diurética
Evitar la administración conjunta de probenecid, ciertos antibióticos
(sulfonamidas, β-lactámicos), ácido valproico, cimetidina y agentes
antivirales, ya que compiten con el diurético en el proceso de secreción
tubular
Evitar la interrupción brusca del tratamiento diurético
Generalmente, el tratamiento con diuréticos de asa y restricción hidrosalina es efectivo para el control de los edemas,
pero hay casos en los que hay resistencia al mismo.
Resistencia al tratamiento diurético
Fisiopatología de la resistencia a los diuréticos
Para optimizar el efecto de los diuréticos hay que tener en
cuenta diversos aspectos. Por un lado, la semivida de un
diurético determina la frecuencia de su administración (tabla II). Los diuréticos de asa son los que tienen una semivida más corta. El efecto del diurético se disipa en el intervalo entre dosis. Durante este tiempo, los túbulos reabsorben sodio ávidamente, dando lugar a una retención de
sodio de rebote que puede ser de tal magnitud que anule
el efecto natriurético previo. Por otro lado, con la administración de diuréticos de asa, el sodio que escapa de la reabsorción del asa de Henle fluye a regiones más distales
que, con el tiempo, aumentan su capacidad de reabsorber
este sodio disminuyendo el efecto natriurético del diurético. De ahí, la eficacia del bloqueo secuencial de los segmentos tubulares con distintas familias de diuréticos. También, hay que tener en cuenta que hay fármacos que pueden interferir con la secreción tubular de los diuréticos
como el probenecid (tabla III).
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En el síndrome nefrótico se producen, además, otros trastornos que favorecen una resistencia al tratamiento diurético
como son:
– Una menor absorción oral del fármaco por el edema de la
mucosa digestiva.
– Dada la proteinurua el diurético se filtra en el glomérulo
unido a proteínas, y se encuentra ligado a éstas en la luz tubular y es, por lo tanto, inactivo.
– La disminución de la presión oncótica por la hipoalbuminemia favorece el paso de plasma al espacio extravascular, por
lo que se produce un aumento del volumen de distribución del
fármaco y llega menos fármaco al riñón.
Estrategias en caso de resistencia al tratamiento diurético
Las estrategias para hacer frente a la resistencia al tratamiento diurético van dirigidas a contrarrestar estos efectos y serían: aumentar la dosis administrada y/o disminuir el intervalo
de administración, y combinar diuréticos con efecto sinérgico.
Se utilizan generalmente combinaciones de diuréticos de asa y
tiacidas. En algunas ocasiones se añaden ahorradores de potasio (fig. 1).
La dosis inicial intravenosa debería ser la mitad de la dosis
inicial vía oral y se debería ir aumentando progresivamente en
caso de no obtener respuesta. La administración intravenosa
de furosemida se puede realizar en forma de bolo o, mejor
aún, con perfusión continua, ya que es una forma de administración más segura y se consiguen concentraciones óptimas y
constantes del fármaco. La administración de furosemida intravenosa en forma de bolo debería hacerse lentamente (3060 min) para minimizar el riesgo de ototoxicidad. En caso de
administración en forma de perfusión continua, se administrará un bolo inicial de 1-2 mg/kg y posteriormente perfusión a
0,1-0,5 mg/kg/h, se puede llegar hasta un máximo de 3
mg/kg/día. En caso de insuficiencia renal, la dosis máxima se
debería doblar, ya que estos pacientes presentan una menor
respuesta a los diuréticos debido a una disminución del filtrado glomerular. En la terapia combinada intravenosa los diuréticos podrán administrarse al mismo tiempo. Si la tiacida se
administra por vía oral y la furosemida por vía intravenosa, la
administración de la tiacida 30 min antes conseguirá bloquear
el transportador del túbulo distal antes de que el diurético
más potente empiece a hacer su efecto.
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Efectos adversos de los diuréticos
Entre los efectos adversos del tratamiento con diurético cabe
destacar las alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia,
hiponatremia, hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia), las alteraciones del equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica), la
hipovolemia y la hiperuricemia. Para prevenir la hipopotasemia se podría añadir a la terapia combinada un diurético ahorrador de potasio como la espironolactona, pero se deberá tener cuidado con la administración de este fármaco en el caso
de que haya insuficiencia renal.
Hay que tener en cuenta que la hiponatremia es más frecuente con las tiacidas porque éstas alteran la capacidad de
diluir la orina. El rápido aumento de la diuresis con el tratamiento diurético puede llevar a una hipovolemia y, como consecuencia, un fracaso renal agudo por disminución del volumen intravascular. El control del peso es un parámetro fundamental para controlar el balance entre la ingesta de líquido y
Figura 1.
Algoritmo para la utilización
de diuréticos por vía oral en el
tratamiento del edema nefrótico.
Iniciar tratamiento con un diurético de asa vía oral
(furosemida o torasemida)
Respuesta insuficiente
la diuresis. La pérdida de peso diaria no debería ser superior a
0,5-0,75 kg/día. Para poder controlar estos efectos adversos se
debería realizar analíticas periódicamente incluyendo electrolitos y función renal. Otro efecto adverso importante es la ototoxicidad asociada a las dosis elevadas de diuréticos de asa.
Perfusión de albúmina
A veces es difícil conseguir una diuresis adecuada en pacientes con síndrome nefrótico. Por eso, en pacientes con hipoalbuminemia severa (< 20 g/l) o con anasarca refractaria podría
ser necesario un tratamiento combinado intravenoso con albúmina al 20% (dosis, 0,5-1 g/kg; ritmo de perfusión 2-3 ml/min)
y furosemida administrada durante o al final de la perfusión
de albúmina. Con este tratamiento combinado se consigue
mantener el diurético dentro del espacio vascular y así incrementar la cantidad de diurético que llega al riñón.
El efecto de la perfusión de albúmina es transitorio, y la mayor parte de ella se pierde por la orina de forma rápida (en
unas 24-48 h), a menos que remita la proteinuria, motivo por
el cual las perfusiones deberán ser periódicas. La perfusión de
albúmina conlleva el riesgo de precipitar un edema pulmonar,
así que durante y después de la perfusión se deberían monitorizar los signos vitales. J
Bibliografía recomendada
Brater C. Diuretic therapy. N Engl J Med. 1998;339:387-95.
Donkerwolcke RAMG, Cameron JS. The nephrotic syndrome: management, complications, and pathophysiology. En: Davison AM, et al,
editors. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 3rd ed. 2005. p. 41537.
Evaluar respuesta cada 1-2 semanas
(valoración de edemas y disminución de peso)
Falk RJ, Jennette JC, Nachman PH. Primary glomerular disease.
The Kidney. 7th ed. Brenner and Rector; 2004. p. 1293-380.
Respuesta insuficiente
Wilcox CS. Diuretics. The Kidney. 7th ed. Brenner and Rector; 2004.
p. 2345-80.
Aumentar dosis y/o intervalo de administración
(véase tabla II)
Respuesta insuficiente
Asociar diurético tiacídico
(hidroclorotiacida o clortalidona)
Respuesta insuficiente
Asociar diurético ahorrador de potasio
(si 1ClCr > 75 ml/min, 2K0/K0 + 3Na0 > 0,6)
Respuesta insuficiente
Administración intravenosa del diurético del asa y valorar
necesidad de administración de albúmina (véase texto)
1
Una vez obtenida una buena respuesta, la dosis
de mantenimiento de los diuréticos se debe
disminuir progresivamente
1ClCr: aclaramiento de
2K : potasio en orina.
0
3Na
0: sodio en orina.
creatinina.
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