Ahogamiento y semiahogamiento

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Ahogamiento y semiahogamiento
M. Barón Romero y J.M. Carballo García
SUMMA 112 UVI Móvil. Madrid. España.
La supervivencia después de un semiahogamiento puede aumentar considerablemente si se tienen en cuenta
desde el inicio las medidas correctas para el rescate, y posteriormente la atención hospitalaria adecuada a la
gravedad del cuadro y la clínica del paciente.
E
n nuestra cultura, habitualmente se relaciona el ahogamiento con una persona que no sabe nadar y que agita los brazos
pidiendo socorro. Pero esta situación se contabiliza en un porcentaje mínimo Por ejemplo, los niños se suelen ahogar con extraordinaria rapidez y de forma silenciosa; por este motivo los socorristas y padres deben extremar su atención cuando hay niños.
Se habla de 150.000 casos por año en el mundo y de 1,51,6/100.000 hab./año en España. Pese a ello, un número mucho
mayor sobrevive a episodios de semiahogamiento grave. La proporción entre rescates y muertes por semiahogamiento fue de
8/11-3.
Terminología
Etiología
Sólo se conoce un pequeño porcentaje de causas que desencadenan el ahogamiento o semiahogamiento. Con todo, hay que
tener en cuenta las más frecuentes, que son:
– Traumatismo craneoencefálico y traumatismo medular por
práctica de saltos al agua, surfing, motos acuáticas…
– Ahogamiento en la infancia por falta de supervisión de
adultos, maltrato u homicidio (15-19% en niños de 1-4 años)4.
– Intoxicación por alcohol o drogas (presente en el 50%).
– Enfermedad preexistente, como epilepsia, accidente cerebrovascular, hipoglucemia aguda y enfermedad coronaria.
– Hiperventilación voluntaria en los buceadores.
– Hipertermia.
Existen múltiples términos en este apartado; entre otros se citan:
– Ahogamiento (drowning). Muerte por asfixia causada por inmersión.
– Semiahogamiento (near drowning). Personas que sobreviven, al menos temporalmente, tras un episodio de inmersión.
– Síndrome de inmersión. Muerte súbita debido a la parada
cardíaca tras inmersión en agua helada.
– Síndrome post-inmersión/ahogamiento secundario. Episodio
de semiahogamiento con recuperación inicial y seguido de cuadro de insuficiencia respiratoria grave pasadas 6-24 h.
– Ahogamiento húmedo. Cuando en el contexto del ahogamiento se produce aspiración de líquido en los pulmones (7580% de los ahogamientos).
– Ahogamiento seco. Cuando se produce laringospasmo y cierre de la glotis, con pérdida de la conciencia debido a la hipoxia,
secundaria a la apnea (10-15% de los ahogamientos)3.
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Clínica
Las características clínicas tras un ahogamiento son variables y
dependen de múltiples factores, como la cantidad y el tipo de
agua aspirada, y la rapidez y la eficacia del rescate. Los principales problemas son la insuficiencia respiratoria y la lesión neurológica por hipoxia. Una vez bajo el agua, en el ahogamiento húmedo, la respiración involuntaria se reanuda, determinada por
la hipoxia y la hipercapnia, provocando vómitos y aspiración de
agua y de contenido gástrico. En el ahogamiento seco, sin aspiración, el mecanismo inicial es el laringospasmo y el cierre de la
glotis; en cualquiera de las 2 formas, la hipoxemia profunda es la
vía final común. Se ha comprobado que en el 85% de las víctimas se aspira alrededor de 22 ml/kg o menos de agua. El agua
de mar causa hipovolemia y hemoconcentración y el agua dulce
provoca hipervolemia, pero con la rápida redistribución de líqui(400)
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Semiahogamiento
Parada
Sin parada
RCP
Circulación
Reanimado
Seguir protocolo
Sin parada
Hipotensión
Inadecuada
Adecuada
Alerta o obnubilado
EG 15-10
Comatoso
EG < 9
Vía venosa
Infusión de cristaloides
y/o coloides
Sondaje vesical
Balance hídrico
CPAP y/o intubación
Ventilar
Suministrar O2 al 100%
O2 al 100% con
mascarilla de alto flujo
Seguir el protocolo
“sin parada”
Intubar
Ventilación
Situación neurológica
Hiperventilar hasta
PaCO2, 25-30 mmHg
Seguir el protocolo
“sin parada”
GA y pHa
PaO2 > 80°
con FI = 0,21
Aspiración improbable
Observación durante 12-24 h
Ausencia
de deterioro
Deterioro
Alta
pH < 7,20
PaCO2 normal
NaHCO2
PaO2 < 80°
con FI < 0,40
Alerta
¿CPAP en mascarilla
sonda nasogástrica?
PaO2 < 80°
con FIO2 < 0,40
Obnubilado
Alerta
Intubar
CPAP en mascarilla
SI PaCo2 I
ventilación mecánica
UCI
Administrar oxígeno
suplementado
Deterioro
Ausencia de deterioro
Evaluación de múltiples órganos
y tratamiento individualizado
Alta
Figura 1. Actitud ante el ahogamiento. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; EG: escala de Glasgow; GA: gasometría arterial; RCP: reanimación cardiopulmonar; UCI: unidad de cuidados intensivos.
dos y la presencia del edema pulmonar agudo (EPA), incluso las
víctimas de agua dulce llegan al hospital con hipovolemia. La hipoxemia debida a la alteración de la relación V/P está presente
en todas las víctimas del ahogamiento, aunque la hipercapnia no
es tan frecuente y está relacionada con la apnea y/o la hiperventilación. Ésta se corrige mejor que la hipoxemia con asistencia
ventilatoria y, por tanto, no suele presentarse en las primeras gasometrías. La acidosis metabólica persiste en la mayoría de los
pacientes incluso si están correctamente ventilados. La hipotermia parece ejercer un efecto protector si es precoz, permite más
resistencia a la hipoxia aguda y la PCR, pero también puede desencadenar per se arritmias mortales; paradójicamente, es signo
de mal pronóstico cuando se produce en aguas cálidas, ya que se
relaciona con aumento del tiempo de inmersión.
Alteraciones pulmonares
Pueden ser leves, presentándose con tos y ligera taquipnea, o
muy graves, que se manifiestan con EPA no cardiogénico y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) por lesión pulmonar directa (al perder el factor tensioactivo, por rotura de la
membrana alvoolocapilar y EPA neurogénico por hipoxia). Una
parte importante de estos pacientes requerirá intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria. Otras complicaciones frecuentes
son atelectasias regionales y neumonías bacterianas (por aspira(401)
ción de materias sólidas). La radiografía inicial de tórax puede
ser normal en un 25% (fig. 1).
Alteraciones neurológicas
Las manifestaciones neurológicas pueden ser convulsiones (en
especial durante la reanimación) o alteraciones del estado mental (agitación, obnubilación o coma).
Alteraciones circulatorias
Las víctimas de un semiahogamiento necesitan con frecuencia
reanimación cardiopulmonar (RCP) que, si se realiza con
éxito, puede ir seguida de problemas cardiovasculares adicionales:
1. Arritmias supraventriculares que se corrigen al tratar la hipoxia y acidosis.
2. Insuficiencia cardíaca: poco frecuente, debida a isquemia
miocárdica o a la expansión aguda de volumen.
3. Edema pulmonar y bajo gasto secundario a lesiones pulmonares que produce la aspiración del agua con extravasación de líquidos al pulmón, dando lugar a hipovolemia.
4. En las hipotermias aparecen las alteraciones electrocardiográficas típicas (alargamiento del PR, ensanchamiento del QRS,
descenso del ST y elevación del punto J).
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Episodio de ahogamiento
Rescate hasta la orilla
Protocolo de la SVB-SVA
¿Tose reiteradamente?
No
¿Auscultación pulmonar?
Normal
Rescate y reanimación
exitosa
Grado 0
Muerte por ahogamiento
Sí
¿Auscultación pulmonar?
Normal
Anormal
Pequeña aspiración
Grado 1
Extertores en un pulmón
Grado 2
Extertores en ambos
pulmones (EPA)
¿Parada respiratoria?
¿Parada
respiratoria?
Normal
EPA sin alteración cardíaca
Grado 3
¿Pulso?
Hipotensión
EPA con alteración cardíaca
Grado 4
Sí
Parada respiratoria
Grado 5
No
Parada cardíaca
Grado 6
Figura 2. Grados de ahogamiento: clasificación clínica de la American Heart Association (AHA, 2000), recomendaciones en ahogamiento7. EPA: edema pulmonar
agudo; SVB-SVA: ????.
Otras alteraciones
Necrosis tubular aguda secundaria a la hipoxia, rabdomiólisis,
fiebre superior a 38 °C no relacionada con infección en las primeras 24 h, leucocitosis hasta 40.000 l/µl, coagulación intravascular diseminada poco frecuente pero muy relevante clínicamente,
y distensión gástrica2,6,7.
Actitud ante el ahogamiento
En todo ahogamiento hay que seguir la siguiente secuencia de
actuación (fig. 1):
1. Rescate de la víctima con ventilación boca a boca y protección de columna cervical lo antes posible.
2. Poner en práctica el ABC de la RCP; no hay que realizar
maniobra de Hemlich salvo que haya obstrucción de la vía aérea
por materias sólidas. No proceder a más de 3 desfibrilaciones si
la temperatura rectal < 30 °C8.
3. Administrar oxígeno al 100%, con el soporte ventilatorio
que precise: mascarilla, presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) o intubación orotraqueal con presión espiratoria final
positiva (PEEP), evaluando continuamente el patrón ventilatorio
y pulsioximetría.
4. Canalizar la vía venosa administrando coloides/cristaloides.
5. Electrocardiograma de 12 derivaciones, con posterior monitorización del ritmo cardíaco y pulsioximetría.
6. Temperatura rectal y tratamiento de hipotermia, si se precisa, por medios externos.
7. Evaluación de puntuación en la escala de Glasgow (EG).
8. Recogida de datos del suceso: tiempo de inmersión, factores desencadenantes, traumatismos, drogas, etc.
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Es obligado el traslado a un centro hospitalario para observación y tratamiento; el procedimiento puede realizarse en la UVI
móvil si la gravedad del cuadro lo precisa. Realizar pruebas específicas de radiografía de tórax y gasometría.
TABLA I. Atención hospitalaria a las víctimas de semiahogamiento
Descartar la lesión de columna
Estudios de laboratorio
Hematología completa
Electrolitos
Glucemia
Coagulación
Orina
Cultivo de esputo si hay infección
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
Gasometría
Sostén pulmonar
O2 al 100%
Mascarilla
CPAP
Intubación orotraqueal con PEEP, según se precise
Sonda nasogástrica
Sonda de Foley
Monitorización
Pulsioximetría
Equilibrio ácido-base
Temperatura
Balance hídrico
Valorar y tratar
Lesiones relacionadas
Situaciones específicas: hipoglucemia, hipotermia, etc.
CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; PEEP: presión espiratoria final positiva.
(402)
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Tabla II. Parámetros de valoración pronóstica
Escala de Conn-Modell
A: alerta (awake)
B: estuporoso (blunted)
C: coma (comatose)
C1: descorticación
C2: descerebración
C3: sin respuesta
Pupilas
Midriasis arreactiva
Midriasis reactiva
Normales
Escala de Glasgow
3
4-8
>8
Test de Orlowski
≤2
≥3
pH
≤ 7,10
>7,10
Atención hospitalaria
La valoración y el tratamiento de las víctimas
de ahogamiento y semiahogamiento se centran en la reanimación inicial y la atención a
la insuficiencia respiratoria y a las alteraciones neurológicas, valorando las lesiones relacionadas (fig. 1 y tabla I)6.
Existe el temor de que el paciente sobreviva en estado vegetativo persistente; sin embargo, numerosos pacientes, sobre todo niños, que requirieron RCP al llegar al hospital
sobrevivieron, con buena evolución posterior.
El médico debe recabar información suficiente para formular un pronóstico y valorar
las reacciones de los pacientes a los esfuerzos
de reanimación.
Los pacientes pueden clasificarse en 4
grupos:
1. Pacientes con aspiración improbable.
Asintomáticos, se mantienen en observación
con control oximétrico y tratamiento de la hipotermia si lo precisan. Pueden ser dados de
alta con rapidez. La radiografía de tórax y la
gasometría pueden repercutir en la decisión
(fig. 2, grado 0).
2. Pacientes con aspiración y ventilación
adecuada que permanecen asintomáticos. Se
deben mantener en observación y efectuar
un control analítico, gasometría y radiografía.
Se pueden dar de alta si su situación social
permite un control adecuado (fig. 2, grado
1).
3. Pacientes con hipoxia leve-moderada,
que se corrige mediante oxigenoterapia. Estos pacientes se internan y luego son dados
de alta si la hipoxemia desaparece y no presentan complicaciones (fig. 2, grados 2 y 3).
4. Pacientes que requieren intubación y
ventilación mecánica, cuyo pronóstico por lo
común depende más de su estado neurológico que de la lesión pulmonía, a no ser que
exista una neumonía grave o SDRA (fig. 2,
grados 5 y 6).
(403)
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En la actualidad, cuando fracasa la ventilación mecánica habitual se utilizan con éxito
diversas modalidades de ventilación de alta
frecuencia y de inhalación de óxido nítrico;
otras, como el surfactante exógeno, la ventilación asistida por líquidos y la membrana de
oxigenación extracorpórea (ECMO), son
controvertidas. Otros aspectos discutidos en
el tratamiento del semiahogado son el uso de
diuréticos en EPA, y la utilización de corticoides y antibióticos profilácticos tras la inmersión en aguas contaminadas4.
Algunos factores pronósticos que influyen
negativamente en la evolución del paciente
son: inmersión prolongada, retraso en la iniciación de la RCP eficaz, acidosis metabólica
grave (pH < 7,1), existencia al llegar al hospital de pupilas midriáticas arreactivas y con
una escala de Glasgow (EG) menor de 5 junto a otros parámetros como enfermedad de
Conn-Modell 2 h después de reanimación y
el test de Orlowski (tabla II). Sin embargo
ninguno de estos parámetros de predicción
tiene un valor absoluto, y se han comunicado
supervivencia normal en presencia de alguno
de estos criterios aislados3-8.
Bibliografía
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Nelson; cap. 61; p. 321-30.
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JD, editors. Harrison. Medicina interna. 14.ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 2000. p. 2910-3.
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cerebral. Madrid: Interamericana McGraw-Hill;
1990. p. 337-40.
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1233-6.
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