Prueba de supresión con dexametasona e intentos de

sumario
128
Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 128-131
COMUNICACIÓN BREVE
Prueba de supresión con dexametasona e intentos de
suicidio en pacientes esquizofrénicos
M. Plocka-Lewandowska1, A. Araszkiewicz1 y J. K. Rybakowski2
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Bydgoszcz, Polonia; 2Departamento
de Psiquiatría Adulta, Universidad de Ciencias Médicas, Ul. Szpitalna 27/33, 60-572, Poznan, Polonia
1
Resumen - Se evaluaron los intentos de suicidio en 32 pacientes esquizofrénicos a los que se aplicó la
prueba de supresión con dexametasona (PSD) dos veces en el curso de la enfermedad: en los años 19851991 y 1996-1997. En el periodo de 1985-1991, los niveles de cortisol tanto en la línea de base como
después de la dexametasona fueron significativamente más altos en los pacientes con intentos de suicidio anteriores, y el cortisol en la línea de base fue más alto en los pacientes que intentarían suicidarse
en el futuro. En 1996-1997, se mostró ausencia de supresión en la PSD en más de la mitad de los pacientes con antecedentes de intento de suicidio y en ninguno de los que carecían de estos antecedentes: todos
los niveles de cortisol eran significativamente más altos en los pacientes con antecedentes de intento de
suicidio. Aunque la intensidad media de la depresión era más alta en los pacientes con antecedentes de
intento de suicidio, no se encontró asociación entre la intensidad de la depresión y la categoría presente o anterior de ausencia de supresión en la PSD. Se propone que la hiperactividad del eje hipotalámico-hipófiso-suprarrenal puede constituir un elemento de diátesis para la conducta suicida en los pacientes esquizofrénicos.
prueba de supresión con dexametasona / esquizofrenia / suicidalidad
INTRODUCCIÓN
Los resultados de muchos estudios realizados en
pacientes afectivos apuntan a una asociación entre la
hiperactividad del eje hipotalámico-hipófiso-suprarrenal, evaluada por la prueba de supresión con dexametasona (PSD), y la conducta suicida [1, 2, 8, 10]. Estos
estudios son escasos en la esquizofrenia y producen
resultados polémicos. Jones y cols. [4] encontraron un
nivel de cortisol más alto tanto en la línea de base
como después de la dexametasona en pacientes con
esquizofrenia con antecedentes de intento de suicidio
y una correlación positiva entre la intensidad de los
síntomas depresivos y las concentraciones de cortisol
durante la PSD. Por otra parte, Lewis y cols. [5] no
pudieron encontrar una relación entre los resultados
de la PSD y la conducta suicida en pacientes esquizofrénicos. Además, en la esquizofrenia, contrariamente
a la depresión, no se confirmó una correlación entre
los resultados de la PSD y la intensidad de los síntomas depresivos [3, 9].
En vista de estas discrepancias, el propósito del presente estudio era investigar una posible relación entre
los resultados de la PSD, la conducta suicida y la depresión en pacientes esquizofrénicos a los que se realizó
dos veces la PSD durante el curso de la enfermedad.
Plocka-Lewandowska M, Araszkiewicz A, Rybakowski JK. Dexamethasone suppresion test and suicide attempts in schizophrenic patients.
Eur Psychiatry 2001; 16: 428-431.
129
Dexametasona e intentos de suicidio en esquizofrénicos
Tabla I. Resultados de la PSD realizada durante 1985-1991 en relación con los intentos de suicidio previos y posteriores en pacientes
esquizofrénicos.
Ausencia de supresión en la PSD, N %
Cortisol en la línea de base
Cortisol a las 17 h
Cortisol a las 24 h
Intentos de suicidio
hasta 1985-1991
(+) N = 11
(–) N = 21
Intentos de suicidio
entre 1981-1991 y 1996-1997
(+) N = 5
(–) N = 27
5 (47%)
15,4 ± 4,8**
6,2 ± 4,3*
5,1 ± 3,9*
2 (40%)
13,6 ± 4,0**
3,7 ± 4,6
3,0 ± 4,1
7 (33%)
7,3 ±3,9
3,9 ± 3,6
3,1 ± 3,8
11 (41%)
10,2 ± 5,0
5,8 ± 7,3
4,4 ± 5,2
Los valores de cortisol (µg/dL) se dan como media ± DT. Diferencia entre los pacientes con (+) y sin (-) intento de suicidio significativa: *P < 0,05 (prueba de Mann-Whitney); **P < 0,001.
MÉTODOS
Se estudió a 32 pacientes esquizofrénicos (21 varones, 11 mujeres). La PSD se realizó en primer lugar
durante su hospitalización en una clínica hospitalaria
en el Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad en Bydgoszcz, Polonia, durante los años 1985-1991, y en segundo lugar, durante la
hospitalización entre 1996 y 1997. La razón para la
primera hospitalización fue una exacerbación de los
síntomas esquizofrénicos y la segunda hospitalización
se dispuso específicamente para el examen de control.
La edad media de los pacientes en 1985-1991 era 29
años, y en el período de 1996-1997, era 38 años. La
duración media de la enfermedad durante la primera
hospitalización era 7 años y durante la segunda hospitalización, 16 años.
La prueba de supresión con dexametasona se realizó durante ambas hospitalizaciones de manera idéntica. Se estudió a los pacientes después de un período
sin medicamentos de 7-10 días. Se administró oralmente 1 mg de dexametasona a las 23:00 h. Se recogieron muestras de sangre a las 16:00 h el día anterior
a la PSD y a las 16:00 h y las 23:00 h después de la
dexametasona. Las concentraciones de cortisol en
plasma se determinaron por medio de una técnica de
análisis de inmunofluorescencia polarizada (sistema
Abbott TDX). Se definió como ausencia de supresión
una concentración de cortisol después de la dexametasona > 5 µg/dL a las 16:00 h, a las 23:00 h o en ambas
ocasiones.
La existencia de intentos de suicidio se evaluó en
los períodos siguientes: 1) desde el comienzo de la
enfermedad hasta la hospitalización durante 19851991; 2) entre los períodos de 1985-1991 y 19961997; 3) desde el comienzo de la enfermedad hasta la
hospitalización en 1996-1997. Durante la hospitalización de 1996-1997, la intensidad de la depresión se
estimó por medio de la Escala de Evaluación de la
Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS), y la
intensidad de los síntomas esquizofrénicos se evaluó
por la Escala de Síntomas Positivos y Negativos
(PANSS).
RESULTADOS
En el período desde el comienzo de la enfermedad
hasta la hospitalización en 1985-1991, intentaron suicidarse 11 pacientes; en el período desde el comienzo
de la enfermedad hasta la hospitalización en 19961997 lo intentaron 15, y entre las hospitalizaciones, lo
intentaron 5. En el período de prueba de 1985-1991,
se observó ausencia de supresión en la PSD en 13
pacientes (41%) y durante 1996-1997, en ocho (25%).
Los resultados de la PSD realizada durante 19851991 en relación con los intentos de suicidio anteriores y posteriores en los pacientes esquizofrénicos estudiados se muestran en la tabla I.
El porcentaje de ausencia de supresión en la PSD
no difería entre los dos grupos de pacientes divididos
según los intentos de suicidio antes de la primera hospitalización y entre las hospitalizaciones. Por otra parte, las concentraciones de cortisol tanto en la línea de
base como después de la dexametasona fueron significativamente más altas en los pacientes que intentaron suicidarse antes de la hospitalización. Además, el
cortisol en la línea de base era más alto en los pacientes que intentarían suicidarse en años posteriores.
En la tabla II, los resultados de las pruebas de PSD
se presentan en relación con los intentos de suicidio
realizados durante toda la duración de la enfermedad.
Los resultados de la puntuación de depresión, medida
por la MADRS, y la puntuación de esquizofrenia,
medida por la PANSS en 1996-1997, se presentan
también en los pacientes con y sin intentos de suicidio.
Se mostró una anomalía de la PSD medida en
1996-1997 en más de la mitad de los pacientes esquizofrénicos con antecedentes de intento de suicidio,
130
M. Plocka, et al
Tabla II. Resultados de la PSD en relación con los intentos de suicidio realizados durante la duración entera de la enfermedad.
Intentos de suicidio hasta 1996-97
(+) N = 15
(–) N = 17
Ausencia de supresión en la PSD, 1996-1997; N (%)
Cortisol en la línea de base
Cortisol a las 17 h
Cortisol a las 24 h
Puntuación de depresión (MADRS)
Puntuación de esquizofrenia (PANSS)
Ausencia de supresión en la PSD en 1985-1991 o en 1996-1997; N (%)
Ausencia de supresión en la PSD en 1985-1991 y en 1996-1997; N (%)
8 (53%)e
11,8 ± 7,0a
7,6 ± 8,2b
4,3 ± 6,0a
18,4 ± 7,2b
80 ± 14
10 (67%)c
5 (33%)d
0 (0%)
7,2 ± 4,5
0,6 ± 1,0
0,8 ± 1,2
11,5±3,8
75 ± 27
6 (35%)
0 (0%)
Los valores de cortisol (µg/dL) se dan como media ± DT. Diferencia entre los pacientes con (+) y sin (-) antecedentes de intento de suicidio significativa: aP < 0,05 (prueba
de Mann-Whitney); bP < 0,01; cP < 0,1 (prueba de la χ2); dP < 0,01; eP < 0,001.
pero en ninguno de los que no tenían estos antecedentes. Todos los niveles de cortisol eran significativamente más altos en los pacientes con antecedentes
de intento de suicidio. Además, el número de pacientes sin supresión en la PSD era más alto en aquellos
con antecedentes de intento de suicidio cuando se
tomaban en consideración ambos períodos de prueba
(es decir, ausencia de supresión en ambos períodos o
en cualquiera de ellos).
Se observaron puntuaciones de depresión más altas,
medidas en el período 1996-1997, en los pacientes
con antecedentes de intento de suicidio. Sin embargo,
un análisis más profundo de la relación entre la ausencia de supresión en la PSD y los síntomas depresivos
no reveló diferencias entre los pacientes sin supresión
en la PSD frente a los restantes en la puntuación de la
MADRS. Los pacientes sin supresión en la PSD en el
período reciente (N = 8), los pacientes que tuvieron
esta anomalía en el primer o en el segundo estudio (N
= 16) y los que no tuvieron supresión en ninguna de
las dos pruebas (N = 5) no diferían en esta puntuación,
en comparación con el resto de los pacientes (16,1 ±
6,5 frente a 14,3 ± 6,7; 14,3 ± 5,5 frente a 15,2 ± 7,6,
y 17,4 ± 7,2 frente a 14,3 ± 6,4, respectivamente).
La intensidad de los síntomas esquizofrénicos evaluados por la PANSS no difería en los pacientes con o
sin antecedentes de intento de suicidio, y además no
difería entre los que mostraban supresión en la PSD y
los que no.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos pueden indicar una posible interacción entre un eje hipotalámico-hipófisosuprarrenal hiperactivo y la conducta suicida en los
pacientes esquizofrénicos. En ambos períodos de
prueba, los antecedentes de intento de suicidio estaban
relacionados con niveles de cortisol significativamente más altos tanto en la línea de base como después de
la dexametasona en estos pacientes. En el estudio de
1985-1991, el cortisol de la línea de base era más alto
en los pacientes que intentarían suicidarse en años
venideros. Los resultados de la PSD realizada cuando
la duración de la enfermedad de los pacientes era,
como media, de 16 años mostraron ausencia de supresión en más de la mitad de los pacientes con antecedentes de intento de suicidio y en ninguno de los que
no tenían estos antecedentes. Además, el grupo de
pacientes con antecedentes de intento de suicidio
incluía un número mayor de individuos sin supresión
en la PSD que tuvieron esta anomalía en ambas pruebas o en una de ellas. Así, nuestros resultados pueden
corroborar los de Jones y cols. [4], que muestran una
asociación entre los resultados de la PSD y la conducta suicida en los pacientes esquizofrénicos.
El tratamiento neuroléptico puede atenuar la hiperactividad del eje hipotalámico-hipófiso-suprarrenal
[11], y se ha encontrado que la clozapina reduce la
conducta suicida en los pacientes esquizofrénicos [7].
Una disminución del porcentaje de ausencia de supresión en la PSD en nuestro grupo de pacientes esquizofrénicos (41% frente a 25%) durante una media de
9 años de curso de la enfermedad se debía probablemente al tratamiento neuroléptico. En nuestro grupo
sin antecedentes de intento de suicidio, cinco pacientes recibieron clozapina (29%) y en el grupo con antecedentes sólo uno (7%) tuvo este tratamiento.
La hipercortisolemia derivada de la hiperactividad
del eje hipotalámico-hipófiso-suprarrenal deteriora la
inhibición conductual gobernada por la corteza prefrontal [6], lo que puede predisponer al intento de suicidio. Es probable que este mecanismo se produzca
independientemente del diagnóstico psiquiátrico. Aunque en nuestro estudio los pacientes con antecedentes
de intento de suicidio tenían una puntuación media de
sumario
Dexametasona e intentos de suicidio en esquizofrénicos
depresión más alta, no pudimos correlacionar la intensidad de la depresión con los resultados presentes o
anteriores de ausencia de supresión. En vista de esto,
se propone que la hiperactividad del eje hipotalámicohipófiso-suprarrenal puede constituir per se un elemento de diátesis para la conducta suicida en los
pacientes esquizofrénicos.
BIBLIOGRAFÍA
1 Coryell W, Schlesser M. The dexamethasone suppression test and suicide prediction. Am J Psychiatry 2001;
158: 748-53.
2 Engstrom G, Alling C, Gustavsson P, Oreland L,
Traskman-Bendz L. Clinical characteristics and biological parameters in temperamental clusters of suicide
attempters. J Affective Disord 1997; 44: 45-55.
3 Ismail K, Murray RM, Wheeler MJ, O'Keane V. The
dexamethasone suppression test in schizophrenia.
Psychol Med 1998; 28: 311-7.
4 Jones JS, Stein DJ, Stanley B, Giudo JR, Winchel R,
Stanley M. Negative and depressive symptoms in suicidal schizophrenics. Acta Psychiatr Scand 1994; 89: 81-7.
131
5 Lewis CF, Tandon R, Shipley JE, DeQuardo JR, Jibson
M, Taylor SF, et al. Biological predictors of suicidality
in schizophrenia. Acta Psychiat Scand 1996, 94: 416-20.
6 Lyons DM. Glucocorticoids, catecholamines, and cognitive control. Paper presented at the 38th ACNP Annual
Meeting; 1999 Dec. 12-16, Acapulco, Mexico.
7 Meltzer HY, Okayli G. Reduction of suicidality during
clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: impact on risk-benefit assessment. Am J Psychiatry
1995; 152: 183-90.
8 Norman WH, Brown WA, Miller IW, Keitner GI,
Overholser JC. The dexamethasone suppression test
and completed suicide. Acta Psychiatr Scand 1990; 81:
120-5.
9 Perenyi A, Frescka E, Rihmer Z, Arato M. Dexamethasone suppression test and depressive symptoms in schizophrenics and endogenous depressive
patients. Pharmacopsychiatry 1987; 20: 45-80.
10 Roy A. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function
and suicidal behavior in depression. Biol Psychiatry
1992; 32: 812-6.
11 Rybakowski J, Linka M. Wplyw leczenia neuroleptycznego na objawy pozytywne i negatywne schizofrenii
oraz wyniki testu deksametazonowego. Psychiatr Pol
1991; 25: 1-6.