SINDROME DE GILIES DE LA TOURETTE EN PEDIATRIA

SINDROME DE GILIES DE LA TOURETTE EN PEDIATRIA
Elida Elena Torres, María Celeste Pereira Scromeda, Néstor Adrián Benítez Cima
Dra. Margarita Delia Scromeda
RESUMEN
Los tics pueden ser definidos como fragmentos desinhibidos y aislados de actos motores normales, que se traducen por actividad motora (tics motores) o por presencia de vocalizaciones (tics vocales). Se caracterizan por la posibilidad de inhibirlos voluntariamente por un lapso breve y ser precedidos frecuentemente por una imperiosa necesidad de realizarlos. Muy frecuentes de observar en la
población general, se estima que 21% a 24% de los niños presenta tics en algún momento (lo que se
conoce como tics transitorios de la infancia), y entre 2% y 5% los mantienen en forma crónica. Cuando estos tics motores se prolongan por más de un año y se asocian con tics vocales, el cuadro recibe
el nombre de síndrome de Gilíes de la Tourette.
Por largo tiempo, este trastorno fue considerado de origen psicógeno o reflejo de un trauma
sexual, según psiquiatras como Freud y Mahler. Sólo en la década 1960-69 comienza la interpretación biológica de este síndrome. La base fisiopatológica del síndrome se desconoce aún, pero la
hipótesis más aceptada es la que plantea una hiperactividad de la neurotransmisión dopaminérgica
asociada a una sobreactivación llmbica del sistema motor
Palabras claves: Síndrome de la Tourette-tics nerviosos en la infancia- tics motores
SUMMARY
Tics can be defined as uninhibited and isolated fragments of normal motor acts, resulting in motor
activity (motor tics) or presence of vocalizations (vocal tics). They are characterized by the ability to
voluntarily suppress them for a short time and often be preceded by an imperative need to realize.
Very common to see in the general population is estimated that 21% to 24% of children have tics at
some point (which is known as transient tics of children), and between 2% and 5% of chronically
maintained. When these motor tics last for more than a year and are associated with vocal tics, the
table is called the syndrome of Gilles de la Tourette.
For a long time, this disorder was considered a reflection of psychogenic origin or sexual trauma,
as Psychiatrists like Freud and Mahler. Only in the decade 1960-69 begins the biological interpretation of this syndrome. The pathophysiological basis of the syndrome is not known yet, but the most
accepted hypothesis is posed by a hyperactivity of dopaminergic neurotransmission associated with
overactivation of the motor system límbica
Keywords: Tourette syndrome-tics in childhood –motors tics
INTRODUCCION
El síndrome de Tourette (ST) es una enfermedad de deterioro psicosocial que afecta la
vida de los pacientes y las de sus familias. Por
lo general se asocia también con una variedad
(1)
de problemas conductuales y emocionales.
Es un trastorno neuropsiquiátrico crónico
caracterizado por múltiples tics motores asociadas con la presencia de uno o más tics vocales, coprolalia y ecolalia con curso fluctuante
y severo, por más de un año. Se asocia con diferentes comorbilidades tales como déficit de
atención y trastornos obsesivo-compulsivo.
(2,3,4)
Por definición, se inicia en la niñez o la adolescencia, antes de los 18 o 21 años de edad.
No es tan infrecuente que persistan en la edad
adulta y en este grupo etario pueden ser particularmente invalidantes y afectar la calidad de
(2,5)
vida.
Varias hipótesis se han propuesto para explicar la aparición y exacerbación de estas enfermedades. En este caso, hablamos de la fenomenología clínica y opciones de tratamiento
que están actualmente disponibles. Los recientes avances en modelos de investigación tam18
bién se analizan en un intento de aclarar algunas de las etiologías moleculares que condu(6)
cen a estos trastornos.
El Objetivo de este trabajo es el de recopilar información y realizar una revisión bibliográfica que nos permita conocer dicha patología.
MATERIALES Y METODOS
Para la presente revisión recurrimos a revistas científicas, sociedades científicas y bases
de datos electrónicas tales como lilacs, cochrane, medline, medline plus, poniendo énfasis en
los artículos publicados en los últimos 5 años.
Palabras claves: Síndrome de la Tourette, tics
nerviosos en la infancia, tics motores
DESARROLLO
EPIDEMIOLOGIA
Hasta hace poco, se consideraba una enfermedad rara, con tasas de incidencia muy baja en la población mundial (0,5 / 1.000 en
1984). Sin embargo, en la actualidad se ha observado, a través de estudios de prevalencia,
un aumento de la incidencia en los últimos
años.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 201 – Junio 2010
Datos de estadísticas internacionales muestran que este síndrome se encuentra en muchos países, independientemente de la clase
social o grupo étnico, afectando aproximadamente tres a cuatro veces más al sexo mascu(6)
lino en relación al sexo femenino.
Los estudios muestran que la prevalencia
del síndrome es diez veces mayor en niños y
adolescentes (Burd et al., 1986), y cuando se
consideran los tics aisladamente, los rangos de
frecuencia aproximada son del 1% al 13% en
varones y 1% a 11 % en las mujeres (Leckman
y Peterson, 1993). La razón de este aumento,
en la detección de la incidencia mundial, parece ser una mejoría en la difusión y conocimientos de las características clínicas entre los pro(1)
fesionales del área de la salud.
ETIOPATOGENIA
Durante la última década, ha sido posible
observar importantes avances en la investigación genética en la etiología del Síndrome. Las
anomalías cromosómicas en individuos y familias portadoras han sido estudiados con el fin
de identificar los genes como el gen de la Monoaminooxidasa A y las regiones cromosómicas 18q22, 17q25 y 7q31, que parecen estar
involucrados en esta patología.
En este proceso de identificación, la evidencia sugiere que es una enfermedad genética,
de carácter autosómica dominante, determinado por la frecuencia de casos de tics y trastornos obsesivos-compulsivos entre los familiares
de los pacientes observadas en estudios multicéntricos Hasta la fecha, no fue posible identificar un marcador genético de forma permanen(1)
te.
Como este, otros factores también se han
asociado con la patogénesis del Síndrome, tales como el posible papel de las infecciones por
estreptococos en origen de los tics. En algunos
casos, la re-infecciones por Streptococcus están directamente asociadas con la recurrencia
de los síntomas neuropsiquiátricos. La detección de autoanticuerpos que reaccionan con el
tejido cerebral en pacientes con tics y / o trastorno obsesivo-compulsivo llevó a los investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental
(National Institute of Mental Health - NIMH) a
formular los criterios clínicos para un subgrupo
de niños con trastorno obsesivo-compulsivo o
Síndrome de la Tourette, en la que las exacerbaciones de los síntomas son súbitas, dramáticas, y temporalmente relacionadas con las infecciones Streptococcus B hemolítico del grupo
A.
Los estudios inmunohistoquímicos que se
han realizado recientemente, en particular las
relativas a la dopaminérgicos, noradrenérgicos
y serotoninérgico, modulan la actividad de los
cortico-estriado-talámico-cortical (CETC), impli(7)
cados en la génesis de los tics y TOC.
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
El mecanismo patogénico del trastorno de
Gilles de la Tourette es desconocido, se han
propuesto hipótesis tanto psicógenas como orgánicas para explicarlo. La segunda cobra cada
vez más fuerza en los últimos años, ya que se
han establecido teorías genéticas (genes autosómicos dominantes con expresividad variable), teorías neuroquímicas (hipersensibilidad
dopaminérgica del SNC) o alteraciones en estructuras anatómicas tales como los ganglios
basales, córtex cerebral, región límbica. Estudios de imágenes por resonancia magnética
demostraron un volumen reducido y anormal lateralización del caudado, putamen y globus pálido en niños y adultos con este trastorno, estructuras que a su vez están implicadas estructural y funcionalmente con otros trastornos que
son frecuentemente comórbidos con esta afección, incluyendo el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por déficit atentivo con hiper(3)
quinesia y la depresión.
Uno de los aspectos más fascinantes con
respecto a los tics es que constituyen sólo un
reflejo de la pleomorfa fenomenología que presentan estos pacientes. Esto ha permitido aplicar modelos de funcionamiento cerebral que
expliquen tanto el componente motor como
cognitivo-emocional de la conducta humana. A
nivel cerebral se distinguen varios circuitos
neuronales paralelos que dirigen información
desde corteza a estructuras subcorticales
(ganglios basales) y de regreso a corteza pasando por el tálamo (circuitos corteza-ganglios
basales-tálamo-corteza); estos circuitos median
tanto la actividad motora como la sensorial,
emocional y cognitiva.
Se ha planteado que los pacientes con síndrome de La Tourette tendrían una desinhibición de estos circuitos que a nivel del circuito
motor se expresarían como tics y compulsiones, y a nivel del circuito límbico y frontal como
parte de la sintomatología obsesiva y trastorno
atencional. La desinhibición se reflejaría en una
exagerada sensibilidad o estado de "hiperalerta" de los estímulos tanto del medio interno
como externo. Esta marcada hipersensibilidad
conduce a una expresión descontrolada de
fragmentos cognitivos, como por ejemplo de
preocupaciones innatas, quizás conservadas
como parte de la evolución, las que no son inhibidas adecuadamente y surgirían así las obsesiones. También se desinhiben fragmentos
conductuales (como los tics y compulsiones)
los que en condiciones normales son ensamblados en el repertorio del acto voluntario que
todos poseemos. Esta marcada hipersensibilidad a estímulos de estos pacientes explica la
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19
facilidad con que son "capturados" por lo que
acaban de oír (ecolalia) o ver (ecopraxia) y
también el hecho que los tics en muchos pacientes surgen como respuesta a una intensa
sensación física o mental de urgencia, impulso
o necesidad imperiosa de realizar los tics, que
puede ser inhibida sólo parcialmente, y que se
(8,9)
alivia al efectuarlos.
.
En todo esto influye además una predisposición genética que modularía la expresión de
estos sistemas, al igual que el estímulo hormonal sexual, lo que explicaría la alta prevalencia
del ST en hombres con respecto a mujeres. A
nivel ambiental, factores como estrés e infecciones predominantemente estreptocócicas
pueden ser desencadenantes o agravantes de
(9)
la sintomatología.
CLINICA
Si bien la clasificación que aparece es útil,
clínicamente es un poco artificial ya que actualmente se consideran estas tres formas clínicas una variación del mismo trastorno.
CLASIFICACIÓN SINDROMÁTICA DE LOS
TICS
Tics Transitorios: tics motores y/o vocales
presentes < 1 año (10% de los niños).
Tics Crónicos: tic motor o vocal por más de 1
año (3-5% población general).
Tourette: tics motores y vocales presentes > 1
año (0,05-0,5%). Curso crónico con fluctuaciones.
Formas clínicas de los Tics
Tics Simples
• Motor: Pestañeos, crisis oculígeras,
muescas faciales, movimientos de torsión
de la nariz y la boca, haciendo clic en la
mandíbula, aprieta los dientes, levanta los
hombros, hace movimientos con las manos, patadas, tensión abdominal o en
otras partes del cuerpo, sacude la cabeza,
cuello u otras partes.
• Vocales: Aspirado, escupe, se ríe, silba,
grita, gruñe, gorgoteo, gemidos, zumbidos
y muchos otros sonidos.
Tics complejos
• Motor: Gestos faciales, estiramiento de la
lengua, gestos de manos, empujar, tocar
la cara, marca con el pie, se agacha, salta, gira o rota en el suelo, se pellizca, escribe la misma letra o palabra, patadas,
contorciones de la cabeza, muerde los labios de la boca, piruetas, ecopraxia y copropraxia.
• Vocales: Pronunciación repentina inapropiada de la palabra. Frases cortas y complejas, que incluye palilalia, coprolalia,
ecolalia y otras alteraciones del habla.
(9,10,11)
20
Alteraciones Asociadas
• Déficit Atencional. Constituye el trastorno
conductual más frecuentemente observado, con una frecuencia que llega al 75%.
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo: en la sintomatología acompañante sobresale también el Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC), que puede ser aún más incapacitante que los tics. Es de gran prevalencia
no sólo en los pacientes con tics sino en
sus parientes de primer grado.
• Otras Alteraciones. Estudios que analizan
la psicopatología concomitante han mostrado una alta prevalencia (64%) de trastornos de personalidad y depresión. La
presencia de autoagresividad puede alcanzar un 30%; en nuestra serie de pacientes observamos autoagresividad (inflingirse daño a la piel, mordiéndose, arañándose, cortando, escarbando o pegándose). Los pacientes con ST pueden presentar también mayor incidencia de fobias
(12,13)
y trastornos de ansiedad y de pánico.
En la valoración de la respuesta clínica es
útil contar con un parámetro objetivo como es
la Escala Global de Severidad de Tics de Yale,
la que es una de las más usadas y aceptadas.
(9)
La Escala de Yale-Brown para niños y adolescentes con TOC es la misma que la desarrollada para adultos, con la diferencia que las
preguntas son formuladas al paciente de
acuerdo a su nivel de desarrollo cognoscitivo.
Se compone de 10 items, los 5 primeros se refieren a las obsesiones; y los 5 últimos, a las
compulsiones. Cada ítem se cuantifica de 0 (sin
síntomas) a 4 (síntomas extremos), obteniéndose una puntuación máxima de 40. Para la
evaluación de la severidad, la escala considera
la pérdida de tiempo, la incomodidad y la interferencia que causan los síntomas, la resistencia y el grado de control que tiene el paciente
(14)
sobre ellos.
Aunque ST es considerado a menudo como
un alteración fundamentalmente de inhibición
motora, hay evidencia que sugiere que en las
mismas existe también trastornos cognitivos y
afectivos. En concreto, parece que el predictor
más fiable del deterioro cognitivo en pacientes
con ST es la presencia de otro trastorno que
involucra el funcionamiento frontal modificado
(ADHD o el TOC) o de los lóbulos frontales que
no están completamente desarrollados. La desregulación afectiva se encuentra con frecuencia, con ataques de ira explosiva. Aunque comparativamente poca investigación se ha ocupado de los correlatos neurales de procesamiento
emocional, es probable que la disfunción en el
circuito de los ganglios basales orbitofrontal
contribuye en parte a los problemas de la impulsividad y los ataques de ira. Sin embargo,
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las personas parecen captar los procesos normales de desarrollo en los circuitos, que sirven
para la mejoría en el auto-control reglamentario
cuando supuestamente luchan por mantener la
ejecución de tareas adecuadas. Los conocimientos adquiridos previamente, son particularmente acelerados en el síndrome de Touret(15, 16,17)
te.
DIAGNOSTICO
Actualmente la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE-10) y el Diagnostic and
Statistical Manual (DSM-IV), coinciden en los
criterios diagnósticos basados en la existencia
de tics motores múltiples y 1 o más tics fonatorios o vocales, aunque no necesariamente de
modo simultáneo, con inicio generalmente en la
infancia, por un período de más de 1 año, que
provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Los tics pueden ser suprimidos voluntariamente durante
cortos períodos y aumentar durante situaciones
estresantes, para desaparecer durante el sueño, y no deberse la alteración a los efectos fisiológicos de un fármaco (estimulante) o de
una enfermedad médica (enfermedad de Hun(3)
tington o encefalitis posvírica).
Exámenes Paraclínicos
No hay una prueba de laboratorio específica
para diagnóstico. Muchos pacientes con trastorno de Gilles de la Tourette tienen hallazgos
de electroencefalograma anormales inespecífi(18)
cos.
Utilizando imágenes de resonancia
magnética, se han detectado adelgazamiento
cortical en los lóbulos frontal y parietal. Este
adelgazamiento fue más prominente en las partes ventrales de los homúnculos sensorial y
motora que controlan la musculatura facial, orolingual y laríngeo que están comúnmente involucrados en los tics. Las correlaciones de grosor cortical en las regiones sensoriales con los
tics, sugieren que estas regiones del cerebro
son importantes en la patogénesis del síndro(19)
me de Tourette.
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes no necesita un
tratamiento específico de los tics, bastando en
muchos casos explicar la naturaleza del cuadro
y el buen pronóstico en la mayor parte de ellos,
tanto a familiares como profesores y pares. Es
muy importante orientar la terapia identificando
el área de mayor problema que pueden no ser
los tics, sino más bien las alteraciones conductuales asociadas como el trastorno obsesivocompulsivo o el déficit atencional. Como ya fue
mencionado, también hay una importante prevalencia de depresión, trastornos de personalidad, trastornos de ansiedad y trastorno conduc-
tual con auto y heteroagresividad, que deben
ser manejados adecuadamente.
Es importante recalcar que la terapia con
fármacos es sintomática y no exenta de riesgos. Hay pacientes que definitivamente no toleran ningún fármaco y en los cuales puede ser
útil la terapia conductual orientada tanto al control de los tics como de la sintomatología obsesiva. En los casos de tics se le enseña al paciente a reconocer sus tics, intentando encubrirlos con otros menos disruptivos o poner en
marcha movimientos incompatibles con la realización del tic en cuestión; también se intenta
tomar conciencia de la sensación premonitoria
intentando inhibirla, etc.
El tiempo de tratamiento se debe considerar
al menos, de 12 a 18 meses habiendo logrado
una buena respuesta con pocos efectos colaterales, antes de iniciar reducción y suspensión
(9)
de terapia.
Fármacos
Clonidina (dosis 0.05-0.3 mg/día) es una alternativa útil hasta en un 40% de los casos y como manera de evitar uso de neurolépticos.
Puede demorar 3-6 semanas en actuar y sus
efectos adversos más notorios son sedación e
hipotensión, por lo cual su inicio es gradual al
igual que su retirada. Puede mejorar síntomas
de déficit atencional. Dependiendo de la tolerancia puede llegarse a dosis mayores
(0,5mg/día). Su suspensión brusca puede provocar una hipertensión de rebote, aumento de
tics y ansiedad. Puede combinarse clonidina
con algunos de los neurolépticos (lo que permite reducir la dosis de estos últimos) si se ha obtenido algún grado de beneficio con ésta, pero
aún es insuficiente
Neurolépticos: El gran riesgo de este grupo de
drogas (todas han producido diskinesia tardía
hasta ahora, salvo clozapina y ziprasidone) es
la aparición de manifestaciones extrapiramidales, especialmente diskinesia tardía. La clásica
forma de diskinesia tardía con movimientos
orobucolinguales se ha descrito en forma infrecuente en niños, siendo la regla su completa
resolución al suspender la terapia, lo que lamentablemente no sucede siempre con los
adultos, en quienes es algo más frecuente la
forma distónica. En niños la diskinesia tardía
frecuentemente toma la forma de diskinesia por
suspensión, expresándose por un corea generalizado que puede durar 6-8 semanas y que
aparece en forma precoz al retirar bruscamente
los neurolépticos. Por eso es importante la
disminución gradual de estas drogas, lo que
siempre debe intentarse para observar si se ha
producido una remisión espontánea de los tics.
a) Pimozide:(0,5-4 mg/día, máx. 10 mg).
Especialmente formulado para el tratamiento de esta condición (único aprobado
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FDA) se considera igual o algo más efectivo que el haloperidol. La evidencia sugiere que con la terapia de corta duración
(8 semanas o menos), el efecto del tratamiento con pimozida puede ser ligeramente inferior a la del haloperidol y pueden tener menos efectos secundarios, y
que no hay diferencia significativa entre
pimozida y risperidona con respecto a la
(20)
eficacia o los efectos secundarios.
b) Haloperidol (0,5-5mg/día) pero con menos efectos colaterales especialmente
cognitivos.
c) Sulpiride: neuroléptico atípico, ha demostrado utilidad también en estudios placebo-control en Europa.
d) Risperidona: (0,5-3 mg/día) si bien se
considera ahora de primera elección sobre los neurolépticos anteriores por autores como Leckman y Cohen, también
produce manifestaciones extrapiramidales y ya se han descrito casos de diskinesia tardía.
e) Clozapina: no se ha demostrado su utilidad.
f) Olanzapina: en adolescentes y adultos
con dosis hasta 15 mg/día se ha mostrado como útil pero no en ensayos controlados.
g) Ziprasidone: nuevo neuroléptico, que no
tendría efectos extrapiramidales, se ha
mostrado útil en ensayos controlados con
placebo en niños y adultos (dosis hasta
40 mg/día).
h) Parches de Nicotina: 10 mg/día por 2 días. Se ha mostrado como útil en ensayos
controlados con placebo en niños y adolescentes (8-18 años) y adultos, ya sea
como monoterapia o para prolongar efecto de haloperidol (efecto puede durar 4
semanas).
i) Tetrabenazina (2.5-75 mg/día): depletor y
bloqueador dopaminérgico, sin riesgo de
diskinesia tardía. Se ha mostrado efectivo
en ensayos abiertos.
j) Inmunoterapia: si bien es un área aun de
bastante controversia, se ha comunicado
la existencia de un subgrupo de pacientes
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22
con ST cuya sintomatología sería gatillada por infecciones estreptocócicas (el
cuadro llamado PANDAS: acrónimo de
Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Disorder Associated with Strep). Estos pacientes, que presentan tics y/o síntomas
obsesivos, tendrían un inicio o exacerbaciones abruptas en relación a estas infecciones. Swedo et al. han mostrado la utilidad de inmunoglobulina e.v. y plasmaféresis en ensayo controlado en niños refractarios a otra terapia, mostrando resolución de la sintomatología y de las alteraciones edematosas de los ganglios basales en la RNM producidas por el fenómeno inmunológico. La controversia surge en parte porque se discute que estos
pacientes no tengan más bien un Corea
de Sydenham.
k) Otros: existen comunicaciones no controladas sobre la utilidad de bloqueadores
de calcio, reserpina y antiandrógenos
CONCLUSION
El Síndrome de Tourette es conocido como
la enfermedad de los tics; un trastorno no tan
raro. Clínicamente, es una enfermedad de alta
complejidad, un trastorno neuropsiquiátrico del
desarrollo por tal motivo es importante diagnosticarlo a tiempo. Este síndrome tiene una importante base genética y suele haber antecedentes familiares. Además de los tics, se presenta en comorbilidad con el ADD (trastorno
por déficit de atención) o el ADHA (el mismo
trastorno, con hiperactividad) y el TOC (trastorno obsesivo compulsivo). Un cuarto horizonte
problemático es que puede aparecer también
asociado con otras afecciones psiquiátricas,
como ansiedad y depresión. La socialización de
un chico con síndrome de Tourette no es nada
fácil; sin embargo, es fundamental que el sistema educativo los contenga y permita desarrollar sus talentos. Estos chicos pueden sobresalir porque, en líneas generales, su coeficiente
intelectual es normal. Si bien no hay cura para
el ST, los síntomas se atenúan a través del
tiempo y en muchas ocasiones tienden a desaparecer.
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Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 201 – Junio 2010
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