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Formación de Residentes y Estudiantes de
Medicina en el Diagnóstico y Tratamiento
de Pacientes con Diagnóstico Dual
John N. Chappel, M.D.
Departement of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Nevada School of Medicine
Medical Director Alcohol and Drug Treatment Programs, West Hills Hospital, Reno, Nevada.
Resumen. El tratamiento de los pacientes con diagnóstico dual consiste en la realización de un
tratamiento simultáneo de trastornos adictivos y mentales. Según los datos disponibles este tipo de
tratamiento no se realiza con frecuencia. Durante el estudio realizado entre diversos servicios
psiquiátricos, los jefes de unidad dijeron que no habian informes sobre el diagnóstico dual, ní una
programación para realizar el tratamiento combinado, normalmente las familias no se involucraban y
se efectuaban pocas remisiones hacia el tratamiento combinado. Necesitamos encontrar profesores
clínicos competentes y experimentados que hayan tenido experiencias positivas en el tratamiento de
los trastornos duales. La formación de los profesionales de la salud mental y de las adicciones debe
abarcar cooperación, entendimiento y respeto por los demás. Es necesaria la formación combinada de
terapia química, psicoterapia, abstinencia del alcohol y otras drogas adictivas, programas de 12Etapas, temas religiosos y terapia del medio circundante.Para poder realizar dicha formación se han
de superar las actitudes negativas y la ignorancia. Los programas de formación para los miembros de
la facultad han permitido dar los primeros pasos en esta dirección, pero hasta el momento se han
involucrado pocos colegios profesionales. Citamos algunos ejemplos de formación en cuanto a las
remisiones, prescripción y psicoterapia. Destacamos la importancia de la experiencia clínica supervisada a la hora de tratar a los pacientes con diagnóstico dual. La adquisición de esta experiencia plantea
un reto a los especialistas de psiquiatría y medicina de las adicciones.
Palabras clave - adicción, diagnóstico dual, trastornos mentales, psiquiatría
(Journal of Psychoactive Drugs Vol.25 (4), Oct-Dec 1993.)
Todos los psiquiatras ven pacientes con diagnóstico
dual. Los datos que justifican esta afirmación están
aumentando. Por ejemplo los de la Epidemiologic
Catchement Area (ECA) Study (Regier et al. 1990). La
proporción general estimada de tiempo de vida para
cualquier trastorno mental sin abuso de substancia es de
22.5%. De éstos, el 29% tiene un transtorno relacionado con
el alcohol (22%) u otra droga (15%), con una importante
superposición de los dos. Entre la población estudiada, el
37% de los que padecían un transtorno por alcohol tenían
uno de enfermedad mental. En los transtornos por otras
drogas la asociación era incluso mayor, el 53%.
La necesidad de formación en el diagnóstico y tratamiento de este complejo grupo de pacientes presenta al
menos dos vertientes. Los psiquiatras y especialistas en la
medicina de las adicciones además del aprendizaje y los
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patrones para tratar a los pacientes de diagnóstico dual,
también necesitan trabajar juntos como un equipo de
tratamiento. En teoría debería ser un trabajo de fácil
realización aunque existen en el camino importantes
impedimentos.
En primer lugar, hay pocos programas de tratamiento
para el diagnóstico dual. Los programas de tratamiento de
dependencia química se han desarrollado independientemente de los programas psiquiátricos. Estos últimos son
relativamente nuevos dentro del sistema sanitario. La
mayoría de las unidades psiquiátricas de los hospitales
generales fueron creadas después de la segunda guerra
mundial. Algunas aún siguen luchando por ser aceptadas
y respetadas en esos medios. Por tanto, tienen menos
prespectiva para abrirse tanto hacia cambios como a
nuevos retos.
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Dentro del sistema sanitario las unidades de tratamiento de adicción de alcohol y otras drogas son aún mas
recientes.Sus orígenes en los hospitales del estado en
combinación con alcohólicos anónimos, a veces llamados el
modelo Minnesota, lleva a muchas unidades a establecerse
fuera de los hospitales. En las unidades de tratamiento de
adicciones, la cobertura médica se realiza a menudo por
médicos no psiquiatras de los que la mayoría también
están en recuperación de una dependencia química. Las
siguientes secciones subrayan los problemas e impedimentos en la formación de los diagnósticos duales. (El
profesional que está familiarizado con estos problemas
puede ir directamente a la sección “Lo que se debe
enseñar”).
NECESIDAD DE FORMACION
La disociación entre los programas de tratamiento
psiquiátricos y de dependencia química está reflejada en
la educación psiquiátrica. La American Psychiatric
Association (APA) Committee on Psychiatric Teaching
in Substance Abuse realizó un estudio sobre los no
graduados y la formación de los residentes en los Estados
Unidos (Galanter et al 1989). Sólo el 38%, 86 de 228
unidades curriculares con programas de residencia estaban
situadas en hospitales universitarios afiliados. Encontramos “pocos informes sobre el diseño de programas” en
cuanto a las necesidades específicas de los pacientes con
diagnóstico dual, a pesar de su superioridad en los servicios psiquiátricos. No hay evidencia suficiente que indique
la intención de estudiar durante la formación residencial
“los argumentos de diagnóstico y tratamiento suscitados
por estos pacientes”.
El problema se ilustra mejor en un estudio realizado
en la Universidad de California, San Francisco (Menicucci,
Wermuth&Sorensen, 1988). Se entrevistaron a ocho
jefes de unidad. Las unidades fueron selecionadas de los
servicios del departamento de psiquiatría de dos grandes
hospitales. Estas entrevistas mostraron que (1) el diagnóstico de los pacientes con diagnóstico dual estaba por
dictaminar, (2) faltaba un proyecto convincente para el
tratamiento combinado de los transtornos psiquiátricos y
de abuso de substancias, (4) se aconsejaba a la familia que
se involucrase, pero ésta no lo hacía por problemas de
tiempo y presupuesto, (4) habían remisiones inadecuadas
para el tratamiento combinado.
En el momento de la admisión la mayoría de pacientes
psiquiátricos con problemas de alcohol y/o otras drogas
no eran identificados como pacientes con diagnóstico
dual. Normalmente “el tratamiento” de los transtornos
adictivos consistía en una remisión en el momento de la
inducción. Además, “los jefes de las unidades psiquiátricas
señalan que la falta de conocimiento del staff sobre el
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tratamiento del abuso de substancias relegaba dicho tema
a una consideración secundaria y problemática del tratamiento”.
BARRERAS RELACIONADAS CON
LOS SISTEMAS DE CREENCIAS
Wallen y Weiner (1989) desde su amplia perspectiva
de tratamiento en el hospital Eagleville, (fue uno de los
primeros en combinar adictos al alcohol y a drogas en un
mismo programa) describieron los impedimentos en el
tratamiento de los pacientes con diagnóstico dual. Los
problemas están en el sistema sanitario mental, en el
sistema del tratamiento de la dependencia química y en
otras áreas asociadas.
Los problemas dentro del sistema sanitario mental,
donde se forman los psiquiatras, son los siguientes :
1.La creencia de que la dependencia química es
secundaria con respecto a algún tipo de transtorno
psiquiátrico. Esto lleva a pensar que si cesas el
consumo de alcohol o cualquier otra droga el
tratamiento del transtorno psiquiátrico dará resultado. Así mismo se cree que la resolución de los
conflictos internos con psicoterapia psicodinámica
reducirá el abuso de substancias. De hecho, a medida que la ansiedad va en aumento ocurre lo contrario, aumenta el consumo de drogas.
2.La creencia de que los programas de 12-Etapas de
Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos
(NA) no son científicos y si religiosos. La ignoracia
sobre este importante recurso de tratamiento se refleja en el hecho de que sólo el 53% de losprogramas
residenciales psiquiátricos incluyen la asistencia a
grupos de autoayuda (Galanter et al 1989). Los
clínicos de salud mental evitan los temas religiosos
que significaria perder importantes causas de vergüenza y miedo.
3.La creencia de que los transtornos por uso de
substancias son relativamente simples y que
responden a la recomendación de que el paciente
acabe con el consumo del alcohol y otras drogas.
Esta intervención no funciona con los pacientes de
diagnóstico dual. También, es una visión que puede llevar a culpabilizar al paciente cuando el tratamiento no funciona.
Wallen y Weiner identifican los siguientes problemas en pacientes que siguen el sistema de tratamiento de
dependencia química:
1.La creencia de que la participación activa,
honesta en los programas de 12-Etapas mitigará
muchos problemas psiquiátricos. Esto puede dar
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como resultado un perjudicial retraso en el tratamiento apropiado de la depresión, psicósis u otros
transtornos inhabilitadores.
2.La creencia de que las personas en recuperación
deben evitar toda droga psicoactiva, incluyendo la
medicación. Si bien es cierto, que tanto en los alcohólicos como en otros adictos en fase de
recuperación,las medicaciones controladas (pautas
II-V) deben prescribirse con cautela, la posición
oficial de AA es que sus miembros deben tomar la
medicación prescrita para los transtornos psiquiátricos (Alcoholics Anonymous 1984).
3.La creencia de que las personas con transtornos
psiquiátricos no son apropiadas para realizar el
tratamiento dentro de los programas de tratamiento
de dependencia química. A menudo, se asocia con la
visión de que los psiquiatras y otros médicos son
facultativos cuyas prácticas de prescripción hacen
que sea inapropiado el hecho de que se involucren en
el tratamiento de adicciones.
cobertura puede subvencionar el tratamiento por un
solo sistema pero no por el otro.
Para el creciente número de pacientes con diagnóstico
dual un tratamiento adecuado precisa la cooperación e
integración en varios niveles, lo que es difícil de conseguir. Los mayores impedimentos se han dado en el sector
público donde irónicamente, se dan los casos más severos.
Durante años mi revisión minuciosa de casos del hospital
del estado, el Nevada Mental Health Institute, fue censurada por los psiquiatras del centro. Nevada es uno de los
estados que separa el tratamiento de los transtornos por
abuso de substancias de otros transtornos psiquiátricos.
La conclusión ha sido que el tratamiento por adición no
puede ni debe realizarse en un medio psiquiátrico. Los
resultados han sido trabajos psiquiátricos que contienen
datos que apoyan el diagnóstico del abuso de substancias,
aunque se han omitido el diagnóstico multiaxial y con
mayor frecuencia el plan de tratamiento.
También existen barreras para el tratamiento entre
los sistemas de tratamiento de dependencia química y
salud mental que incluyen las siguientes :
Hoy por hoy, no existe un consenso sobre cuál es el mejor
tratamiento para los pacientes con diagnóstico dual. En
1986 Kofoed y colegas describieron un tratamiento ambulatorio combinado para los pacientes con diagnóstico
dual. Introdujeron el acrónimo PISA (psychiatrically
impaired susbstance abusers,deterioro psiquiátrico en
consumidores de substancias) que fue reemplazado por
MICA (mentally ill chemical abusers,enfermos mentales
consumidores de químicos), aunque parece ser que el
término “diagnóstico dual” se utiliza cada vez más. Kofoed
y colegas señalaron el siguiente patrón a seguir :
1.Una vez finalizada la hospitalización deberían
seguir un tratamiento ambulatorio que tratase los dos
problemas.
2.El tratamiento debería seguirse con un equipo
unificado y en un lugar . El staff debería sentirse
cómodo con la utilización de la medicación psiquiátrica y con las formas en que puede establecerse y
mantenerse la abstinencia del alcohol y otras drogas.
3.Se ha de intentarse la coacción legal en vez de
evitarla.
4.Disulfiram (Antabuse) es un medicamento beneficioso pero secundario para los pacientes en tratamiento
5.La psicoterapia es de gran ayuda incluso si no se
consigue la abstinencia inmediata.
6.Para establecer una relación en cada tratamiento y
su recuperación se utiliza la educación, discusión y
persuasión junto con los factores de coacción legal y
social.
1.Los medios residenciales intermedios, que ayudan
a la transición de los pacientes a una vida plena en
comunidad, a menudo rechazan a los pacientes con
diagnóstico dual. Los medios de salud mental no los
admiten porque son adictos a substancias. Los tratamientos de dependencia a substancias químicas no
los admiten porque están bajo medicaciones
psicotrópicas. Muchos pacientes finalizan en casas
de acogida sin el soporte adecuado.
2.Existen diferentes expectativas en cuanto al éxito
del tratamiento. Ningún sistema se lleva bien con la
falta de obediencia y el deterioro de las facultades
funcionales. En particular, el sistema de tratamiento
de dependencia química tiene dificultades con la
ayuda a largo plazo que necesitan algunos de los
pacientes con diagnóstico dual, que incluye el mantenimiento y la formación vocacional y con los
problemas contínuos o recurrentes en la otra área.
3.La procedencia de las subvenciones continúa separando los dos sistemas. En muchos estados los
medios de salud mental y de abuso de substacias no
sólo están separados sino que también se encuentran
en diferentes departamentos del gobierno. La salud
mental puede estar en el departamento de salud
mientras que el alcohol y otros programas de drogas
en el departamento de bienestar social o viceversa.
Para complicar aún más el tema, la tercera parte de la
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¿EN QUE CONSISTE UN BUEN TRATAMIENTO?
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Los resultados iniciales de esta intervención realizada
en el Veterans Administration Hospital no fueron alentadores. Solo siete (22%) de 32 pacientes con diagnóstico
dual finalizaron un año o más de tratamiento. La utilización del hospital por aquellos que aún se encontraban en
tratamiento disminuyó significativamente (p<.02). Los
abandonos precoces correspondían a aquellos que tenían
dependencia a las drogas y transtornos de personalidad.
Galanter y Castaneda (1986) revisaron la literatura sobre
el abuso de substancias en pacientes psiquiátricos y
llegaron a la conclusión de que no se había desarrollado
un tratamiento efectivo y que eran necesarias nuevas
modalidades de tratamiento. Wallen y Weiner (1989)
describieron un programa que se desarrollaba añadiendo
tratamiento psiquiátrico y staff a un programa de tratamiento de dependencia química ya establecido. Mirin y
sus colegas (1989) describieron una intervención similar
en un programa de tratamiento para alcohol y otras drogas
desarrollado en un hospital psiquiátrico. Desafortunadamente ninguno de estos dos últimos estudios proporcionaron datos para apoyar la eficacia de sus intervenciones.
No es de sorprender, ya que se espera que el éxito del
tratamiento en pacientes con diagnóstico dual sea peor
que en los pacientes con una dependencia química no muy
complicada o para los transtornos psiquiátricos.
Una evolución interesante de los pacientes con
diagnóstico dual fue la modificación de los programas
residenciales de larga duración para el alcohol y adictos
a otras drogas, llamados comunidades terapéuticas (CT).
DeLeon (1989) cita que las investigaciones muestran un
aumento de la psicopatología de los adictos a substancias
admitidos en las CT. También concluye que “ la evidencia
indica que existe una influencia positiva en el tratamiento
de la psicopatología”. Los cambios realizados en las CT
que aceptan pacientes con diagnóstico dual han sido : (1)
se integran al staff profesionales de salud mental, (2) los
planes de tratamiento incluyen medicación psiquiátrica y
psicoterapia individual y (3) las actuaciones clínicas se
desarrollan para poder tratar los episodios psicóticos o el
comportamiento rebelde relacionado con los transtornos
mentales. Actualmente se está realizando la evaluación
de dichas modificaciones en las CT.
Hay poca literatura sobre el tratamiento de los
transtornos psiquiátricos subsecuentes en pacientes que
están en fase de recuperación de dependencia química.
Fisher y Weiner incluyeron un grupo de estos pacientes en
tratamiento con los alcohólicos recuperados (GAO
Committee on Alcoholism and the Addictions 1991).
Aparentemente esta intervención funcionó bien con los
dos grupos porque se apoyaron mutuamente.
La literatura actual indica que la mayoría de cambios
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se están produciendo en los programas de tratamiento de
alcohol y abuso de drogas. Hay poca literatura que indique
que las unidades psiquiátricas tradicionales están modificando sus programas de tratamiento para tratar a los
pacientes con diagnóstico dual. A menudo los psiquiatras
creen que los problemas de adicciones pueden tratarse
con la misma eficacia tanto en unidades psiquiátricas
como en unidades de tratamiento de adicciones. Esta
actitud es una de las razones por la que el Group for the
Advancement of Psychiatric Committee on Alcoholism
and the Addictions recomienda que los transtornos de
abuso de substancias han de ser una prioridad psiquiátrica
(GAP Committee on Alcoholism and the Addictions
1991). El siguiente artículo de la American Journal of
Psychiatry señala que “la mayoría de instituciones académicas poseen escasos o ningún profesional disponible
para enseñar o formar a clínicos en dicha área” y subraya
la necesidad vital de profesores clínicos competentes
y experimentados que hayan tenido una experiencia
positiva con el tratamiento.
En ausencia de un tratamiento definitivo para los
pacientes con diagnóstico dual, los profesionales deben
seguir intentando proporcionar lo mejor de las intervenciones de los dos tratamientos. Esto significa cooperación, comprensión y respeto por la terapia química, psicoterapia, abstinencia del alcohol y dependencia a otras
drogas, programas de 12-Etapas, temas religiosos y terapia del medio circundante. La psiquiatría está bien situada
para trabajar con efectividad en este objetivo.
¿QUE SE HA DE ENSEÑAR?
Actitudes y Comportamiento
Los años 70 marcan el inicio de la educación médica
moderna en el diagnóstico y tratamiento del alcohol y
dependencia a otras drogas. Los programas Career Teacher
resultan en pequeñas ganancias pero importantes en la
historia de la medicina sobre las adicciones
(Pokorny&Soloman 1983). Se creó la Association of
Medical Educators and Researchers in Substance Abuse
(AMERSA). El progreso continua pero aun queda un
largo camino por recorrer. La insuficiencia en la educación médica no graduada se refleja en dos estudios.
Bander y colegas (1987) demostraron que en un gran
hospital educativo de Nueva York, habían importantes
diferencias de opinión entre cirujanos, internistas y
psiquiatras sobre el alcoholismo de sus pacientes. Un
estudio posterior realizado por Moore y colegas (1989)
mostraba una rara similitud entre las mismas especialidades para detectar y tratar el alcoholismo de sus pacientes.
Los cirujanos eran los más negativos en cuanto a su
actitud e identificaban un 25% menos de sus pacientes
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alcohólicos. Los internistas eran menos negativos e identificaban cerca del 50% de sus pacientes alcohólicos. Los
psiquiatras eran los más positivos e identificaban el 65%
de los pacientes admitidos en psiquiatría. A pesar de esta
comparación, los datos aportan poco a la psiquiatría para
estar satisfecha. El 90% de los alcohólicos admitidos en
psiquiatría presentaban un diagnóstico dual. De aquellos
que fueron identificados como alcohólicos, sólo se les
proporcionó tratamiento para su alcoholismo al 55% (21
de 38). Aún más descorazonador que estos datos, es el
hecho de que los psiquiatras se resistían a proseguir la
educación médica sobre la medicina de las adicciones
tanto como sus colegas médicos y cirujanos (Bander et al
1987). Evidentemente ha de proseguir el esfuerzo para
desarrollar actitudes más positivas combinadas con los
conocimientos y los patrones de diagnóstico y la evaluación de los transtornos de abuso de substancias. Todos los
médicos deberían saber realizar la rutina del seguimiento
en el alcoholismo y otros transtornos adictivos
(Cyr&Wartman 1988). Dicho énfasis debe continuar a lo
largo de la formación de la residencia psiquiátrica y no
relegarlo al poco tiempo empleado en la formación del
abuso de substancias.
La formación de los clínicos no graduados se compone
de cursos especializados. Sólo alguno de ellos dice haber
estado un período de tiempo en unidades de tratamiento
de adicciones. La Universidad de California San Diego
(Suchckit&Berger 1989) y Texas Tech (Arredondo et al.
1989) ofrecen cursos especializados que los estudiantes
pueden realizar en vez de una parte o de toda la especialidad psiquiátrica. El verdadero problema con la formación
clínica no graduada es que los estudiantes de medicina
ven muchos pacientes con diagnóstico dual durante el
período de rotación psiquiátrica pero con escaso éxito en
el tratamiento. Por todo el país, el patrón que se repite es
la frecuente identificación y desintoxicación combinada
con escaso o ningún tratamiento. Tras el tratamiento
psiquiátrico, es extraño ver la consulta y el traslado a la
unidad de tratamiento de adicciones. Al igual que lo es la
educación y el estímulo para asistir a las reuniones de AA
o NA mientras están en la unidad residencial. Esta
situación va cambiando lentamente. Se necesita trabajar
más para acelerar el proceso. Esto necesitará el cambio de
patrones de práctica de todos los médicos y psiquiatras.
En esta área es interesante, el nuevo Faculty Fellow
Training Program en alcohol y abuso de drogas. Desde
1989, un creciente número de escuelas de medicina han
empezado a formar a uno de los miembros facultativos en
cada uno de los departamentos de asistencia primaria de
medicina interna, medicina familiar, obstetricia,
ginecología y pediátrico. La psiquiatría se incluye indiRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 3 – 1995
rectamente ya que muchos de los expertos facultativos
están localizados en dichos departamentos. Dentro de su
departamento, cada miembro facultativo se encarga de
desarrollar una unidad de disciplina específica para la
formación de los cursos electivos y residentes.
El programa Faculty Fellow se realiza y desarrolla
por la experiencia obtenida en la Career Teacher Program.
En parte, responde, a la recomendación hecha por el GAP
Committee of Alcoholism and the Addictions (1991). Por
suerte, las subvenciones continuarán hasta que todas las
escuelas médicas hayan llevado a cabo esta formación.
La formación residencial en psiquiatría es un gran
reto para la especialidad. Se desarrolla lentamente, pero
con seguridad en la dirección adecuada. Actualmente el
Residency Review Committee exige “la supervisión
clínica en la gestión del tratamiento de los pacientes con
alcoholismo y abuso de drogas, incluyendo la
desintoxicación y la gestión de los pacientes de largo
plazo en medios residenciales y/o ambulatorios y la
familiaridad con los grupos de auto ayuda” (American
Psychiatric Association 1989). Esto significa que los
psiquiatras estarán mejor preparados para diagnosticar y
tratar a los pacientes adictos. Mientras que esta formación
es una clara necesidad, no asegura que el aprendizaje
adicional y los patrones se aplicarán adecuadamente a los
pacientes con diagnóstico dual.
Parte de la dificultad en tratar el alcoholismo y otros
problemas de drogas en medios psiquiátricos o de tratamiento de no adictos, es que dichos transtornos adictivos
son relativamente silenciosos. Los mecanismos de defensa
de negación, proyección, minimización, evitación, omnipotencia y grandiosidad descritos en el artículo del GAP
(GAP Committee on Alcoholism and the Addictions
1991) permite a la adicción esconderse bajo la superficie
de los medios residenciales, lugar en que se encuentran la
mayoría de las necesidades. Dos experiencias ilustran
esta realidad clínica. Hace algunos años, al desarrollar la
política del West Hills Hospital, se trasladó a los pacientes
con diagnóstico dual de unidades de tratamiento psiquiátrico y de adicciones. Se han realizado traslados de
pacientes con diagnóstico dual de la unidad de adicciones
a la de psiquiatría, pero no se han hecho desde psiquiatría
a adicciones. Para estos pacientes, el patrón normal es
permanecer en psiquiatría y enviarlos fuera para recibir
educación sobre adicción. La segunda experiencia ha sido
que los pacientes desintoxicados del alcohol y de otras
dependencias en medios psiquiátricos o médicos, raramente acuden a unidades de tratamiento de adicciones
para seguir el tratamiento, aunque el médico que les ha
atendido se lo recomiende.
Durante su formación, una lección clave que los
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médicos han de aprender es que se consigue muy poco en
el tratamiento de las adicciones con la desintoxicación,
retirando el alcohol u otras drogas del paciente. Esto solo
es al inicio. Durante estas primeras experiencias del
tratamiento aparece la negación. Tanto el médico como el
paciente están afectados por esta negación. Es necesario
que el médico posea una amplia experiencia para poder
entender la realidad del dictamen “la adicción es la única
enfermedad que te dice que no la sufres”.
Remitir
Un problema habitual al trabajar con pacientes
adictos es su resistencia a ser remitidos. Los médicos les
remiten, pero los pacientes no acuden al tratamiento.
Con los pacientes de diagnóstico dual existe el mismo
problema. Con los pacientes psiquiátricos, la técnica que
funciona bien para remitir a los pacientes hacia tratamiento médico no funciona con el tratamiento de
adicciones. Sisson y Mallam (1981) demostraron este
principio en un estudio sobre el traslado de pacientes
hacia AA. Facilitar información de la hora, fecha y lugar
además de animarles para asistir a una reunión de AA,
resultó un fracaso. Realizar una llamada telefónica durante la sesión de terapia por un miembro de AA que habló
con el paciente y telefonear la noche de la reunión, dió
como resultado la asistencia del 100%. Al relacionar al
alcohólico con una persona se obtiene una diferencia
significativa en el éxito de las remisiones.
Es fácil no valorar la ansiedad y resistencia que los
adictos muestran hacia el tratamiento. El paralelismo más
cercano en otros transtornos psiquiátricos sería la paranoia
y los transtornos de personalidad. Este fenómeno puede
ser la razón por la que los transtornos de abuso de
substancias se clasificaron como transtornos de personalidad en el DSM I y II.
Prescribir
En la formación sobre el tratamiento de los pacientes
con diagnóstico dual, la práctica de prescribir debe tener
un peso específico. En dicha área, la psiquiatría ha
recibido muchas críticas tanto de la comunidad en recuperación como del nuevo campo en desarrollo de la
medicina sobre las adicciones. Un estudio realizado por
Jones y Helrich sobre 13.058 médicos mostró interesantes
patrones. Los psiquiatras de esta muestra consideraban el
alcoholismo un síntoma, más que una enfermedad. No se
ponían de acuerdo con que la abstinencia de por vida en
los alcohólicos fuese necesaria. La mitad recetaba
benzodiacepinas para tratar el alcoholismo crónico. Más
o menos el mismo número de médicos utilizaban
fenotiacinas (48%) y antidepresivos (59%). Un estudio
mas reciente realizado por Wiseman y Spencer-Peet
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(1985) halló que al 54% de los alohólicos diagnosticados
se les recetaban benzodiacepinas antes de ser admitidos al
tratamiento por alcoholismo. (No se anotaron los principios
de prescripción de los médicos)
La educación médica en el postgraduado necesita
hacer énfasis en la prescripción racional de la medicación
a controlar (ej. crear dependencia). Las cuatro áreas
principales incluirían (1) prescribir para prevenir la
adicción iatrogénica (2) prescribir en los pacientes
dependientes del alcohol y otras drogas que no están en
fase de recuperación (3) prescribir para los síntomas de
abstinencia del alcohol y otras drogas y (4) prescribir para
pacientes en recuperación de la dependencia química.
De estas áreas las tres últimas son de gran importancia
a la hora de trabajar con pacientes con diagnóstico dual.
Es interesante un estudio reciente que revisa el riesgo de
abuso de benzodiacepinas entre los alcohólicos (Ciraulo,
Sands&Shader 1988). A pesar de que los autores no
hallaron documentación convincente sobre este tema,
recomendaron un régimen de prescripción similar al
utilizado en la recuperación de la dependencia química.
La prescripción de apoyo en la recuperación incluye
la siguiente secuencia para tratar los síntomas médicos o
psiquiátricos de los pacientes :
1.Educar al paciente sobre la interacción entre la
medicación controlada y los transtornos adictivos.
2.En primer lugar prescribir aliviadores de los síntomas comportamentales. Estas incluyen la sistemática relajación muscular, ejercicio aeróbico, leer
sobre grupos de 12-Etapas, escuchar música, rezar y
otras.
3.Prescribir aliviadores que no produzcan
dependencia.Estos incluyen antiestamínicos,
antidepresivos,antiespasmódicos,antinflamotorios,
anticonvulsivos, buspirone (Buspar) y otros.
4.Prescribir para ayudar a la abstinencia, disulfiram
(Antabuse) o naltrexona (Celupan),
5.Prescribir medicación que produce dependencia.
Puede ser necesario en condiciones agudas, en dolor
especialmente agudo. Los problemas pueden m i nimizarse por (a) educar al paciente y su sistema de
apoyo, (b) expectativa de ansiedad y deseo de consumir droga (eliminar toda irritación, rabia e impulsos
para evitar rechazar o culpar al paciente cuando esta
respuesta ocurra), (c) seguimiento por visitas frecuentes, (d) volver a instaurar el plan de recuperación del paciente para prevenir la recaída, (e) recurrir al sistema de soporte de la recuperación, incluyendo los miembros de AA/NA y grupos de casa y
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(f) retirar la medicación tan pronto como sea posible.
Zweben y Smith (1989) han descrito los principios
de prescripción en los pacientes con diagnóstico dual.
Sin embargo, el mantenimiento con metadona es un
caso especial de prescripción en el tratamiento de adicción
a los opiáceos. Este tratamiento es el mas aceptado debido
el aumento de riesgo de infección HIV por el consumo
intravenoso. Los psiquiatras deben familiriarizarse con el
mantenimiento con metadona, incluyendo los efectos
antipsicóticos que se producen en algunos adictos
esquizofrénicos. (Mirin, Weiss&Michael 1988).
Psicoterapia
Un escollo en la formación de los residentes en las
unidades de tratamiento de adicciones es que la psicoterapia individual tiende a no ser valorada. Esto deriva del
ya conocido fracaso de la psicoterapia como el único
tratamiento para la dependencia química. Vaillant 1983
halló que muchos de los graduados en Harvard que fueron
alcohólicos habían intentado primero la psicoterapia.
Esta no les ayudó en su alcoholismo y algunos incluso
sintieron que habían retrasado su recuperación.
Woody y colegas (1985) demostraron que al incluir
la psicoterapia profesional en un programa de tratamiento
de adicciones, aumentaba el éxito del tratamiento. Al
igual que los adictos a opiáceos, también los pacientes
con diagnóstico dual mejoraban con psicoterapia profesional. El beneficio incluso se extiende a los pacientes con
transtornos de personalidad antisocial, siempre que estén
deprimidos.
positiva con el tratamiento” como factor para la formación psiquiátrica de la competencia clínica al diagnosticar
y tratar las adicciones (GAP Commitee on Alcoholism
and the Addictions 1991). Una de las formas más efectivas
para obtener esta experiencia es recuperarse uno mismo
de la dependencia química.
Al comparar las actitudes de 307 médicos en recuperación con 962 que no lo estaban , pero que mostraban un
gran interés en la medicina de las adicciones y eran más
positivos (p<.05) en (1) realizar un pronto diagnóstico,
(2) utilizar terapia de grupo, (3) utilizar la analítica de
orina durante el tratamiento, (4) involucrar a miembros de
la familia del paciente, (5) ver el alcohol y la adicción a las
drogas como una enfermedad que se puede tratar.
(Veach&Chappel 1990).
No sería realista pensar que se puede reproducir el
trauma de la adicción y la experiencia de la recuperación
en cada estudiante médico, residente y médico. Dada la
ubicuidad del problema, se deberían realizar mayores
esfuerzos educacionales que en el pasado.
Una experiencia educacional prometedora es la
profesionalidad de la formación durante la residencia que
han iniciado algunos programas de tratamiento de
adicciones como el Betty Ford Center. Estudiantes de
medicina, médicos y otros profesionales de la salud
realizan este programa durante una semana y participando activamente. La evaluación preliminar indica que esta
experiencia resulta postiva por encima del obtenido en
formaciones más tradicionales.
Evaluación.
Formación Clínica
No existe ningún substituto para la experiencia clínica
supervisada. El efecto es tan poderoso que un grupo de
internistas de Harvad llegaron a la conclusión que “la
estrategia mas directa para influir en los patrones de un
médico y en el comportamiento de su práctica, parece
proceder de la formación y experiencia clínica relacionadas con su práctica, antes que cambiar las actitudes o
aumentar el conocimiento” (Warburg et al 1987). Les
impresionó las diferencias existentes entre los residentes
que habían realizado un mes de rotación en una unidad y
aquellos que habían realizado series de seminarios. En la
educación psiquiátrica la pregunta no es si lo residentes
deben o no rotar por las unidades de dependencia química,
sino durante cuánto tiempo; tres meses puede ser el
tiempo mínimo necesario para aprender los elementos de
la psiquiatría de las adicciones.
Además de esta experiencia, los residentes también
deberían tener la oportunidad de aplicar lo aprendido .
El comite GAP recomienda tener una “experiencia
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Es esencial la evaluación de cualquier experiencia
educacional.
Para este propósito se han utilizado exámenes excritos
y orales. A veces la experiencia de un examen oral puede
ser igual de traumática para los examinadores como para
el examinado. Un examinador redactó lo siguiente (Peyser
1989) : “Rechacé el puesto en el consejo de psiquiatría
porque tenía que examinar a los candidatos. A menudo
había visto que los examinadores dejaban de preguntar
sobre el uso del alcohol o las drogas mientras entrevistaban a pacientes borderline, narcicistas o deprimidos o a
pacientes que sufrian de pánico o ansiedad o de rasgos
antisociales. Incluso si los pacientes o su familia presentan una historia sobre abuso de alcohol o drogas y que el
paciente había experimentado sobredosis o admisiones a
urgencias y a pesar de mis sugerencias, los candidatos no
mencionaban estos hechos en los diagnósticos diferenciales o en la discusión sobre los planes de tratamiento,
gestión del caso o problemas de medicación”. Esta reflexión sobre la educación psiquiátrica muestra cuán
19
difícil es cambiar un sistema consolidado. Sin embargo,
vemos que se está produciendo un cambio.
Los exámenes proporcionan un estímulo motivacional
para los médicos. La realización en 1983 de un examen
para el título llevó al incremento de asociados en la
American Society of Addiction Medicine (ASAM), ésta
aumentó sus miembros en 1981 (AMSA 1981) de 700 a
unos 4.000 en 1990 (ASAM 1990).
La decisión tomada por la American Board of
Psychiatry y Neurology de realizar un examen de cualificación en psiquiatría de las adicciones fue de similar
ayuda (GAP Committee on Alcoholism and the Addictions
1991). También sería importante añadir un porcentaje
específico de preguntas sobre alcohol y depencencia a
otras drogas en los tablones de anuncios utilizados en las
residencias médicas, como se ha hecho en la sección de
Psiquiatría de Residentes para la realización de exámenes.
Los exámenes por escrito tienen mayor fuerza si
realizan una réplica de los problemas clínicos. Además
del conocimiento los cuadros clínicos se pueden utilizar
también para evaluar el juicio y la toma de decisión. Una
variación interesante del cuadro clínico la desarrollaron
Adelman, Bahnassi y Munetz (1990). La intención de
estas preguntas fue evaluar las actitudes respecto a la
prescripción de los pacientes con diagnóstico dual.
Normalmente estos pacientes consumen alcohol o
drogas de la calle, se sienten clínicamente peor, aumenta
su decepción y otros síntomas, desarrollan resistencia y
no cumplen los planes del tratamiento que incluyen la
medicación. Las opciones clínicas van desde opciones
permisivas a restrictivas e incluyen :
A. Prescribir medicaciones regulares y decirle al
paciente que deje de beber o consumir.
B. Prescribir la medicación necesaria y decirle al
paciente que deje de consumir.
C. Educar al paciente sobre el problema y recomendar a AA/NA. Volver a la clínica cuando esté sobrio.
D. Educar al paciente y remitirlo para realizar un
tratamiento o no le prescribirá. Quedar para realizar una
nueva evaluación.
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20
E. El paciente ha de ingresar en el hospital o en un
tratamiento residencial, o no le prescribirá.
Hay problemas en estos puntos porque no pueden
reproducir la complejidad de la realidad de las situaciones
clínicas .
He utilizado todas las opciones con pacientes
diferentes, incluyendo A, que normalmente no tienen
ningún efecto. Aunque, pueden ser beneficiosas como
estímulo para el aprendizaje. Para que este aprendizaje se
realice, es necesario que las facultades concuerden con el
criterio descrito en el artículo de GAP (GAP Committee
on Alcoholism and the Addictions 1991).
Los departamentos interesados de las facultades en
decanos o presidencia, se hallan dentro de los rangos de
la Association of Medical Educators and Researchers in
Substance Abuse (AMERSA), the American Academy of
Psichiatrists in Alcoholism and the Addictions (aaPaa) y
la American Society of Addiction Medicine (ASAM).
CONCLUSION
La educación médica y psiquiátrica sobre el
diagnóstico y tratamiento de los pacientes con diagnóstico dual están en sus inicios.
A pesar de la extensa documentación que existe
sobre la permanencia de estos pacientes, a menudo el
tratamiento psiquiátrico ignora el lado adictivo del problema. Esto se dá con mayor facilidad por el hecho de
que las medicaciones psiquiátricas eliminan muchos de
los signos y síntomas de la adicción, los pacientes prefieren negar el problema adictivo y los psiquiatras prefieren
no tratarles, especialmente si han tenido poca o ninguna
formación en medicina de adicciones. Hay necesidad
de“profesores clínicos experimentados , competentes con
conocimiento en el abuso de substancias y experiencia
positiva de tratamiento” (GAP Committee on Alcoholism
and the Addictions 1991).
La actual laguna existente podría cerrarse con mayor
rapidez si las escuelas médicas cooperasen con AMERSA,
aaPaa y ASAM, en desarrollar estandars y criterios para
ser utilizados en la educación médica.
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