Densitometría ósea

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Pruebas diagnósticas
La densiometría ósea
Angela Martínez Pérez, Joan Mitjavila López y Àngels Montroig López
Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Les Corts. Gesclínic, SA. Barcelona. España.
¿
Qué utilidad clínica
tiene la densitometría
?
La densitometría es una técnica diagnóstica
que permite medir la cantidad mineral del
hueso. Para cuantificarla, se han utilizado
distintas técnicas, como la absorciometría
fotónica simple, la absorciometría fotónica
dual, la absorciometría fotónica dual con
fuente de rayos X y la tomografía computarizada cuantitativa
La osteoporosis es una enfermedad sistémica del esqueleto
que se caracteriza por una disminución de la resistencia del
hueso que aumenta el riesgo de fracturas.
Según criterios de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), el 30% de las mujeres y el 8,3% de varones mayores
de 50 años tienen osteoporosis, y se calcula que, a partir de
esta edad, una de cada 3 mujeres y uno de cada 12 varones
experimentarán una fractura osteoporótica.
La resistencia ósea depende de la “calidad” del hueso, concepto arbitrario que agrupa las distintas características inherentes a éste que condicionan su resistencia, entre ellas la
densidad mineral, principalmente dependiente de la cantidad
de cristales de hidroxiapatita, el tamaño y la perfección de éstos, así como las impurezas que contengan.
El tejido óseo se compone de hueso cortical, el 80% del total, y hueso trabecular, que supone el 20% restante. Sin embargo, el hueso trabecular está muy vascularizado, por lo que
dispone de una superficie mayor, y su metabolismo es superior al del hueso cortical. Así, las fracturas por fragilidad se localizan más frecuentemente en regiones ricas en hueso trabecular.
Composición del tejido óseo
Además de la composición mineral, la calidad del hueso depende también de la composición orgánica (colágeno y matriz
ósea), el daño acumulado, la microarquitectura, la arquitectura y el tamaño del hueso. Este último es de especial relevancia
en los huesos largos, donde su resistencia aumenta con su diámetro. Así, la longitud del hueso femoral permite predecir el
riesgo de fractura independientemente de la edad, o la densidad mineral ósea (DMO) a ese nivel.
– La matriz orgánica está mayormente constituida por colágeno tipo I (90%), además de proteoglucanos, glucoproteínas y osteocalcina, entre otras. El colágeno inmaduro
tiende menos puentes entre sus moléculas, lo que disminuye la resistencia.
– La microarquitectura depende del ciclo de remodelado
óseo. Un recambio óseo excesivo puede producir perforaciones y líneas de estrés, y con ello aumentar el riesgo de
fractura. El grado de mineralización está inversamente relacionado con la intensidad del remodelado.
– La arquitectura del hueso depende mayoritariamente de
factores genéticos, aunque está muy influida en el curso
de la vida por el ejercicio, la dieta y la edad.
Aunque todos estos factores influyen en la resistencia del
hueso, se ha demostrado que lo más determinante es la DMO,
la cual es además el único parámetro medible del conjunto.
Los marcadores de remodelado óseo son componentes de la
matriz o enzimas que son liberados de las células o la matriz durante el proceso de remodelado; suponen un reflejo global de la
actividad bioquímica del esqueleto. Por sí mismos no sirven para decidir una actuación terapéutica. Y aunque su aumento se
ha relacionado globalmente con una mayor frecuencia de fracturas osteoporóticas, no permiten predecir el riesgo individual
de fractura por sí mismos. Su utilidad radica en que son un índice de eficacia del tratamiento, pues disminuyen en presencia de
antirresortivos. Cuando mayor es el valor de los marcadores al
inicio del tratamiento, mejor progresa la DMO con él.
La técnica más difundida para medir la DMO es la absorciometría de rayos X, y sobre ella versará esta revisión.
¿Cómo funciona la densitometría?
La densitometría es una técnica diagnóstica que permite medir la cantidad mineral del hueso. Para cuantificarla, se han
utilizado distintas técnicas, como la absorciometría fotónica
simple, la absorciometría fotónica dual, la absorciometría fotónica dual con fuente de rayos X y la tomografía computarizada
cuantitativa. Las distintas diferencias en cuanto a fuente de
energía y radiación se explican en la tabla I.
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Tabla I.
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A. Martínez Pérez, J. Mitjavila López y A. Montroig López
Principales características diferenciales en cuanto a fuente de energía y radiación
Técnica
Tiempo (min)
Radiación (µSv)
Precisión CV (%)
Exactitud (%)
DMX simple
15
<1
1-2
4-6
DMX dual
20-30
3-5
2-5
5-10
DMX dual con rayos X
10-15
1
1-2
4-8
TCC
15-20
90
4-6
3-6
DMX: densitometría o absorciometría; TCC: tomografía computarizada cuantitativa; CV: precisión como coeficiente de variación.
La absorciometría es una técnica basada en el hecho de
que, cuando un haz de radiación de baja energía atraviesa un
cuerpo, en este caso un hueso, experimenta una atenuación
medible, dependiente de la densidad del material atravesado
(fig. 1).
Los aparatos de medida han de calibrarse cada día con un
fantoma de referencia.
Técnicas disponibles
A día de hoy la técnica más extendida es la absorciometría fotónica dual con fuente de rayos X, y de ella hablaremos principalmente en esta revisión. A pesar de ello, todavía hoy es posible encontrar aparatos de medida basado es otras técnicas,
por lo que a continuación resumiremos las características
principales de éstas.
1. La absorciometría fotónica simple utilizaba un haz monocromático de fotones a un solo nivel de energía. Analiza
hueso cortical periférico, como calcáneo y antebrazo.
2. La tomografía computarizada cuantitativa permite la medición del hueso trabecular de la esponjosa del cuerpo
vertebral. Utiliza rayos X.
3. Las absorciometrías fotónicas duales, independientemente del origen de éstos, permiten medir una mezcla de
hueso compacto y trabecular en cualquier localización, y
da información del riesgo de fractura a ese nivel.
Figura 1.
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La absorciometría: técnica basada en el paso de
un haz de radiación de baja energía a través de
un hueso.
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Tabla II.
Clasificación de estadios de densitometria según
la Organización Mundial de la Salud. Ginebra 1994
Estadio
Valor T-Score
Normal
> –1
Osteopenia
[–1,–2,5]
Osteoporosis
< –2,5
Osteoporosis grave
< –2,5 + fractura por fragilidad
Zonas de medida
Aunque la densitometría puede explorar cualquier zona del
esqueleto, se prefiere la columna lumbar, entre L1 y L4, y el
cuello del fémur por ser zonas con gran cantidad de hueso trabecular, y porque las fracturas a ese nivel tienen mayor relevancia clínica. Por otro lado, la columna lumbar es con frecuencia un lugar de afectación temprana de la enfermedad osteoporótica.
Medidas obtenidas
Los diferentes sistemas de medida comercializados se han calibrado previamente con cantidades conocidas de ceniza de
hueso o de sales minerales similares a las presentes en el hueso. La medida inicialmente obtenida durante una exploración
densitométrica es la cantidad de cristales de hidroxiapatita
medidos en gramos, aunque éstos se expresan divididos por
unidad de área proyectada en el hueso, es decir, en gramos
por centímetro cuadrado (g/cm2). Así pues, es una medida
aparente, ya que expresa densidad en superficie, y no en volumen.
Estas medidas obtenidas se han de contrastar con valores
referenciales obtenidos a partir de datos poblacionales. Así,
para cada paciente se aplica un valor de referencia que tiene
en cuenta la edad, el sexo, el origen étnico y el peso. Cada región explorada tiene datos específicos.
Los valores obtenidos se comparan con el pico máximo de
DMO supuesto para esa persona, según los datos poblacionales conocidos. La máxima DMO de una persona se alcanza
entre la segunda y la cuarta décadas de la vida. Al utilizar
como unidad la desviación estándar de la población de referencia, obtenemos el valor T-Score, que es la medida que
mejor refleja la fragilidad ósea y el riesgo de fractura. Cuando estos valores se comparan con el valor de referencia poblacional para la edad y el sexo del paciente, se obtiene el
Z-Score, también expresado en desviaciones estándar. Estas
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Interpretación de resultados
Figura 3.
Figura 2.
Osteopenia de cadera: un T-Score entre -1
y -2,5. AJ: adulto-joven; DMO: densidad mineral ósea.
Osteopenia de columna: un T-Score entre -1 y -2,5.
DMO: densidad mineral ósea.
Fémur derecho Densidad ósea
Columna AP Densidad ósea
Referencia: L2-L4
DMO
AJ
(g/cm)
T-Score
2
1,44
1
1,32
0
1,20
-1
1,08
-2
0,96
-3
0,84
-4
0,72
-5
0,60
20 30 40 50 60 70 80 90100
Región
1
DMO
(g/cm2)
L1
L2
L3
L4
L2-L4
1,011
0,971
0,964
0,926
0,952
Referencia: L2-L4
Tendencia: L2-L4
DMO
AJ
(g/cm)
T-Score
2
1,44
1
1,32
0
1,20
-1
1,08
-2
0,96
-3
0,84
-4
0,72
-5
0,60
66 67 68 69 70
DMO
(g/cm)
1,24
1,12
1,00
0,88
0,76
0,64
0,52
0,40
20 30
2
Adulto-joven
(%)
T-Score
3
Ajuste a edad
(%)
Z-Score
Región
90
81
80
77
79
105
94
93
89
92
Cuello
Cuello sup
Wards
??
Total
-1,0
-1,9
-2,0
-2,3
-2,1
0,4
-0,6
-0,6
-0,9
-0,7
1
DMO
(g/cm2)
0,745
0,538
0,622
0,655
0,826
40
50
60
70
80
AJ
T-Score
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
90 100
2
Adulto-joven
(%)
T-Score
3
Ajuste a edad
(%)
Z-Score
76
68
83
83
88
89
88
91
-2,0
-2,2
-1,2
-1,4
-0,9
-0,6
-0,8
-0,7
??: medidas no válidas.
diferencias también pueden expresarse como porcentaje,
aunque, como veremos, esto es menos importante en la
práctica clínica.
Interpretación de resultados
En 1994, los expertos de la OMS se reunieron en Ginebra para
adaptar la definición de osteoporosis a criterios cuantitativos,
obtenidos mediante densitometría ósea, en los que se relacio-
nan los puntos de corte con umbrales de aumento del riesgo
de fractura (tabla II). Esta clasificación permitió distinguir los
distintos niveles en la evolución hacia la enfermedad osteoporótica.
Así, un valor de T-Score superior a –1 es considerado “normal”, y no requeriría tratamiento ni seguimiento en ausencia
de cambios clínicos en la paciente (envejecimiento, ausencia
de tratamiento hormonal sustitutivo, tabaquismo prolongado).
Un T-Score entre –1 y –2,5 se define como osteopenia (figs.
2 y 3). La osteopenia puede ser tributaria de tratamiento con
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suplementos de calcio, además de calcitonina; en función de
la presencia de otros factores de riesgo (bajo peso, tabaquismo, antecedentes familiares, etc.).
Cuando la T-Score tiene un valor inferior a –2,5 hablamos
de osteoporosis. Al igual que en el apartado anterior, se ha de
valorar el inicio de tratamiento en función de la presencia de
factores de riesgo. Habitualmente, este tratamiento incluirá
fármacos antirresortivos y bifosfonatos. Si éste se inicia, se recomienda una densitometría ósea de seguimiento cada 2 años.
Cuando la osteoporosis se acompaña de fracturas por fragilidad hablamos de osteoporosis grave, la cual siempre es tributaria de tratamiento y de seguimiento bianual, o anual si el especialista lo requiere.
Fractura por fragilidad es la que se produce al caer desde la
propia altura o de manera espontánea, como las fracturas vertebrales.
Indicaciones de la densitometría
En general, las distintas guías clínicas no aconsejan un cribado
generalizado, pero sí la búsqueda activa de casos. Así pues, las
distintas situaciones en las que se debería solicitar una exploración densitométrica son:
A tener en cuenta
• La osteoporosis es una enfermedad definida como la
disminución de resistencia ósea. El único factor medible de la resistencia ósea es su densidad mineral.
• A día de hoy, la absorciometría fotónica dual es la
técnica de referencia.
• Los resultados de la densitometría se expresan en
función de referencias poblaciones establecidas y
sirven para clasificar el grado de osteoporosis.
• Las medidas más rentables y comparables son las
de la columna lumbar y el cuello femoral, por su relevancia clínica y afectación temprana.
• Es recomendable, aunque no consensuado, realizar
una radiografía simple de columna lumbar y dorsal
para descartar fracturas vertebrales silentes que eleven una osteoporosis a osteoporosis grave.
Errores habituales
– Fracturas previas por traumatismo leve después de los 45
años.
– Medicación crónica con corticoides (> 5 mg/día durante al
menos 3 meses), carbamacepina, litio, ciclosporina, metotrexato y heparina.
– Alcoholismo crónico.
– Enfermedades endocrinas, como hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing, síndrome de Addison, presencia de un prolactinoma, diabetes mellitus de larga evolución.
– Enfermedades digestivas, como síndromes de malabsorción intestinal de más de 5 años de evolución, desnutrición.
– Nefropatía crónica.
– Causas hematológicas: mieloma, linfoma, leucemia, anemia perniciosa.
– Trastornos de la conducta alimentaria.
– Evidencia radiológica de osteopenia.
– Control del tratamiento, para lo que hay que realizar las
pruebas en intervalos de 2 años. J
• Dada la heterogeneidad de los aparatos de medida,
las variaciones de calibrado y la realización de ésta
en distintas áreas corporales. Se deben evitar comparar resultados de aparatos diferentes.
• El explorador debe seleccionar las zonas libres de alteraciones estructurales a la hora de obtener los datos.
• No debemos olvidar valorar los datos obtenidos con
la realidad clínica del paciente: antecedentes, factores de riesgo, posibilidad de tratamiento, etc.
Bibliografía recomendada
Kanis JA. Assesment of fracture risk and its applications t screening
for postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 1994;4:368-81.
Leib ES, et al. Position Development Conference of the International
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Miller PD, Monnick SL, Rosen CJ. Oficial positions of the international society for clinical densitometry. Semin Arthritis Rheum. 1996;
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osseous mass in primary care consultations. Aten Primaria. 2006;
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