Intradermorreacciones en dermatología Artículo de

Dermatología Rev Mex 2008;52(4):160-74
Artículo de revisión
Intradermorreacciones en dermatología
Myrna Rodríguez Acar,* Carlos Lizárraga García,** Fermín Jurado Santa Cruz***
Resumen
Las intradermorreacciones consisten en la aplicación intradérmica de una sustancia conocida con la finalidad de evaluar la hipersensibilidad
retardada (HSR). Se utilizan con fines diagnósticos y pronósticos en algunas enfermedades. En este artículo se revisan las características
relevantes de estas pruebas.
Palabras clave: intradermorreacciones, pruebas cutáneas, hipersensibilidad retardada.
Abstract
Intradermal reactions consist of injection of a known substance into the dermis to evaluate delayed hypersensitivity (HSR). They are useful
for diagnosis and prognosis of certain diseases. In this article we review important features of these skin tests.
Key words: intradermal reactions, skin tests, delayed hypersensitivity.
L
as pruebas intradérmicas o intradermorreacciones se han utilizado durante muchos años
para valorar diversas funciones cutáneas, para
el diagnóstico de algunas enfermedades en
las que la piel se encuentra afectada, para tratamiento de
procesos alérgicos y principalmente para determinar la
hipersensibilidad inmediata o retardada.
La hipersensibilidad retardada (HSR) se refiere a la
respuesta inmunitaria de tipo celular.1,2 Ésta depende de
linfocitos T CD4+ funcionales, por lo que estas pruebas
se usan para evaluar la inmunidad celular en pacientes
en quienes se sospecha cursan con una infección, en
inmunodeficiencias o en valoraciones pretrasplante o
pretratamiento con agentes biológicos.3
En este artículo se hará referencia de manera exclusiva
a las intradermorreacciones inmunológicas de mayor utilidad en dermatología que evalúan la hipersensibilidad.
*
** *** Dermatóloga, jefa de la consulta.
Residente de dermatopatología.
Director.
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua.
Correspondencia: Dr. Fermín Jurado Santa Cruz. Vértiz 464, colonia
Buenos Aires, CP 06780, México, DF.
E-mail: [email protected]
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: julio, 2008.
Este artículo debe citarse como: Rodríguez AM, Lizárraga GC,
Jurado SCF. Intradermorreacciones en dermatología. Dermatol
Rev Mex 2008;52(4):160-74.
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Con el descubrimiento de la fagocitosis por Metchnicoff en
1881 se inició el estudio de la inmunología celular.4 Las reacciones de hipersensibilidad retardada fueron descritas por
Koch en 1891, aunque no fue sino hasta 1942 que Lansteiner
y Chase demostraron que era mediada por células.4,5
Roberto Koch, en 1890, expuso los efectos de la tuberculina aplicada por vía intradérmica en pacientes con
tuberculosis. Tiempo después, Escherich hizo referencia
de una reacción local en el sitio de aplicación, a lo que
llamó “reacción a la punctura”.
Fue en 1908 cuando Charles Mantoux indujo esa reacción ensayando con diferentes diluciones de tuberculina.
Pero en 1934 Florence Seibert obtuvo una proteína purificada de la “old” tuberculina (antigua), la que se designó
como PPD (derivado proteínico purificado).6 En 1951
fue denominada PPD-S y adoptada por la Organización
Mundial de la Salud como tuberculina estándar, la cual se
comercializó en Estados Unidos.7 En 1958 la OMS aprobó
un nuevo derivado proteínico, el PPD RT-23, que se utiliza
en el resto del mundo.8
En 1903, Nicolas Arthus describe un fenómeno que
consistía en induración y necrosis local después de la
aplicación intradérmica repetida de una sustancia extraña,
que se debe a la formación y depósito de inmunocomplejos
con activación del complemento.4,9
En 1909, Bloch aplicó conidias de Sporothrix schenckii
para diagnosticar esporotricosis. A mediados del siglo XX,
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Intradermorreacciones en dermatología
González Ochoa obtuvo un polisacárido de la fase micelial
de dicho agente para propósitos diagnósticos, después
Ramos e Silva describieron otro antígeno compuesto de
micelio y conidias, y en 1962, Pereira obtuvo un preparado
a partir de levaduras.6
En 1919, Mitsuda y Hayasi utilizaron bacilos muertos
en suspensión para aplicación intradérmica como auxiliar
en el diagnóstico de enfermos de lepra. Luego de once años
recibió el nombre de lepromina, propuesto por Bargher.
Posteriormente se describieron las reacciones de Fernández y Medina, en 1939 y 1944; cuatro años más tarde,
Latapí consideró a esta última un fenómeno de SanarelliSchwartzman.6,10
Montenegro describió, en 1926, la utilización de un
antígeno obtenido de promastigotes de Leishmania braziliensis para diagnosticar leishmaniasis.6,11
En 1966, Yi-Chi Kong utilizó por primera vez esferulina
para demostrar hipersensibilidad retardada a Coccidioides
immitis.6
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Una intradermorreacción o reacción cutánea intradérmica
consiste en la aplicación de una sustancia por vía intradérmica buscando una respuesta inmunitaria positiva o
negativa, con fines de diagnóstico, tratamiento, pronóstico
o los tres.6
Es de gran importancia suspender o evitar la administración de esteroides sistémicos o fármacos inmunosupresores
al menos tres días antes de realizar el procedimiento, ya que
esos medicamentos pueden influir en los resultados.1
Es importante no frotar, rascar o cubrir el sitio de la
aplicación.7
Según la función que valoren, las reacciones intradérmicas se clasifican en:2,6
a) No inmunitarias: se utilizan sustancias vasoactivas
o neuroactivas para evaluar la integridad funcional
de la piel. Entre éstas están:6
Histamina: evalúa la triple respuesta de Lewis, es útil
para determinar alteraciones de la sensibilidad, como sucede en la lepra, sobre todo en los casos indeterminados,
primordialmente en la población infantil, en la que la
prueba del “pica y toca” puede producir confusión.
Pilocarpina: valora la integridad de las glándulas sudoríparas, permite determinar si existe función sudorípara
adecuada, disminuida o ausente.
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Metacolina: es útil para evaluar la inestabilidad vasomotora, se considera una prueba auxiliar en el diagnóstico
de urticaria colinérgica.
b) Inmunitarias: se realizan con bacterias, células fúngicas o con extractos de éstos, que funcionan como
antígenos con la capacidad de inducir una respuesta inmunitaria.
El resultado de la reacción puede observarse en minutos, horas, días e, incluso, semanas.
En el primer caso se denominan inmediatas y dependen
del efecto farmacológico o antigénico de la sustancia o
de la existencia de anticuerpos circulantes formados con
anticipación.6
Si la reacción se manifiesta en días, se llama tardía e
indica hipersensibilidad retardada para el antígeno inoculado.2,6
Estas últimas se utilizan con mayor frecuencia en dermatología para estudios epidemiológicos, ya que suelen
indicar contacto previo con el antígeno o la reacción
cruzada de éste con otra sustancia con la que comparte
características inmunológicas. La lectura se realiza a las
24, 48 o 72 horas, aunque la manifestación más notoria de
la reacción suele aparecer a las 48 horas. La lepromina es
una excepción ya que se lee a los 21 días.2,6
La respuesta negativa se traduce en ausencia de exposición al inóculo estudiado o que se carece de una respuesta
inmunológica celular adecuada.6
Tipos de hipersensibilidad
Gell y Coombs clasificaron las respuestas inmunitarias
que cursan con daño tisular (hipersensibilidad) (1963) en
cuatro tipos:12,13
I. Hipersensibilidad inmediata (anafilaxia): interviene la inmunoglobulina E (IgE) que está unida
a mastocitos y basófilos; favorece la liberación
de sustancias vasoactivas y quimiotácticas como:
histamina, bradicininas, prostaglandinas y factores
quimiotácticos. Se manifiesta, por lo general, durante los primeros minutos de la exposición a la
sustancia.6,14
II. Citotóxica: el antígeno se encuentra unido a la
membrana celular, por lo que induce lisis celular.
Esto es mediado por anticuerpos IgG o IgM (respuesta humoral); si es por las células asesinas naturales (NK: natural killers) se le conoce como respuesta celular citotóxica.6
161
Rodríguez Acar M y col.
III.Complejos inmunológicos: se debe a antígenos o
anticuerpos en exceso, lo que produce una interacción masiva de los mismos, formando complejos
que se depositan en el endotelio vascular, activan
el sistema del complemento y atraen células inflamatorias, este proceso se conoce como fenómeno
de Arthus.6,9
IV. Hipersensibilidad retardada, tardía o celular: es la
reacción inflamatoria inducida por leucocitos mononucleares, en especial linfocitos T CD4+. Aparece 48 a 72 horas después de la exposición al antígeno; está dirigida contra patógenos intracelulares
(micobacterias, parásitos, hongos) y se manifiesta
también en los procesos de rechazo de trasplante y
antitumoral14 (cuadro 1).
Para valorar la hipersensibilidad retardada ante sospecha de inmunodeficiencia, existen una gran variedad de
pruebas cutáneas, entre ellas: la tuberculina, candidina,
tricofitina, estreptoquinasa/estreptodornasa (extracto de
Streptococcus viridans) y virus de la parotiditis, con lo que
se consigue al menos una respuesta positiva en 91% de los
enfermos. Si el paciente en estudio no manifiesta ninguna
reacción positiva, se le considera anérgico.2,14-17
Anergia es el estado en el que los linfocitos CD4+
han perdido su capacidad para reaccionar de manera
específica a un antígeno al que estaban sensibilizados
antes.3,14,15
Las principales causas de anergia son: infecciones,
inmunodeficiencias celulares congénitas o adquiridas;
como la lepra lepromatosa, la tuberculosis miliar, la leishmaniasis, la candidiasis mucocutánea, la aplasia del timo,
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH-SIDA); los
linfomas, la ingestión de medicamentos inmunosupresores,
la sarcoidosis, la artritis reumatoide, la enfermedad de
Behçet y la diabetes mellitus, entre otras.2,15,16
Se sabe que las intradermorreacciones son negativas
en los individuos menores de un año de edad18 e, incluso,
se han informado alteraciones en las pruebas de pacientes
con dermatitis atópica.19,20
MECANISMO INMUNOLÓGICO DE
HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA2,6,14
Las células que participan en este mecanismo son los linfocitos T y son los responsables patogénicos de la dermatitis
por contacto y del rechazo a trasplantes.4
De cuatro a ocho horas después de ingresar la sustancia
extraña induce vasodilatación y edema; asimismo se forma
un infiltrado perivascular mixto en la dermis profunda,
constituido por linfocitos e histiocitos, con algunos basófilos y neutrófilos. El antígeno es procesado por las células
de Langerhans o los macrófagos (células presentadoras
de antígenos, CPA) y presentado al linfocito T, que sufre
numerosas mitosis del que se obtienen células de memoria,
proceso conocido como transformación. Este hecho se
ejemplifica en la figura 1.
La segunda vez que el mismo antígeno penetre la dermis
será presentado a los linfocitos T de memoria previamente
sensibilizados, que se multiplicarán y producirán linfocinas que actúan sobre los neutrófilos, macrófagos y otros
linfocitos resultando en hipersensibilidad retardada; asimismo, se induce un aumento de la permeabilidad vascular
y se activa el sistema de coagulación. La fibrina obtenida
atrapa otras proteínas y constituye un gel, responsable
de la induración observada en estas reacciones junto con
los histiocitos y linfocitos.2-4 En la figura 2 se muestra
un esquema de estos procesos. La reacción alcanza su
máximo a las 24 horas de la inyección y, en ocasiones, se
observarán vesículas o necrosis, además de induración en
el sitio de la aplicación.21
Cuadro 1. Intradermorreacciones de hipersensibilidad retardada
Origen bacteriano
Tuberculina
Lepromina
Nocardina
Frei
Tulargina
Fiebre rasguño-gato
H. ducreyi
Brucelina
162
Origen fúngico
Esporotricina
Coccidioidina
Candidina
Tricofitina
Histoplasmina
Paracoccidioidina
Blastomicina
Origen parasitario
Leishmanina
Casoni
Toxoplasmina
Otros
Kveim
Parotiditis
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Intradermorreacciones en dermatología
Figura 2. Ante el reingreso del antígeno, éste es presentado a linfocitos de memoria, que proliferan y producen linfocinas, actúan sobre
otros linfocitos, macrófagos y neutrófilos, desencadenan la cascada
de coagulación y forman en conjunto la hipersensibilidad retardada
que se manifiesta clínicamente con induración cutánea.
Ag: antígeno; CPA: célula presentadora de antígenos; LT: linfocitos
T; CM: células de memoria; Lfcn: linfocinas; PMN: neutrófilos; Mo:
macrófagos.
Figura 1. El antígeno es presentado a los linfocitos T, que se
transformarán hacia células de memoria.
Ag: antígeno; CPA: célula presentadora de antígenos; LT: linfocitos
T; CM: células de memoria.
INTRADERMORREACCIONES MÁS UTILIZADAS
Tuberculina
Es una de las intradermorreacciones más utilizadas en
todo el mundo.22 Se usa para valorar la hipersensibilidad
retardada a antígenos de micobacterias (Mycobacterium
tuberculosis, vacuna BCG, micobacterias atípicas) y se
le conoce como reacción de Mantoux. Se obtiene una
reacción positiva dos a diez semanas después de la primoinfección tuberculosa; hasta 95% de los pacientes que
se han expuesto a esa micobacteria desarrollarán una induración mayor de 10 mm, por esto, un resultado positivo
indica infección tuberculosa, activa o inactiva.2,3,6,23,24
Una respuesta dudosa (induración de 5-9 mm) podría
indicar infección por micobacterias atípicas. Si la induración es menor o igual a 4 mm se considera negativa.1,2
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Se considera a un paciente “converso” o que la respuesta ha virado si hay un aumento de la induración en dos
pruebas con un intervalo de tres meses entre cada una.23
La prueba de Mantoux se indica ante la sospecha de
tuberculosis, en estudios epidemiológicos en personal
que se expone con frecuencia a tuberculosis o antes de la
vacunación con BCG en niños mayores de cuatro semanas
de edad.23-26
Aunque existen dos preparados: tuberculina antigua y
derivado proteínico purificado (PPD), el primero está en
desuso, ya que tiene menor especificidad.6
El PPD se obtiene de la precipitación de un filtrado
del cultivo de M. tuberculosis con sulfato de amonio o
ácido tricloroacético. Existen dos tipos de PPD, el PPD-S
y PPD RT-23. Se dispone de tres potencias diferentes del
primero (PPD-S) según su actividad biológica y se miden
en UT (unidades de tuberculina), la de primera potencia
corresponde a 1 UT, potencia intermedia de 5 UT y la
segunda potencia de 250 UT.2,21
El PPD de primera potencia se utiliza para pacientes que
se sospecha son altamente sensibles y la de segunda potencia, para aquellos que no responden al PPD de 5 UT.2,27
Las dosis estándares para la intradermorreación son 5
UT para el PPD-S y 2 UT para PPD RT-23.8,28
163
Rodríguez Acar M y col.
Es necesario comprender los siguientes términos para
una adecuada interpretación de la prueba de Mantoux:
Reversión: disminución en la induración comparada con
la obtenida en una prueba realizada años antes.29
Conversión: la prueba es positiva, cuando tres a seis
meses antes fue negativa se debe a la aplicación del BCG
o infección actual, ya sea tuberculosa o por micobacterias
de otra especie.29,30
Reforzamiento: por la aplicación repetida del antígeno
la prueba se vuelve positiva, se debe al recuerdo inmunológico de hipersensibilidad retardada preexistente para
antígenos de micobacterias.29
Al aplicar el reforzamiento se han realizado pruebas de
PPD de dos pasos, que consisten en inocular tuberculina
en dos ocasiones, separadas por un intervalo de una a tres
semanas, esto permite que la inmunidad celular “recuerde
al antígeno” y se produzca una respuesta positiva en los
pacientes que han tenido contacto previo con antígenos
de micobacterias (tuberculosis, micobacteriosis atípicas,
BCG); aunque haya pasado largo tiempo de eso, en el primer
examen el PPD resultará negativo (falso negativo).30
También se han preparado antígenos de otras micobacterias: PPD-B (Mycobacterium balnei), PPD-Y (M.
kansasii), escrofulina (M. scrofulaceum) y burulina (M.
ulcerans).1
Hipersensibilidad (basófila cutánea) de JonesMote
Fue descrita por Louis Dienes en 1929, y después por
T. Duckett Jones y John R. Mote en 1934, y se referían
a una posible reacción de hipersensibilidad retardada,
desencadenada por la inyección de una proteína mezclada
con un coadyuvante (hapteno). Desde el punto de vista
histopatológico se caracterizaba por una mayor cantidad
de basófilos, aunque éstos se han encontrado también en la
prueba de Mantoux, por esto algunos autores la consideran
parte de la misma.5,31-33
Se concluyó que la reacción de Jones-Mote consiste en
la aparición de eritema y una ligera induración posterior
a la aplicación de tuberculina, alcanza su máximo a las
18-24 horas y cede a los dos días, es de menor intensidad
y duración que la verdadera reacción de Mantoux. Se
considera que la respuesta es secundaria a la formación
de complejos inmunológicos y no a una verdadera hipersensibilidad retardada. En la actualidad sólo tiene valor
histórico.5,31,32,33
164
Lepromina
Con este antígeno es posible observar tres tipos de
reacciones, aunque su función principal es determinar
el estado inmunológico de una persona con respecto a
Mycobacterium leprae, y se le conoce como reacción de
Mitsuda; es útil para la clasificación de los enfermos con
lepra junto con otros criterios (bacteriológico, clínico e
histopatológico) para el pronóstico y seguimiento de los
contactos.2,6,34
Según su composición, existen tres tipos de lepromina:1,6,10
a) Integral humana: compuesta de 40-160 millones de
bacilos muertos por mililitro. Se obtiene a partir de
nódulos de enfermos lepromatosos sin tratamiento.
b) De armadillo (lepromina A): también de micobaterias muertas (un millón de bacilos/mL), procede
del hígado de este animal.
c) Bacilar pura o antígeno de Dharmendra: compuesta
de antígenos extraídos de Mycobacterium leprae.
Solo induce una reacción temprana.
Las reacciones observadas con lepromina son:6,34
1. Fernández (temprana): se debe a la existencia de
anticuerpos (respuesta humoral), se observa a las
24-48 horas de su aplicación y consiste en una zona
de eritema mayor a 14 mm.
2. Medina: consiste en la producción de un fenómeno
de Lucio local, que aparece cuatro a seis horas posteriores a la inyección intradérmica de lepromina, se
considera un fenómeno de Sanarelli-Schwartzman.
Ocurre en pacientes con lepra lepromatosa difusa.
3. Mitsuda (tardía): depende de la respuesta inmunitaria celular, es positiva si se produce un nódulo mayor de 5 mm a los 21 días de la aplicación, mismo
que dejará cicatriz o atrofia.
La reacción de Mitsuda es positiva en lepra tuberculoide, negativa en lepra lepromatosa y variable en los casos
indeterminados y dimorfos; pero se relaciona con un buen
pronóstico si resulta positiva.6,34
Esporotricina
Muestra hipersensibilidad retardada a Sporothrix schenckii
mediante la reacción de González-Ochoa, quien la utilizó
por primera vez en 1947. Es positiva cuando se obtiene
una induración de 5 mm o más.12,18
Se consideran dos clases de antígeno:
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Intradermorreacciones en dermatología
Metabólico: glucopéptido obtenido de la pared celular,
ya sea de la fase levaduriforme (L) o micelial (M).
Celular o somático: suspensión de levaduras muertas.
Ambos son útiles para el diagnóstico de esporotricosis, la forma celular se utiliza con fines epidemiológicos,
ya que la intradermorreacción que induce es positiva
durante muchos años después de obtenida la curación
clínica.6,18,35,36
El antígeno metabólico es el de elección para apoyar el
diagnóstico de la enfermedad, pues se vuelve negativo de
uno a tres años después de la curación del padecimiento;
el obtenido de la fase micelial es más específico que el
levaduriforme; este último se utiliza para estudios epidemiológicos.6,18,35,36
Coccidioidina
Se utilizan dos tipos de antígenos obtenidos de Coccidioides immitis para demostrar contacto previo con este
agente:37
a) Coccidioidina: polisacárido obtenido de la fase micelial (fase saprófita).
b) Esferulina: constituida por la pared de las esférulas
(fase parasitaria). Se utiliza para estudios epidemiológicos aunque ha demostrado ser más sensible
que la anterior.
Se vuelve positiva de una a tres semanas de iniciado el
cuadro clínico y perdura hasta por 15 años. Es positiva si
se obtiene induración de 5 mm o más.38
La intradermorreacción a coccidioidina no es útil para
el diagnóstico de enfermedad activa, se aplica con fines
pronósticos, ya que si es positiva y se relaciona con fijación del complemento a baja dilución establece un buen
pronóstico.1,6,38-41
La coccidioidina puede interferir con las pruebas serológicas para histoplasmosis.2
Leishmanina
Se obtiene a partir de un extracto de promastigotes de
Leishmania braziliensis cultivados en el medio triple N
(Nicolle-Novy-McNeal), se utiliza para el diagnóstico
de leishmaniasis, para estudios inmunológicos y epidemiológicos. Esta prueba es conocida como reacción de
Montenegro. Es positiva si se produce una induración de
7 mm o más a partir de las semanas 4 a 14 posterior a la
infección. Es muy sensible para el diagnóstico de leishmaniasis cutánea.6,11,15,42,43
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Kveim-Siltzbach
Se ha utilizado desde 1941 con gran especificidad en forma de suspensión obtenida del tejido hepático, del bazo
o ganglio linfático de un paciente enfermo de sarcoidosis.
Si la intradermorreacción es positiva, que se manifiesta
con la formación de un nódulo, apoya al diagnóstico de
esta enfermedad. Para considerarse diagnóstica, debe realizarse un estudio histopatológico del nódulo formado y
observarse granulomas sarcoidales.6,44 Esta prueba la sigue
recomendando la American Thoracic Society, la European
Thoracic Society y la World Association on Sarcoidosis
and Other Granulomatous Disorders a pesar de no estar
autorizada por la Dirección de Alimentos y Fármacos de
Estados Unidos (FDA) debido a sus limitaciones, ya que
para su preparación se requieren tejidos humanos y validación in vivo, asimismo se debe esperar cuatro semanas
para valorar el resultado,45-47 por lo que algunos autores la
sugieren como auxiliar diagnóstica sólo en pacientes con
dificultades especiales en la demostración histológica de
granulomas.48 Si la prueba es positiva apoya el diagnóstico,
pero una negativa no lo descarta.
Candidina
La reacción positiva a este antígeno indica contacto previo
con Candida albicans, como este agente es ubicuo, se considera que todas las personas en “condiciones normales”
deben manifestar intradermorreacción positiva, es decir
induración mayor o igual a 5 mm, por eso se utiliza para
determinar el estado de la respuesta inmunitaria celular
en los individuos con sospecha de inmunodeficiencia.49,50
Una respuesta positiva se relaciona con una adecuada
fagocitosis y muerte de la levadura in vivo.6,51
Se ha descrito su utilidad en el tratamiento de verrugas
vulgares desde 1979 por Harada.52-55
Existen dos tipos de candidina: el extracto alergénico
que se emplea para valorar la hipersensibilidad inmediata;
el segundo tipo es el indicado para evaluar la respuesta
retardada, está constituido por derivados polisacáridos
o de levaduras muertas de dos cepas de Candida albicans.56-59
Tricofitina
Se obtiene de un filtrado crudo de cultivos de Trichophyton
mentagrophytes.2
Se emplea para valorar el estado inmunológico del
paciente. Induce una respuesta inmediata a los 15 minutos
165
Rodríguez Acar M y col.
y otra tardía dos a siete días después de su aplicación, la
que se caracteriza por una induración de 5 mm.1,6 Se ha
observado una respuesta negativa en los pacientes con
infección crónica por dermatofitos, se sugiere que se debe
a un defecto específico de la inmunidad celular contra
esos agentes.60-62
Tulargina
Valora la respuesta celular frente a Pasteurella tularensis,
puede indicar tularemia o sólo contacto antiguo; puede
practicarse desde la segunda semana de iniciada la enfermedad. Su interpretación se realiza a las 24-48 horas y es
positiva si existe induración de 5 mm.12
Histoplasmina
Se aplica para determinar la existencia de contacto previo
con Histoplasma capsulatum. El antígeno está constituido por un polisacárido de la pared celular. La reacción
es positiva a partir de la tercera semana de la infección,
se observa induración de 5 mm; se utiliza para estudios
epidemiológicos.6,63
Antraxina
Se utiliza como herramienta diagnóstica y para evaluar
la memoria celular contra ántrax, utiliza un extracto de
peptidoglucanos y polisacáridos de la pared celular de
cepas no encapsuladas de Bacillus anthracis (cepa Sterne).
Se vuelve positiva (induración de 5 mm) a los tres días de
iniciada la enfermedad, permanece así por largo tiempo.
Apoya el diagnóstico de ántrax agudo.1
Paracoccidioidina
Se obtiene de Paracoccidioides brasiliensis en su fase
micelial o levaduriforme a concentración de 40 µg/0.1 mL;
una induración de 5 mm es positiva y determina contacto
previo con el agente. Durante la enfermedad la reacción
es débil, pero se intensifica con la curación. También es
de utilidad epidemiológica.6,64
Blastomicina
Es obtenida de Blastomyces dermatitidis. Se aplica para
fines pronósticos. Se relaciona con estudios de fijación
de complemento, de manera similar a como ocurre con
la coccidioidina. Es positiva al aparecer induración de
5 mm.6
Prueba de oncocerciasis
Se usan productos de Onchocerca volvulus. Detecta oncocerciasis activa aunque no es muy específica.1
Varicela
En 1977, Kamiya utilizó una prueba intradérmica con
varicela para determinar la susceptibilidad a este virus.
Desde entonces se han utilizado preparados de células infectadas con virus varicela zoster (cepa OKA) o derivados
glucoproteínicos de éste, se aplican de forma intradérmica
y la lectura se realiza a las 48 horas. Se considera positiva
una induración de 5 mm.68
INTRADERMORREACCIONES EN DESUSO
INTRADERMORREACCIONES UTILIZADAS CON
MENOR FRECUENCIA
Nocardina
Procede de colonias de Nocardia brasiliensis, se utilizó
como apoyo diagnóstico de los actinomicetomas, en la
actualidad está en desuso. Es necesario que haya una
induración de 15 mm para considerarse positiva.6
Reacción de Casoni
Se utiliza para el diagnóstico de equinococciasis o hidatidosis, con antígenos de Echinococcus granulosus o E.
multilocularis, obtenidos de un quiste hidatídico. Es positiva si ocurre induración mayor de 5 mm. Produce también
una reacción inmediata a los 20 minutos. Debido a su baja
especificidad, su uso es poco frecuente.6,65-67
166
Reacción de Frei y Reilly
Desarrollada en 1925 por Frei, se utiliza para apoyo diagnóstico de linfogranuloma venéreo, usa un antígeno preparado
de clamidias cultivadas en la yema de un embrión de pollo
(antígeno de Frei) y es común a todo el género Chlamydia;
antes se obtenía de un bubón humano no ulcerado o del
encéfalo de simio. Es positiva con induración de 5 mm de la
segunda a la octava semana después de la infección; indica
infección por clamidias, pasada o actual.
Esta reacción ya no se utiliza debido a su falta de especificidad para linfogranuloma venéreo.1,6,69,70
Prueba de Foshay
Consiste en la inyección intradérmica de una suspensión
de Bartonella henselae, bacteria causante de la fiebre
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Intradermorreacciones en dermatología
o enfermedad por rasguño de gato (bartonelosis). Esta
sustancia se obtiene del aspirado del ganglio linfático de
un enfermo. Es positiva (5 mm de eritema e induración)
al mes de evolución de la enfermedad. Se aplica 0.1 cc y
se lee a las 24-48 horas. Ya no se utiliza por el riesgo de
trasmisión.1,71
Reacción de Ito-Reenstierna
Se le conoce como prueba de Ducrey, fue descrita por
Hayazo Ito y John Reenstierna, se realiza con bacilos
muertos de Ducrey-Krefting (Haemophilus ducreyi) a una
concentración de 450 millones de bacilos por mililitro. Se
aplica sólo con fines académicos en pacientes con chancroide. Se hace positiva a los ocho días de la infección y
perdura toda la vida. Consiste en la aparición de 5 mm de
induración en el sitio de aplicación. Indica enfermedad
actual o la existencia de un episodio pasado. El producto
ya no se comercializa.1,6,72
Brucelina
Se realiza con extracto de lipopolisacárido libre de proteína
de Brucella melitensis, suis o abortus, pero es de escaso
valor. Esta prueba no tiene correlación con los títulos
serológicos en brucelosis.73,74
Prueba de Frenkel
Desarrollada en 1948, utiliza la toxoplasmina elaborada
a partir de células de Toxoplasma gondii. Se realiza la
lectura a las 48 horas y se considera positiva si existe una
induración de 5 mm. Se utilizaba con fines epidemiológicos.75-77
Parotiditis
Determina la inmunidad al virus de la parotiditis. Utiliza
vacuna de virus inactivos. Se considera positiva si la zona
de eritema es de 5 mm 24-48 horas después de la aplicación. Se usó para estudios epidemiológicos.2
REACCIONES CUTÁNEAS QUE NO EVALÚAN
HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA6
Schick
Evalúa la existencia de anticuerpos específicos contra difteria, por lo que es útil para valorar la inmunidad humoral.
Se inyecta toxina diftérica en un antebrazo y toxoide en el
otro. Se lee a las cuatro horas. En pacientes con adecuada
Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 4, julio-agosto, 2008
inmunización (anticuerpos circulantes) la toxina se neutraliza y no se produce eritema (prueba negativa). Si no
existe inmunización, se produce eritema en el sitio de la
toxina y no en la del toxoide.17,78,79
Schultz-Charlton
No se trata de hipersensibilidad retardada, se trata de una
inhibición por bloqueo. Al aplicar en un paciente con
escarlatina la antitoxina contra la toxina eritrogénica de
Streptoccocus pyogenes en una zona de eritema, aparece
blanqueamiento de esa zona, con lo que se apoya el diagnóstico de la enfermedad.80-82
Dick
Identificaba a las personas susceptibles de padecer escarlatina mediante la aparición de eritema e, incluso, induración
de 5 mm a las 12-24 horas de la inyección intradérmica de
toxina eritrogénica de Streptococcus pyogenes o antígeno
de Dick. Si no ocurría la reacción se consideraba negativa
y se concluía que el paciente no era susceptible de padecer
escarlatina. En la actualidad ya no se realiza.1,83
TÉCNICA DE APLICACIÓN DE
INTRADERMORREACCIONES6,8,84
Se utiliza una jeringa graduada en centésimas de mililitro,
con aguja fina de 25-27 G, de 10-12 mm de largo para
la inyección en la dermis superficial, inoculando con el
bisel hacia arriba. Puede realizarse en cualquier sitio, de
forma convencional se aplica en la superficie flexora
del antebrazo izquierdo, de preferencia en la unión del
tercio superior con el tercio medio, ya que es una zona
expuesta y las regiones proximales son más sensibles que
las distales.1,85
Por lo general, la dosis utilizada es de 0.1 cc, se debe obtener un levantamiento circunscrito de la piel de coloración
pálida, con orificios foliculares dilatados, dando un aspecto
de “piel de naranja” de 5-10 mm, lo que asegura que se ha
inoculado de manera correcta el antígeno en la dermis.6
Las presentaciones y concentraciones utilizadas varían
con cada sustancia (cuadro 2).
INTERPRETACIÓN DE LA REACCIÓN6,85
Para determinar hipersensibilidad retardada, por lo general, la lectura se realiza a las 48 horas, mediante una regla
167
Rodríguez Acar M y col.
Cuadro 2. Concentraciones de los antígenos más frecuentes
Antígeno
Tuberculina
Lepromina
Esporotricina
Coccidioidina
Leishmanina
Kveim
Candidina
Tricofitina
Histoplasmina
Paracoccidioidina
Blastomicina
Nocardina
Concentración
5 UT/2 UT*
40-160 millones bacilos/mL
1:3,000-1:5,000
1:100
40 µg/mL
30 mg/mL
1:10-1:30
1:100
40 µg/0.1 mL
1:100
20 µg/mL
* La dosis de tuberculina equivale a 5 UT (unidades tuberculínicas)
de PPD-S o 2 UT de PPD RT-23.
flexible que mide el diámetro transversal de la induración
en milímetros.
Para delimitar los bordes de la misma se utiliza la
técnica de Sokal. Ésta consiste en utilizar un bolígrafo deslizando su punta de la periferia hacia el centro del eritema
y al llegar al borde de la lesión se detecta un “obstáculo”,
en este sitio se realiza una marcación.
El mismo procedimiento se realiza a ambos lados de la
induración, en el diámetro transversal mayor y se mide la
distancia entre ambos puntos marcados (figura 3).
Existen algunas variantes con respecto a la interpretación de cada intradermorreacción (cuadro 3).
En cuanto a la reacción de Mantoux, en los pacientes
que han recibido BCG la induración obtenida, por lo general, es de 9-19 mm. Si se repite la aplicación de PPD
en menos de un mes, existe el riesgo de que ocurra el
fenómeno de reforzamiento.86
La aparición agregada de vesículas o necrosis debe
interpretarse como prueba positiva.87
Una induración de 5 mm se considera positiva en un
paciente con VIH.88
Algunos autores consideran que una prueba positiva es
diagnóstica de tuberculosis en los siguientes casos:86
a) La induración es mayor con respecto a una realizada uno o más años previos.
b) El paciente tiene contacto con otro que padece tuberculosis activa.
c) El individuo en cuestión pertenece a un grupo de
alto riesgo.
168
Figura 3. Técnica de Sokal para delimitar los bordes de la induración secundaria a la aplicación de una prueba intradérmica.
d) Es originario de una zona con alta prevalencia de
tuberculosis
e) La prueba se ha modificado en un individuo que
recibió la vacuna BCG hace mucho tiempo.
Falsos positivos2,6,21
Con el uso de algunos antígenos ocurre inicialmente una
respuesta de hipersensibilidad inmediata a los 30 minutos
de la inyección y cede a las 18 horas, aunque en ocasiones
puede extenderse hasta 24 horas; lo que en ocasiones se
confunde con la respuesta retardada.2
Ocurren reacciones positivas en pacientes que no han
estado en contacto con el agente causal (falsos positivos)
en los siguientes casos:
Tuberculina: receptores de múltiples transfusiones, vacunados con BCG, microorganismos contaminantes, contacto
previo con otras micobacterias, reforzamiento.86
Lepromina: reforzamiento, la inmunoterapia con BCG
intensifica la respuesta.
Esporotricina: contacto con el péptido polisacárido
del ambiente en zonas endémicas, reacción cruzada con
Ceratocystis.18
Coccidioidina: contaminación del producto, reacción
cruzada con tricofitina, quienes hayan padecido esporotricosis o histoplasmosis.
Leishmanina: en lepra tuberculoide, tuberculosis pulmonar, cromomicosis o esporotricosis.
Kveim: coexistencia con enfermedad de Crohn, colitis
ulcerativa y linfadenitis tuberculosa.44
Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 4, julio-agosto, 2008
Intradermorreacciones en dermatología
Cuadro 3. Interpretación de intradermorreacciones
Antígeno o reacción
Tuberculina
Lectura
48-72h
Tipo de respuesta
Valor
Induración de 10 mm
Contacto previo, orienta el diagnóstico
Induración de 5-9 mm
Dudosa*
Induración < 4 mm
Negativaº
Lepromina
21 días
Nódulo > 5 mm
Contacto previo, clasificación y pronóstico de lepra
Esporotricina
24-48 h
Induración de 5 mm
Diagnóstico
Coccidioidina
24-48 h
Induración de 5 mm
Contacto previo/pronóstico
Leishmanina
24-48 h
Induración de 7 mm
Diagnóstico/clasificación
Kveim
4 semanas
Induración > 5 mm
Orienta el diagnóstico±
Candidina
24-48 h
Induración de 5 mm
Contacto/inmunidad celular
Tricofitina
24-48 h
Induración de 5 mm
Contacto/inmunidad celular
Histoplasmina
24-48 h
Induración de 5 mm
Contacto/epidemiología
Paracoccidioidina
24-48 h
Induración de 5 mm
Contacto/epidemiología
Blastomicina
24-48 h
Induración de 5 mm
Pronóstico
Nocardina
24-48 h
Induración de 15 mm
Diagnóstico de micetoma
Casoni
24 h
Induración de 5 mm
Diagnóstico de equinococciasis
Tulargina
24-48 h
Induración de 5 mm
Diagnóstico de tularemia
Antraxina
24-48 h
Induración de 5 mm
Diagnóstico de ántrax agudo
Frei-Reilly
48-72 h
Induración de 5 mm
Diagnóstico de linfogranuloma venéreo
Foshay
24-48 h
Induración de 5 mm
Diagnóstico de bartonelosis
Ito-Reenstierna
48 h
Induración de 7 mm
Infección por H. ducreyi
Frenkel
48 h
Induración de 5 mm
Toxoplasmosis
*Repetir pero con mayor cantidad de UT. º Expresa anergia o que no existe infección. ± El nódulo debe extirparse y el estudio histopatológico reporta los granulomas sarcoidales.
Candidina: reforzamiento.
Histoplasmina: en enfermos con blastomicosis, coccidioidomicosis o paracoccidioidomicosis.
Paracoccidioidina: ante blastomicosis, histoplasmosis
o coccidioidomicosis.
Falsos negativos2,6,21,27,86
En algunas ocasiones la reacción puede ser negativa
a pesar de existir infección (actual o previa), como en
los casos de inactivación del antígeno por luz o calor,
aplicación inadecuada, coexistencia con enfermedades
febriles o exantemáticas, leucemias, linfomas, tratamiento
prolongado con inmunosupresores, desnutrición, senectud, pacientes inmunodeprimidos o en periodo breve de
evolución del padecimiento.
Además de lo anterior, existen otras circunstancias
particulares para cada antígeno que ocasionarían falsos
negativos:
Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 4, julio-agosto, 2008
Tuberculina: casos de sarcoidosis, tuberculosis miliar
o meníngea, varicela, sarampión.
Lepromina: pacientes con sulfonoterapia.
Esporotricina, coccidioidina, histoplasmina, paracoccidioidina: casos diseminados o graves.
Leishmanina: forma anérgica.
Candidina: candidiasis mucocutánea.
FENÓMENO DE REFORZAMIENTO1,2,6,21,26,29,30,89
Esta situación se caracteriza por sensibilización hacia un
antígeno al que se tenía tolerancia debido a la exposición
repetida. Es decir, una intradermorreacción que antes era
negativa y se puede volver positiva al administrar en forma
periódica el antígeno a un paciente que ha tenido contacto
previo con el agente causal. Esta reacción se ha observado
con el uso de lepromina, tuberculina, candidina, tricofitina,
virus de parotiditis, coccidioidina o histoplasmina.
169
Rodríguez Acar M y col.
COMPLICACIONES
Locales
En pacientes con alta sensibilidad a un antígeno puede
producirse una reacción exagerada con aparición de
vesículas y necrosis, además del eritema y la induración
en un área más extensa. Se recomienda evaluar a estos
enfermos con diluciones de 1:100 o 1:1,000 de los preparados estándar.2,90
Sistémicas
Aunque son raras, se ha reportado anafilaxia, fiebre y
eritema nudoso.2,90,91
COMENTARIO
En la piel, como barrera principal contra el medio externo,
se lleva a cabo un gran número de eventos de naturaleza
inmunológica; por ello, en este órgano se pueden manifestar
diferentes enfermedades sistémicas, en las que mediante
pruebas cutáneas específicas, se puede valorar el estado de
hipersensibilidad retardada, cuya respuesta puede ser de utilidad para la clasificación, el diagnóstico o el pronóstico.
Existen otros tipos de reacciones que se estudian en la
piel que no pudieron incluirse en este artículo, pero que
son de gran apoyo para el diagnóstico como: las pruebas
epicutáneas para dermatitis de contacto, los denominados
prick test para alergenos o las no inmunológicas (histamina, pilocarpina, acetilcolina).
Las intradermorreacciones tienen gran importancia
diagnóstica y pronóstica, por lo que es necesario que el dermatólogo tenga conocimiento de su existencia, utilidad, técnica
de aplicación e interpretación, ya que constituyen una herramienta diseñada para ser utilizada por los especialistas.
Algunas reacciones intradérmicas se utilizan poco
e, incluso, ya no se usan con tanta frecuencia, como la
tuberculina o coccidioidina; algunos autores consideran
la posibilidad de sustituirlas por otros tipos de exámenes;
sin embargo, no ha sido posible encontrar mejor prueba
diagnóstica que las reacciones intradérmicas para muchas
de las enfermedades descritas.
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89. Leynadier F, Jousset D y col. Sensitization by repeated skin
tests with candidin and PHA. Pathol Biol 1984;32:954-8.
90. ProQuest Medical Library. Administering diagnostic skin tests.
Nursing 1999;29:32.
91. Wiseman JR, McCarthy-Brough MP. Skin sensitivity in
the aged—fatality following intradermal tests. J Allergy
1945;16:250-2.
EVALUACIÓN
1. La hipersensibilidad retardada está mediada por:
a) Macrófagos
b) Polimorfonucleares
c) Linfocitos T CD8+
d) Linfocitos T CD4+
e) Linfocitos B
2. Subtipo de PPD que se utiliza en la mayor parte del
mundo:
a) PPD-S
b) PPD-RT23
c) PPD-T
d) Old tuberculin
e) Tuberculina
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3. Antes de una intradermorreacción, es necesario suspender en el paciente la administración de:
a) Cardiotónicos
b) Antibióticos
c) Esteroides
d) Antimicóticos
e) Antihistamínicos
4. Las intradermorreacciones pueden clasificarse en:
a) Inmunitarias y fisiológicas
b) Inmunitarias y no inmunitarias
c) Fisiológicas y diagnósticas
d) Diagnósticas e inmunitarias
e) Inmunitarias y pronósticas
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Intradermorreacciones en dermatología
5. La prueba de la histamina es de utilidad diagnóstica
en pacientes con:
a) Tuberculosis
b) Leishmaniasis
c) Lepra indeterminada
d) Sarcoidosis
e) Lepra tuberculoide
6. La prueba de metacolina se utiliza para confirmar el
diagnóstico de:
a) Urticaria figurada
b) Urticaria colinérgica
c) Urticaria física
d) Urticaria aguda
e) Urticaria crónica
7. El resultado positivo inmediato en una intradermorreacción puede deberse a:
a) Linfocitos T CD4+
b) Linfocitos T CD8+
c) Reacciones cruzadas
d) Inmunoglobulinas circulantes
e) Efecto de reforzamiento
8. La manifestación más notoria de una intradermorreacción positiva, por lo común se observa a las:
a) 12 horas
b) 24 horas
c) 36 horas
d) 48 horas
e) 72 horas
9. La respuesta inmunitaria de tipo IV de Gell y Coombs corresponde a:
a) Complejos inmunitarios
b) Linfocitos T
c) Citotoxicidad
d) Inmunoglobulina E
e) Complemento
10. Intradermorreacción que valora la hipersensibilidad
retardada a un agente parasitario:
a) Frei
b) Masson
c) Foshay
d) Kveim
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e) Frenkel
11. Estado inmunitario en el que los linfocitos T CD4+
no reaccionan a un antígeno específico al que habían
sido previamente sensibilizados:
a) Alergia
b) Hipersensibilidad tardía
c) Hiperergia
d) Anergia
e) Patergia
12. Reacción que valora la hipersensibilidad retardada
frente a Mycobacterium tuberculosis:
a) Mitsuda
b) Jones-Mote
c) Frei
d) Mantoux
e) Kveim
13. Reacción temprana observada con la aplicación de
lepromina:
a) Medina
b) Fernández
c) Mitsuda
d) Dharmendra
e) González Ochoa
14. Reacción que se usa para demostrar hipersensibilidad
retardada a Sporothrix schenckii:
a) Ureña
b) González Ochoa
c) Medina
d) Fernández
e) Sanarelli
15. Antígeno de elección y de mayor especificidad para
el diagnóstico de esporotricosis:
a) Somático
b) Esferular
c) Celular
d) Levaduriforme
e) Micelial
16. La prueba con coccidioidina se utiliza con fines:
a) Académicos
b) De investigación
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Rodríguez Acar M y col.
c) Diagnósticos
d) Pronósticos
e) Terapéuticos
17. Intradermorreacción utilizada en sarcoidosis:
a) Frei
b) Frenkel
c) Montenegro
d) Siltzbach
e) Casoni
18. Se ha utilizado en el tratamiento de verrugas vulgares:
a) Histoplasmina
b) BCG
c) Tricofitina
d) Candidina
e) Tulargina
19. Intradermorreacción en la que se utilizaban bacilos
de Ducrey:
a) Foshay
b) Reilly
c) Ito
d) Frei
e) Frenkel
20. Pueden ocasionar falsos positivos en la prueba de
Mantoux:
a) Transfusiones múltiples
b) Reacción cruzada con Ceratocystis
c) Inmunodepresión
d) Sarcoidosis
e) Anergia
El Consejo Mexicano de Dermatología, A.C. otorgará dos puntos con validez para la recertificación a
quienes envíen las seis evaluaciones correctamente contestadas que aparecen en cada número de
Dermatología Revista Mexicana.
El lector deberá enviar las seis evaluaciones, una por una o todas juntas, a la siguiente dirección:
Dermatología Revista Mexicana
Tzinnias 10, colonia Jardines de Coyoacán, CP 04890, México, DF.
Fecha límite de recepción de evaluaciones: 30 de enero del 2009.
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