FITXA SANITÀRIA / FICHA SANITARIA

Nom i cognoms del xiquet/a / Nombre y apellidos del niño/a:
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Curs escolar /Curso escolar _____________________________________
Col·legi / Colegio ____________________________________________
La persona que firma autoritza perquè, en cas de fer fotografies, aquestes apareguen en
les publicacions municipals? / ¿La persona que firma autoriza a que, en caso de hacer
fotografías, éstas aparezcan en las publicaciones municipales?
SÍ o
NO
o
Data de naixement / Fecha de nacimiento_____________________________
Telèfons /Teléfonos ______________________ ________________________
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Nom amics/gues que assistiran a l’activitat (no més de 2) / Nombre amigos/as que
asistirán a la actividad (no más de 2)
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FITXA SANITÀRIA / FICHA SANITARIA
Pateix de cap malaltia crònica? / ¿Padece alguna enfermedad crónica?
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Pren cap medicament? / ¿Toma algún medicamento?
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La persona que firma autoritza el personal responsable perquè, en cas d’accident o de
malaltia, actue segons les prescripcions del personal sanitari que atenga el xiquet o la
xiqueta, així com perquè es realitze qualsevol intervenció quirúrgica en cas que els
metges ho consideren necessari i urgent i que no haja sigut possible localitzar-la per tal
d’autoritzar-ho personalment. / La persona que firma autoriza al personal responsable
para que, en caso de accidente o enfermedad, actúe según las prescripciones del
personal sanitario que atienda al niño o a la niña, así como a que se realice cualquier
intervención quirúrgica en caso de que los médicos lo consideren necesario y urgente
y no haya sido posible localizarla para autorizarlo personalmente.
La persona que firma assumeix les responsabilitats civils i penals així com els danys
ocasionats que pogueren provenir de les conductes del fill / de la filla que no es
corresponguen amb les instruccions de les persones responsables de l’activitat. / La
persona que firma asume las responsabilidades civiles y penales así como los daños
ocasionados que pudieran provenir de las conductas del hijo / de la hija que no se
correspondan con las instrucciones de las personas responsables de la actividad.
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Amb quina freqüència? Indiqueu-ne la dosi. / ¿Con qué frecuencia? Indicar
dosis.
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Firma del pare / de la mare o del tutor / de la
tutora / Firma del padre / de la madre o del
tutor / de la tutora
Té cap tipus d’al·lèrgia? / ¿Tiene algún tipo de alergia?
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Observacions / Observaciones:
La persona que firma autoritza / La persona que firma autoriza a: ________
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amb DNI n. / con DNI n. __________________________ a portar i/o a arreplegar el
seu fill o la seua filla / a llevar y/o a recoger a su hijo / hija.
Firma del pare / de la mare o del tutor /
de la tutora / Firma del padre / de la
madre o del tutor / de la tutora
La persona que firma autoritza a que el seu fill/a realitze les eixides programades dins
del terme municipal de Godella / La persona que firma autoriza a que su hijo/a
realice las salidas programadas dentro del término municipal de Godella.
Firma del pare / de la mare o del tutor / de
la tutora / Firma del padre / de la madre o
del tutor / de la tutora
Godella,
de
de 2016