Ficha datos y autorizaciones

Nom i cognoms del xiquet/a / Nombre y apellidos del niño/a:
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Curs escolar 2013-2014 /Curso escolar 2013-2014_____________________
Col·legi / Colegio ____________________________________________
Data de naixement / Fecha de nacimiento_____________________________
Telèfons /Teléfonos ______________________ ________________________
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Nom amics/gues que assistiran a l’escoleta / Nombre amigos/as que
asistirán a la escoleta
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FITXA SANITÀRIA / FICHA SANITARIA
Pateix de cap malaltia crònica? / ¿Padece alguna enfermedad crónica?
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Pren cap medicament? / ¿Toma algún medicamento?
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Amb quina freqüència? Indiqueu-ne la dosi. / ¿Con qué frecuencia? Indicar
dosis.
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Té cap tipus d’al·lèrgia? / ¿Tiene algún tipo de alergia?
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Observacions / Observaciones:
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La persona que firma autoritza perquè, en cas de fer fotografies, aquestes
apareguen en les publicacions municipals? / ¿La persona que firma autoriza
a que, en caso de hacer fotografías, éstas aparezcan en las publicaciones
municipales?
SÍ 
NO 
La persona que firma consenteix que utilitzem les seues dades per a
mantenir-la informada sobre les properes campanyes d’activitats? / ¿La
persona que firma consiente en que utilicemos sus datos para mantenerla
informada de las próximas campañas de actividades?
SÍ 
NO 
La persona que firma autoritza el personal responsable perquè, en cas
d’accident o de malaltia, actue segons les prescripcions del personal sanitari
que atenga el xiquet o la xiqueta, així com perquè es realitze qualsevol
intervenció quirúrgica en cas que els metges ho consideren necessari i urgent
i que no haja sigut possible localitzar-la per tal d’autoritzar-ho
personalment. / La persona que firma autoriza al personal responsable para
que, en caso de accidente o enfermedad, actúe según las prescripciones del
personal sanitario que atienda al niño o a la niña, así como a que se realice
cualquier intervención quirúrgica en caso de que los médicos lo consideren
necesario y urgente y no haya sido posible localizarla para autorizarlo
personalmente.
La persona que firma assumeix les responsabilitats civils i penals així com els
danys ocasionats que pogueren provenir de les conductes del fill / de la filla
que no es corresponguen amb les instruccions de les persones responsables
de l’activitat. / La persona que firma asume las responsabilidades civiles y
penales así como los daños ocasionados que pudieran provenir de las
conductas del hijo / de la hija que no se correspondan con las instrucciones
de las personas responsables de la actividad.
La persona que firma autoritza / La persona que firma autoriza a: ________
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amb DNI n. / con DNI n. __________________________ a portar i/o a
arreplegar el seu fill o la seua filla / a llevar y/o a recoger a su hijo / hija.
Godella, ______ de ______________ de 2013
Firma del pare / de la mare o del tutor /
de la tutora / Firma del padre / de la
madre o del tutor / de la tutora