¿Cuál es el verdadero valor de la perfusión miocárdica

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(3): 163-165
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del Comité Editorial de la Revista FAC.
¿Cuál es el verdadero valor de la perfusión miocárdica SPECT normal,
con electrocardiograma de stress positivo?
What is the true value of myocardial perfusion SPECT normal with positive stress electrocardiogram?
Fernando Fabián Faccio, Bruno Nicolás Strada
Departamento de Imágenes, Sanatorio San Gerónimo, Santa Fe. Argentina.
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
Recibido el 7 de agosto de 2013
Aceptado el 17 de agosto de 2013
Publicado Online el 30 de septiembre
de 2013
Los autores declaran no tener
conflictos de interés
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
La cardiopatía isquémica está considerada como una de las
causas más frecuentes de discapacidad y mortalidad en los
países occidentales, por lo cual se realizan continuos esfuerzos para mejorar la identificación de los pacientes con alto
riesgo de sufrir un evento coronario agudo1.
La valoración de riesgo se ha convertido en esta era de la
medicina basada en la evidencia en el gran paradigma a
predecir, considerando los indicadores clínicos, agregando
a esto los métodos complementarios, los cuales el médico
debe saber interpretar y sobre todo poner en adecuado lugar para llegar a obtener la mejor información diagnóstica.
Históricamente la utilidad de diferentes test para el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) se basan
precisamente en brindar el mejor rendimiento diagnóstico
a través de aumentar la sensibilidad y especificidad de cada
método. El segundo propósito, y quizás más importante,
es intentar valorar el riesgo de la enfermedad luego de
establecer su existencia. Este desafío lo podemos resolver
en base a la severidad y extensión de la isquemia, junto al
análisis de predictores o variables que agregan o definen la
conducta, como pueden ser los ya conocidos síntomas de
isquemia, cambios electrocardiográficos, nivel de esfuerzo
alcanzado, comportamiento de la presión arterial, falla cardíaca, arritmias, dilatación isquémica transitoria de la cavidad ventricular izquierda e hipercaptación pulmonar.
Discordancia entre Electrocardiograma de esfuerzo y Perfusión Miocárdica
Actualmente, los estudios disponibles que incorporan imágenes brindan una muy buena capacidad diagnóstica y de
evaluación de los pacientes con EAC, pero la prueba ergométrica graduada (PEG) continúa siendo el procedimiento
más utilizado por su fácil aplicación, confiabilidad, seguridad y relativo bajo costo. Estudios previos demostraron que
la presencia de infradesnivel del segmento ST inducido por
el ejercicio durante la PEG es un buen indicador de isquemia
miocárdica y predictor de eventos coronarios agudos, como
angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte súbita cardíaca2-4. A su vez, en pacientes con PEG normal que
alcanzan un nivel de trabajo de 10 equivalentes metabólicos
se observa un muy bajo riesgo de isquemia inducible.
Sin embargo, la sensibilidad de esta prueba se conoce cer-
Autor para correspondencia: Dr. Fernando F Faccio. Santiago del Estero 2750. (3000) Santa Fe. Argentina.
e-mail: [email protected]
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F. Faccio et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(3): 163-165
cana al 68%, por lo cual la introducción de los métodos por
imágenes logró aumentar la capacidad de detectar enfermos en un 20-25%5.
Muchos estudios muestran el valor pronóstico de la perfusión miocárdica (PM), que se agrega al de las pruebas de
esfuerzo, pero que también tiene valor independiente de
ellos, lo que demuestra su mejor sensibilidad.
En un extremo de probabilidades encontramos los pacientes, como los del trabajo presentado6, que tienen electrocardiograma (ECG) anormal durante la prueba de stress pero
con resultado normal de la perfusión. Es conocida la evidencia de este subgrupo contradictorio a favor de la perfusión, y
no solo valorando el dato electrocardiográfico, sino haciéndolo en forma más integral a través del score de DUKE7.
A pesar del conocimiento y la ratificación con los diferentes
trabajos presentados de la baja probabilidad de eventos en
este subgrupo de pacientes, las guías recomiendan ante esta
discordancia la necesidad de requerir otro estudio para el
descarte de EAC, emergiendo la angiotomografía coronaria
como la prueba de elección8. Este accionar médico muy probablemente sea debido a la preocupación de estar frente a
una isquemia balanceada, que lleve a un falso negativo de
la centellografía. No obstante, debemos recordar que la PM
ha validado diferentes parámetros con el fin de discriminar
la isquemia balanceada, como son los indicadores clínicos o
variables predictoras mencionados con anterioridad.
Véase el artículo publicado en páginas 195-199.
En este trabajo6, si bien no se mencionan algunos de estos
indicadores, se ratifica el valor pronóstico de una PM normal, jerarquizando una vez más esta prueba funcional y generando una incógnita sobre la necesidad de requerir mayores estudios, que podrían llevar a un incremento de los
costos en salud y a mayor radiación, sin obtener un verdadero cambio en la conducta médica de nuestros pacientes.
Perfusión Miocárdica SPECT normal
La PM SPECT de stress normal se asocia con lesiones coronarias no significativas, tal cual como lo determinan distintas publicaciones9-10, ofreciendo además un pronóstico favorable a largo plazo, tanto para muerte de cualquier causa o
eventos cardíacos, como muerte cardíaca o infarto de miocardio (IM)11-12. Tal como ha sido reportado, los eventos en
esta población de pacientes ocurren tardíamente13.
En determinados estudios se ha demostrado variaciones en
el riesgo de acuerdo a distintas variables como sexo, edad y
EAC conocida 11. También, recientemente Romero-Farina y
col han observado cuales serían las variables que influirían
para indicar una segunda PM Gated-SPECT después de
un stress/reposo Gated-SPECT normal con ECG de stress
positivo, y consideran que la presencia de tres o más factores de riesgo cardiovascular, IM previo, antecedentes de
revascularización coronaria y test de stress positivo son las
variables con mayor predicción14.
Además los defectos isquémicos en las imágenes del segundo estudio, se presentaron más frecuentemente en el sexo
masculino y en quienes la primer PM había sido realizada
solo con stress farmacológico.
Publicaciones previas coinciden tal cual lo presentado por
Hominal y col6, en que los cambios electrocardiográficos
con PM SPECT normal no son tan frecuentes, y menos aún
cuando es un stress farmacológico con vasodilatadores.
Este tipo de resultados ocurre fundamentalmente en mujeres de edad avanzada, asociándose a mayor número de
eventos cardíacos a diferencia de lo citado por este trabajo15-16. Otras presentaciones ratifican la baja prevalencia de
PM normal con ECG francamente positivo de stress, y en
su comparación con la angiografía coronaria, se observan
coronarias normales en el género femenino y lesiones leves
a moderadas en el sexo masculino17.
En cuanto a la teoría de la isquemia balanceada, por la cual
una PM SPECT podría expresarse como normal y en realidad corresponder a lesión de tronco de la coronaria izquierda o enfermedad de múltiples vasos, vale recordar que
distintos trabajos jerarquizan que las alteraciones del ST a
baja carga, los síntomas y signos de falla cardíaca, arritmias
complejas, comportamiento paradojal de la tensión arterial,
dilatación isquémica transitoria, hipercaptación pulmonar,
volúmenes ventriculares y fracción de eyección, agregan al
conjunto del estudio una sensibilidad similar a la demostrada para las imágenes centellográficas por si solas 18. El estudio de Hominal y col6 al ser retrospectivo, probablemente
presente la limitación de no considerar estas variables, y
quizás asociado al bajo número de la muestra no permita
estimar la real evolución en el seguimiento de los pacientes
que tengan como única alteración el ECG de stress positivo. En el subgrupo de pacientes asintomáticos diabéticos,
la presencia de ECG de stress positivo y PM normal resultó
extremadamente baja y cuando no se asocian con variables
de riesgo como edad avanzada y antecedentes familiares de
cardiopatía isquémica se relacionan a buen pronóstico19-20.
CONCLUSIONES
El trabajo de Hominal y col ratifica la baja incidencia de
ECG de stress positivo y PM normal. Probablemente dependiendo de las variables o sub-poblaciones que se consideren, esta presentación puede tener distinto pronóstico.
Consideramos que el análisis de todas las variables que nos
da el estudio de PM Gated-SPECT stress/reposo, más allá
de las imágenes centellográficas contribuye a que la sensibilidad y especificidad se mantengan en los valores conocidos y aceptados para esta práctica.
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