Un concepto aún vigente

Un concepto aún vigente
JJAlonso.Enero-2011
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MOTIVACIÓN
La fiebre de origen desconocido(FOD) sigue
siendo un problema diagnóstico, aunque
menos frecuente
El reparto etiológico cambia al incorporarse
nuevos medios diagnósticos
La complejidad del problema, por su rareza,
puede superar los algoritmos diagnósticos
usuales
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OBJETIVO
Documentar las dificultades diagnósticas de
la FOD
◦ En un paciente con tres procesos posiblemente
relacionados
◦ Sin conclusión etiológica definitiva en la necropsia
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Y reseñar algunas anotaciones sobre los
cuatro diagnósticos clínicos finales
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AP:TB pulmonar tratada, HTA ligera
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EA.Consulta en Hematología por neutropenia(900/µL) en 2007
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No anemia; macrocitosis ligera; B12:144 pg; ACP y AFI negativos
GSP: gastritis crónica HP +(se erradica).
Aspirado de médula ósea: freno madurativo en serie blanca
TAC TAP: normal
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Diagnóstico:Carencia de B12⇨Tto:B12 mensual
No mejora con B12;anemización(Hb:10 g) con
reticulocitos bajos; neutrófilos estables.No infecciones
Anal:↑-γglobulinemia(2.2 g/dl) ;PCR:5 mg/dl.VS:120
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Marzo-2008:en consultas de M.interna
◦ Artralgias, ↓peso, nódulos subcutáneos dolorosos. Explor.:lesiones
residuales. Biopsia:fibrosis e infiltrado linfocitario en dermis. PPD:14 mm
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Anal: VS:120; Hb:10 g; reticulocitos bajos; neutróf:≃;PCR:47
mg/dl. F.reumatoide:30,↑-γglob policlonal. ECA normal. No CMU.
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VIH,HCV,ANA:(-).
Médula ósea:plasmocitosis de 5-10%(Diag.AP:mieloma)(¿?)
Inmunofenotipo de sp: 7% linfos clonales (γδ)+;
CD(2,3,5,8,16,56,57 )+
Enviado a la CMI de gammapatías monoclonales
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Julio-08: persiste SAG, artralgias, nódulos dolorosos
con tumefacción recurrente del pie dcho.A la expl:nódulo
sc doloroso. Mejora con AINE y dosis bajas de
prednisona. Baja PCR; menor ↓ de VS. Hb:10-11 g/dl.
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Marzo-09: condritis auricular izq. Rápida mejoría con
dosis decrecientes de prednisona (inicial: 15 mg)
Ecocardio(E-2010):FEVI:66%
Diagnóstico:
◦ Probable policondritis(recurrente) con paniculitis
asociada)
◦ Linfocitosis clonal T(γδ)+en sangre periférica
◦ En F-2010:TVP de MID(estudio de trombofilia:negativo)
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14-julio-10:deterioro de estado general y anemización
desde un mes antes; desde una semana antes fiebre ,
disnea. En Urgencias:38.5 ºC. Rx:no neumonía
Hb:6.6 g; VCM:107;N. y plaq.normales.PCR:40 mg/dl.
VS:107;Alb:2.4 g/dl. F alcal:133 U/L
TAC TEP : no embolismo; derrame pleural ligero
Hemocultivos: negativos
Mejoría transitoria con ceftriaxona, transfusión y
diuréticos. Se pide ecocardio.
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PFR: restricción leve
Se aumenta prednisona(20 mg/d) y se inicia MTX semanal(7.5 mg)
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A los 10 días reaparece la fiebre(39º) con anemización, (SOH:-), deterioro
del estado general y disnea. Se instaura tto con rifa-INH-ciprofloxacino
(después de cultivos). La fiebre se controla con naproxeno.
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Se inicia estudio de FOD.:
◦ TAC TAP:sin cambios
◦ Hemocultivos (incluidos para MB), cultivos de MO(MB, hongos);
LCR(bact, MB, hongos); serologías(RPR, enterovirus, parvovirus, VIH,
Borrelia burdogferi); AAC: todo negativo o normal
◦ PCR para enterovirus (plasma, faringe, LCR). Copro para enterovirus
◦ Biopsia de médula ósea para AP, IF y cultivos(negativos)
◦ Inmunofenotipo (sp y MO):persiste la pequeña población clonal conocida
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28-J:Anemización, deterioro general y
disnea. Se transfunden 2 CH
A la exploración: crepitantes y tercer tono
en punta
Ecocardio:FEVI:39%; sugiere miocardio no
compactado(MNC).Recomiendan RMN
RMN:FEVI:27%;compatible con MNC
Troponina T:0.23⇨1.7;CPK:normal
Diagnóstico:
◦ Miocarditis subaguda (inmune?;postviral?)
con insuficiencia cardíaca 2ª
◦ FOD secundaria
◦ Previos
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HC a cardiología: creen necesario cateterismo
para descartar cardiopatía isquémica como causa
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3-agosto: Rx:edema agudo de pulmón
Sat Hb:84% Traslado a UCI:
◦ No mejoría clínica ni de Rx a pesar de
balances negativos(inotrópicos y diuréticos)
◦ Suspenden naproxeno y reducen
esteroides: reaparece la fiebre y persiste
pese a ABS(vanco-tazocel-tuberculostát.)
◦ PCR:44 mg/dl;procalcitonina:2.6-0.5ng/ml
◦ Precisa intubación.Broncoscopia:negativa
para infección
◦ Se ponen inmunoglobulinas IV(13-agosto)
◦ No se consigue hacer cateterismo
◦ Empeora la f. renal:oligoanuria
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Fallece en esta situación
JJAlonso.Enero-2011
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SE HACE NECROPSIA:
Edema pulmonar con algún foco bronconeumónico agudo
Hígado intensamente congestivo
Riñones congestivos; necrosis tubular
Corazón:
◦ Coronarias normales
◦ Intenso infiltrado inflamatorio crónico linfoplasmocitario(policlonal) en
endo, peri y miocardio; infiltrado inflamatorio agudo en miocardio con
necrosis miocárdica
◦ Conclusión de AP:
xPancarditis aguda y crónica
xEdema pulmonar bilateral con bronconeumonía aguda izq
xSignos de shock( riñón, hígado, bazo)
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DIAGNÓSTICOS FINALES (con los datos de necropsia)
◦ Miocarditis subaguda, probablemente inmune
(¿postviral?; ¿idiopática?), con insuficiencia cardíaca como causa
de muerte
◦ Fiebre de origen desconocido secundaria
◦ Linfocitosis monoclonal T γδ con anemia y neutropenia
secundarias
◦ Posible policondritis
(con expresión clínica limitada)
◦ Estudios que probablemente hubieran sido informativos:
x PCR para virus en miocardio
x Anticuerpos cardíacos( receptorβ2. miosina, troponina)
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LGG:5-10% de los linfocitos circulantes
◦ CD8+: citotoxicidad mediada por Ag-CMH
◦ Células NK (CD [16,56]+): citotoxicidad mediada por Ac
o no (no ∽ CMH) (virus, neoplasias, rechazo)
◦ Linfocitosis de LGG:
x No clonal(reactiva)
x Clonal (leucemia/linfocitosis clonal de s. incierto)
(PCR, CMF)
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Clínica:
◦ Asociación con inmunopatías(AR[Felty], Sjögren,
Hashimoto, Graves;PTI,AHAI, aplasia de serie
roja...)
◦ S. de afectación general, fiebre, infecciones
◦ Puede ser asintomática
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Analítica:
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Frecuente neutropenia; hipergammaglobulinemia,
inmunocomplejos circulantes, ANA +,FR +
Variantes:
◦ CD4+, RCT αβ+(ligada a neoplasias)
◦ CD8+,RCTαβ+(la más frecuente)
◦ CD8var,RCTγδ+ :se considera indolente(la de este paciente)
` Tratamiento:
◦ Dependiente de sus manifestaciones
◦ MTX/CFM/CsA/fludarabina/alemtuzumab
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Es un síndrome
Factores subyacentes supuestos
◦ Anomalías genéticas y daño del conectivo
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Criterios diagnósticos
◦ Afectación de cartílagos auditivos, nasales,
respiratorios…
◦ Alternativa: condritis de ≥2 localizaciones+respuesta a
esteroides o dapsona
Clínica.Otros datos:
◦ Frecuente asociación a conectivopatías, vasculitis,
mielodisplasia; a veces FOD; idem paniculitis y otras
lesiones cutáneas
Analítica:
◦ ↑ VSG, PCR; anemia; ANA +(22-66%); FR +..
◦ Tratamiento: AINE ; prednisona en dosis mediabajas
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Etiología
◦ Viral o idiopática: Coxsackie B, adenovirus, influenza,
HVH6
◦ Otras infecciones:Chagas
◦ Asociada a conectivopatías(FR, LED, GW, Takayasu..)
◦ De células gigantes
◦ De hipersensibilidad (fármacos)
◦ Tóxicos(cocaína..)
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Clínica:Taquicardia, I. cardíaca, arritmias, bloqueos..
Diagnóstico: Difícil; la biopsia endomiocárdica es
poco rentable(35% +)
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Tratamiento
◦ De la causa(inmunosupresión si autoinmunidad)
◦ Inmunoglobulinas IV (inmunomoduladoras y
antivirales): dudoso efecto
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Etiología
◦ Cambiante según se incorporan métodos diagnósticos
◦ En un estudio holandés reciente:
Conectivopatías(22%) (E. de Still y ACG sobre todo)
Infecciones(16%)(TB, abscesos, endocarditis)
Neoplasias(7%)( linfoma, leucemia, hipernefroma, hepatoca.)
Sin diagnóstico etiológico: 51% (buen pronóstico en general)
◦ *Fármacos (sólo en 25% exantema y eosinofilia)
x
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x
◦ *Hay casos descritos de FOD con:
x Policondritis recurrente
x Miocarditis
JJAlonso.Enero-2011
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Sugerencias del caso clínico:
` Confluencia de cuatro procesos posiblemente relacionados
` Indeterminación de las conexiones reales entre ellos
` El concepto “FOD” sigue teniendo vigencia, incluso con los
métodos analíticos y de imagen disponibles
` Necesidad de una visión global y unificada del paciente
para hacer el diagnóstico
` Insuficiencia de los informes anatomopatológicos: deben
completarse con estudios moleculares para evaluar
etiología
JJAlonso.Enero-2011