vinculación al fondo mutual funerario

VINCULACIÓN
AL FONDO MUTUAL FUNERARIO
ASOCIADO
Indique el parentesco
GRUPO ADICIONAL
Hijo
Hermano
Nota: Si es GRUPO ADICIONAL, el nombre principal y demás datos corresponden al Hijo o Hermano.
NOMBRE PRINCIPAL
Primer apellido
Nombres
Fecha de nacimiento MM
Dir. residencia
DD
AA
Teléfono residencia
Empresa
Segundo apellido
Cédula
de
Teléfono celular
Ubicación
Ciudad
Teléfono oficina
CUBRIMIENTO
Casados o unión libre: padres, cónyuge e hijos solteros hasta los 25 años de edad.
Solteros ( sin hijos ): padres, hermanos solteros hasta los 25 años de edad.
Parentesco
Nombres
Primer apellido
Segundo apellido
Cédula
Fecha nacimiento
MM DD
AA
Padre
Madre
Cónyuge
Hijo
Hermano
Autorizo a __________________ (empresa con la que labora) para que deduzca quincenalmente de mi salario, la suma correspondiente
al pago del servicio exequial.
Firma Asociado
Cédula
Fecha
Vo.Bo. Fondecom
Versión 001/2013