72-81 Cirugia del radio.qxd

Cirugía minimamente invasiva del radio distal
Minimally invasive surgery of the distal radial metaphysis
Fahandezh-Saddi H. 1 , Ríos A. 2 , Del Cerro
M. 3 , Villanueva M. 3 , Cantero E. 4
1
2
3
4
Unidad de Miembro Superior. Servicio de
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Fundación Hospital Alcorcón. Madrid
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Poniente. Almería
Unidad de Mano. HGU Gregorio Marañón. Madrid
Medicina Familiar y Comunitaria Area VIII. Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
Las fracturas del radio distal son lesiones frecuentes. Es
importante valorar el tipo de fractura y la edad de los pacientes, para realizar el tratamiento más adecuado para
cada caso. Existen múltiples tipos de tratamientos que
van desde el tratamiento ortopédico mediante reducción
cerrada y yeso, a tratamientos quirúrgicos con mayor o
menor agresividad.
Distal radial fractures are common injuries. It is important
to evaluate the fracture type and the patient’s age in order
to determine the best treatment for each individual case.
There are many treatment options, ranging from orthopaedic management with closed reduction and plaster casting
to surgical techniques of greater or lesser aggressivity.
Nosotros nos vamos a centrar en las técnicas de tratamiento quirúrgico mínimamente invasivas que existen en
este momento para las fracturas del radio distal, describiendo cual es la técnica quirúrgica de cada sistema, sus
indicaciones, y cuales son las ventajas e inconvenientes
de cada una de ellas.
Palabras clave:
Minimamente invasiva; fractura; metáfisis; radio distal.
We address the minimally invasive surgical options for distal radius fractures, describing the surgical technique corresponding to each system, its indications, and respective
advantages and inconveniences.
Key words:
Minimally invasive, fracture, metaphysis, distal radius
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 72-81
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de radio distal son lesiones frecuentes. Pueden surgir tras traumatismos de baja
energía como ocurre tras la caída sobre la muñeca en extensión o tras traumatismos de alta energía como puede ocurrir en un accidente de tráfico
o una precipitación.
Correspondencia:
H. Fahandezh-Saddi Díaz
Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica. Hospital de Alcorcón
Budapest 1. Alcorcón (Madrid)
[email protected]
Agradecimientos:
Al doctor Orbay, del Miami Hand Center, por los casos clínicos cedidos
para éste artículo y al doctor Francisco Martínez por su inestimable ayuda.
El tratamiento de este tipo de lesiones va a depender de una serie de factores como son el patrón
de fractura, la edad y la actividad del paciente.
Últimamente y especialmente en pacientes jóvenes, la aparición de las placas volares de ángulo
fijo, ha permitido un mejor control de las fracturas del radio distal y en especial el mejor control
de las fracturas con conminución dorsal. Sin embargo en pacientes de edad o pacientes politraumatizados, son sistemas que precisan para su colocación de un abordaje quirúrgico agresivo. Por
este motivo se han desarrollado una gran cantidad de sistemas que buscan estabilizar la fractura
a través de un abordaje mínimo.
En este sentido la reducción cerrada y estabilización de la fractura con agujas de Kirschner, es
un sistema clásico que permite la reducción y estabilización de muchas de éstas fracturas, de una
forma simple y poco agresiva. Tiene dos problemas: la inmovilización prolongada con un yeso
antebraquial cerrado y la pérdida de reducción
de la fractura por una mala calidad ósea o una
mala técnica.
Por este motivo, buscando una más temprana
rehabilitación, una más rápida recuperación y
una menor agresividad quirúrgica, han aparecido
una serie de sistemas con distintas filosofías y
que tienen todos en común el minimizar la agresividad quirúrgica.
Vamos a describir cuales son las principales
ventajas y desventajas de los sistemas más representativos que podemos englobar dentro del grupo de cirugía mínimamente invasiva: Placa DNP,
Micronail, Sistema Trimed, Sistema T-pin y utilización de tornillos canulados percutáneos.
ción, es el diseño clásico de éste dispositivo, pero
en la actualidad hay un dispositivo todavía no comercializado en el que se ha modificado la unión
del cuello, para solventar problemas (Figura 1).
Indicaciones
Z
Z
Z
Z
Esta placa esta especialmente indicada para el
paciente anciano activo que presenta un hueso
de mala calidad y que presenta una fractura de
radio distal extrarticular del tipo A2 y A3.
También podría ser utilizada en pacientes politraumatizados, donde interesa realizar una mínima agresión quirúrgica y en el menor tiempo
posible, y que presenten las fracturas descritas
del tipo A2 y A3.
En pacientes sometidos a diálisis renal.
También podría ser utilizada en pacientes con
fracturas intrarticulares no desplazadas (Figuras 2A, 2B y 2C).
Clavo Placa dorsal de ángulo Fijo DNP
Contraindicaciones
El Dr. Orbay en el Miami Hand Center, ideó la
placa DNP para solucionar los problemas que en
ancianos tenía la síntesis con agujas de Kirschner
(2) (desplazamientos secundarios de las fracturas
y tiempo de inmovilización), y el tratamiento con
los fijadores externos que si bien han solucionado con éxito muchas de las fracturas complejas
del radio distal, no están exentos de complicaciones (3) (síndrome de Südeck, la infección o intolerancia de los pines y el colapso secundario de la
fractura tras la retirada del fijador). En los ancianos la colocación de una placa a través de un
abordaje volar (4,5,6), era en ocasiones una cirugía agresiva y esto junto con los puntos descritos
previamente favorecieron el desarrollo de este
nuevo sistema de fijación.
El clavo placa DNP, presenta dos partes unidas
por un cuello: un clavo endomedular que se asentara en el interior de la diáfisis del radio, y una placa con tornillos divergentes y de ángulo fijo que
asentara en el fragmento distal de la fractura. Los
tornillos roscados en el clavo proximal, son unicorticales y con una única longitud, mientras que
los tornillos distales son pernos roscados a placa y
que pueden ser de distintas longitudes. Las placas
son anatómicas, existiendo una placa para el lado
derecho y otra para el lado izquierdo. Esta descrip-
Z
Z
Z
Fracturas intrarticulares desplazadas y no reductibles.
Fracturas con conminución de extensión diafisaria.
Fracturas de más de tres semanas de evolución.
Técnica
Tras anestesia locorregional, y comprobación
de la reducción cerrada de la fractura bajo escopia, se realiza una incisión cutánea de tres cm
Fig. 1. Diseño de placa DNP con dos partes unidas por un
cuello: un clavo endomedular que se asentara en el interior de
la diáfisis del radio, y una placa con tornillos divergentes y de
ángulo fijo que asentara en el fragmento distal de la fractura.
2A
2B
2C
Fig. 2A, 2B y 2C. Fractura radio distal con trazo intrarticular, tratada mediante sistema DNP y resultado funcional a los dos
meses. Cortesía de Dr. Orbay (Miami Hand Center).
centrada sobre el tubérculo de Lister. Se identifican las ramas sensitivas del nervio radial, y se localiza el retináculo extensor con el extensor largo
del pulgar (ELP). Se abre el tercer compartimento
extensor y se extrae el ELP del mismo. Se rebaja
el tubérculo de Lister con ayuda de una gubia.
Identificamos la articulación radioescafoidea
con ayuda de una aguja IM y colocamos de forma
provisional el dispositivo DNP sobre el hueso, de
tal modo que la zona distal de la placa quede a
unos tres mm. de la interlínea articular. Identificamos la posición del cuello del sistema DNP, y con
una gubia creamos la zona de entrada del clavo
placa en el radio. Con un punzón preparamos el
canal para introducir posteriomente el clavo en el
interior de la diáfisis del radio. Hay que tener mucho cuidado en este punto para que no salte la
cortical dorsal del radio ya que nos obligaría a la
colocación de una placa volar.
3A
3B
Se introduce el clavo en el interior de la diáfisis
radial, se manipula la fractura y se apone la placa
sobre la zona distal de la fractura. Se introduce el
perno más distal con ayuda de una guía sobre la
placa. Se reduce la fractura y coloca un tornillo
unicortical en el clavo proximal. Finalmente se
colocan todos los tornillos del dispositivo para
proporcionar una adecuada estabilidad (Figuras
3A 3B y 3C).
La ventaja de éste sistema es que no interfiere
con los tendones ELP, ni con los tendones del 2 y
4 compartimento extensor, evitando los problemas que otras placas dorsales proporcionaban
con la irritación e incluso rotura de los tendones
extensores (Figura 4).
La serie más larga publicada por el Dr. Orbay
con 200 pacientes, muestra que las complicaciones son infrecuentes. Estas complicaciones son:
hematomas postoperatorios, perdidas de fijación
3C
Fig. 3A, 3B y 3C. Fractura radio distal con conminución dorsal y criterios de inestabilidad, tratada mediante sistema DNP.
Paciente levantando a los dos meses de la cirugía, un andador con el miembro superior intervenido. Cortesía de Dr. Orbay
(Miami Hand Center).
Indicaciones
Z
Fig. 4. Imagen intraoperatoria de sistema DNP. Se observan
las ventajas de este sistema debido a su bajo perfil y la no
irritación del aparato extensor dorsal debido a su
localización.
Contraindicaciones
Z
de las fracturas, retiradas de material por molestias y cicatrices hipertróficas.
Es importante seleccionar bien los pacientes,
asegurarnos de que no exista conminución diafisaria y tener mucho cuidado durante la técnica
quirúrgica para que no salte la cortical dorsal, y
evitar de este modo la necesidad de hacer un doble abordaje y colocar una placa volar.
Sistema de fijación de fracturas del radio distal
mediante clavo intramedular: MicronailR
(Palex)
Implante
El MicronailR (Palex), es un clavo de aleación
de Titanio (Ti-6ª1-4V ELI), que reside completamente tras su inserción, en el interior del canal endomedular del radio distal. Su configuración es
universal y consta de tres tornillos de ángulo fijo
de 2,5 mm., que se colocan de manera divergente
en el fragmento radial distal y en una localización
subcondral para aumentar su fijación. Al presentar un ángulo de divergencia volar-dorsal, esto determina que existan tres puntos de fijación en el
radio distal, aumentado así su estabilidad. Además en la zona proximal el clavo presenta dos tornillos de 2,7 mm. bicorticales bloqueados al clavo,
y que evitan el acortamiento y angulación del fragmento radial distal (Figura 5).
Fracturas inestables que no presenten o tengan
una mínima afectación articular, y en los que
se requiera de una mínima disección y tiempo
quirúrgico.
a Pacientes mayores que presentan un hueso
de mala calidad.
b Pacientes politraumatizados donde hay que
estabilizar la fractura de forma rápida y obteniendo la mayor estabilidad con la menor
agresión.
c Pacientes tratados con yeso inicialmente y
que sufren un desplazamiento posterior de la
fractura.
Z
Afectación articular que presenta conminución
o no puede reducirse de una forma adecuada
mediante métodos cerrados o percutáneos.
Extensión proximal de fractura al hueso metafiso-diafisario.
Técnica
Inicialmente se comprueba en quirófano y con
el intensificador de imágenes, que conseguimos
una reducción cerrada de la fractura del radio
distal. Si esto es posible y tras subir la isquemia,
realizamos una incisión longitudinal de 2 cm.
centrada sobre la estiloides radial. Se realiza una
disección roma, y se identifican y protegen las
ramas sensitivas del nervio radial. Se localiza el
Fig. 5. Clavo Micronail de
aleación de Titanio. Su
configuración consta de tres
tornillos de ángulo fijo de
2´5 mm, que se colocan de
manera divergente en el
fragmento radial distal y en
la zona proximal, el clavo
presenta dos tornillos de
2´7 mm bicorticales
bloqueados al clavo.
espacio entre el primer y el segundo compartimento extensor. Se realiza una reducción de la
fractura en este momento, y si es difícil de mantener mediante tracción, se estabiliza mediante
una AK introducida de dorsal y cubital provisional. Se identifica la interlinea radioescafoidea, y
se abre una ventana cortical dorsal a 3-4 mm. de
la interlinea radioescafoidea. Para este gesto quirúrgico podemos utilizar un punzón o una broca
canulada para ser menos traumático y más preciso. Una vez realizada la ventana cortical, se introducen raspas progresivas para seleccionar el
tamaño del clavo al igual que ocurre durante la
preparación del canal femoral en una artroplastia parcial o total de cadera. Es importante durante este gesto, que éste cruce la zona de la
fractura y que este centrada en sentido AP. Una
vez introducida la raspa, se selecciona el tamaño
adecuado del clavo y se introduce a través de la
ventana cortical.
Es importante tras su introducción, que el tornillo más distal se localice en la zona subcondral
del hueso a unos 2 mm. de la interlinea radiocarpiana. Si esta demasiado introducido, sacarlo
hasta que se encuentre en esa localización óptima, puesto que en esta posición aseguramos el
soporte en el hueso subcondral de los tornillos
de ángulo fijo distales.
Una vez introducidos los 3 tornillos distales, se
realiza una reducción final de la fractura, y estabilización a través de los dos tornillos proximales que se introducen a través de una incisión
dorsal de 2 cm. Estos dos últimos tornillos aseguran el fragmento radial distal al fragmento
diafisario (Figura 6).
Postoperatorio
Si durante la intervención quirúrgica, se evidencia que existe una correcta colocación de los
tornillos distales a 2 mm. de la interlinea radiocarpiana, y que la fijación ha sido buena, podremos iniciar la movilización de la articulación de
forma temprana, protegiendo la extremidad entre los ejercicios mediante una férula de quita y
pon, manteniéndola de forma nocturna durante
4-6 semanas. A las 4 semanas, únicamente se
utiliza la férula de forma nocturna, insistiendo
mucho en el tratamiento rehabilitador.
Fig. 6. Caso de fractura radio distal tratada con sistema
Micronail.
Serie
En la serie de Tan, presenta 15 casos de fracturas del radio distal. De estos 15 casos, en 3 tuvieron disestesias del territorio del nervio radial
que se recuperaron totalmente a los dos meses.
Los resultados clínicos y radiológicos iniciales
son prometedores aunque se precisa de una mayor inclusión de pacientes y de un mayor seguimiento, para confirmar de un modo adecuado
los buenos resultados tempranos.
T-Pin Surgical
La cirugía percutánea del radio distal es y ha sido una técnica muy utilizada para el tratamiento
de las fracturas del radio distal. Basado el la fijación percutánea (9,10,11,12), aparece este sistema
T-Pin. Se trata de unos pines roscados y canulados, que proporcionan una mayor estabilidad y fijación para las fracturas del radio distal y permiten una más temprana movilización (Figura 7).
Indicaciones
Z
Z
Z
Fracturas extrarticulares desplazadas e inestables (Figura 8).
Pacientes ancianas y médicamente inestables.
Usado también para pacientes jóvenes activos,
aunque nosotros preferimos la utilización de las
placas de ángulo fijo a través de un abordaje
volar (DVR, ACUMED).
dos agujas de Kirschner de 1 mm. tras la reducción de la fractura, para su correcta estabilización. Posteriormente se realiza una medición de
las agujas e introducción a motor de los pines. Si
la fractura queda estabilizada de una forma correcta, se puede iniciar de forma temprana la movilización pasiva de la muñeca con protección de
una férula de inmovilización de muñeca.
Sistema Trimed
Fig. 7. Tratamiento de las
fracturas de radio distal con
sistema T-Pin: pines canulados
y roscados de muy sencilla
introducción.
Contraindicaciones
Z
Z
Fractura intrarticular desplazada de radio distal.
Fractura con severa conminución metafisaria.
Técnica
Se realiza tras anestesia locorregional, una reducción cerrada de la fractura y comprobación
de la correcta orientación de las carillas articulares y aposición de los fragmentos. Se realizan dos
incisiones de 0,5 cm. localizadas en la zona dorso-cubital y dorso-radial del radio. Se introducen
Este sistema fue popularizado por Medoff y
Kopylov (13,14). Se basa en una valoración
muy precisa de cada patrón de fractura, para
posteriormente realizar una fijación específica
de cada zona de la fractura. Permite debido a la
existencia de una gran variedad de patrones de
fractura del radio distal, el realizar una fijación
específica de los fragmentos de la fractura, lo
hace que se obtenga una mejor reducción y una
mayor estabilidad.
Esta técnica utiliza materiales modulares ultrafinos que pueden se moldeados para adaptarse a
las distintas situaciones y necesidades. La clave es
la utilización de una aguja placa, que combina la
versatilidad de las agujas de Kirschner y la fijación rígida de las placas y tornillos.
Indicaciones
Cualquier fractura de radio distal cerrada con
patrón inestable, sea cual sea el patrón de fractura.
Fig. 8. Fractura de radio distal sintetizada y estabilizada con sistema T- pin.
Contraindicaciones
Z
Z
Z
Fracturas abiertas de radio distal.
Fracturas en huesos osteoporóticos.
Fracturas con participación importante de la
metáfisis o de la diáfisis del radio.
Técnica
El fragmento de la estiloides radial, constituye
una piedra angular para la consecución de la reducción de cualquier fractura de radio. Hay que
valorar también el borde volar del radio, los componentes dorsal y palmar de la carilla semilunar
del radio, la cavidad sigmoidea, y los distintos
fragmentos impactados en la zona metafisaria.
Iniciamos primero un abordaje volar de la fractura entre el FCR (flexor carpi radialis) y la arteria radial. Identificamos el primer compartimento
extensor, que se abre longitudinalmente. Se puede
relajar también el tendón del supinador largo. Se
expone la fractura radialmente y volarmente tras
la apertura del pronador cuadrado. Se realiza
una reducción inicial de la estiloides radial y se
estabiliza con una primera aguja de Kirschner de
1,2 mm. A continuación se trabaja sobre la columna media del radio, reduciendo y estabilizando los fragmentos de la fosa lunar y los impactados. El fragmento volar y cubital, se puede
estabilizar con un sistema de agujas volar de soporte con forma de marco. Si se trata de fragmentos de mayor tamaño, podemos colocar placas en L de soporte.
Posteriormente, se realiza un abordaje dorsal
de la fractura centrado en tubérculo de Lister, para abordar los fragmentos metafisarios dorsales.
Los fragmentos de la columna intermedia, se reducen directamente mediante miniplacas de 2
mm. y tornillos o con algún sistema en marco
que es capaz de fijar y estabilizar fragmentos articulares de pequeño tamaño.
Para finalizar abordamos de nuevo la estiloides
radial y colocamos una aguja placa de 2 mm. y
tornillos. Es importante que el sistema de la estiloides radial forme un ángulo de 50 a 90º respecto al de fijación de la columna media para maximizar la estabilidad del sistema (Figuras 9 y 10).
Se traspone el Extensor largo del pulgar fuerza
del tercer compartimento y tras cierre de la heri-
Fig. 9 y 10. Dispositivo de fijación específica de fragmentos
Trimed. Aguja placa de 2 mm y tornillos para columna radial
y sistema de agujas volar de soporte con forma de marco
para fragmento dorso cubital.
da se coloca una férula braquiopalmar que inmovilice el antebrazo.
La rehabilitación se inicia condicionada por la
rigidez de la osteosíntesis. Hay pacientes que
pueden iniciar un programa de ejercicios activos
no resistidos a la semana de la cirugía, iniciando
los ejercicios de fuerza al evidenciar la presencia
de consolidación de la fractura a las 6-8 semanas
de la intervención.
Tornillos canulados percutáneos
La aparición de los nuevos tornillos de compresión (Acutrak, Herbert), hace que en fracturas de
estiloides radial aisladas desplazadas, podamos
reducirlas de forma percutanea y estabilizarlas
con ayuda de estos sistemas. Es un sistema sencillo y muy poco agresivo, y que nos va a permitir
una movilización precoz protegida por una férula
entre los ejercicios (Figura 11).
DISCUSIÓN
En la actualidad, nos encontramos ante un incremento en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de radio distal, especialmente en pacientes
jóvenes y que presentan fracturas de radio distal
de alta energía.
La reducción cerrada y estabilización con yeso
(16) continúa siendo el tratamiento inicial para
la gran mayoría de las fracturas de radio distal.
Precisa de un seguimiento preciso de la fractura
para evidenciar desplazamientos secundarios de
la misma. En 1951, Gartland y Werley en un es-
La fijación externa tiene una serie de problemas: no permite, al ser la gran mayoría transarticulares, movilizar la muñeca y con frecuencia desarrollan rigideces digitales. La
sobredistracción radiocarpiana que a veces se
necesita para estabilizar la fractura, puede tener como efectos secundarios una algodistrofia simpático refleja o la rigidez por déficit de
flexión digital.
Últimamente estamos asistiendo a una verdadera revolución en el tratamiento de las fracturas
de radio distal desde la aparición de las placas de
ángulo fijo para el tratamiento de éstas fracturas.
El Dr. Orbay del Miami Hand Center, ha popularizado la placa DVR (6). Tiene unas ventajas fundamentales: el abordaje es volar, evitando los
problemas de las placas dorsales y los tendones
extensores. El diseño de la placa, y el abordaje
ampliado descrito por el mismo, nos permite
controlar prácticamente todas las fracturas de radio incluso aquellas en las que la conminución es
dorsal, sin la necesidad de un doble abordaje.
Además se evita la necesidad de la retirada de la
placa, hecho que ocurre con las placas colocadas
en la zona dorsal del radio. Sin embargo es una
técnica agresiva, que en pacientes jóvenes obtiene
muy buenos resultados en cuanto a movilidad y
recuperación temprana.
Algunos autores, buscaron nuevas técnicas intentando minimizar la agresión quirúrgica, y conseguir una temprana movilización con una más
rápida recuperación de los pacientes. Así surgen
varias técnicas como son el Micronail, la placa
DNP, el T-pin …
Z El Micronail (7,8), con la filosofía de un enclavado intramedular, estabiliza las fracturas
tipo A y B de radio distal. Las ventajas de este
sistema son: el implante reside totalmente en
el interior del canal medular del radio; El
abordaje es mínimo, mucho menor al obtenido por ejemplo con los Sistemas Trimed; la
existencia de tornillos divergentes dístales, resiste el colapso del radio distal y permite una
fijación interfragmentaria; permite una movilización precoz de las fracturas y además no es
necesaria su retirada. Sus desventajas son la
potencial lesión de las ramas sensitivas del
nervio radial y su no utilización en fracturas
con severa conminución articular. La serie más
Z
Fig. 11. Fractura de estiloides radial tratada quirúrgicamente
mediante tornillo percutaneo tipo Herbert.
tudio realizado (16), evidenciaron que con la reducción cerrada y colocación de un yeso ortopédico, obtenían resultados satisfactorios en un
68,3% de los casos. Sin embargo evidenciaron
angulaciones dorsales residuales que influían negativamente en el resultado clínico final, hecho
que también se demostró por Bacón y Kurtzke
(16). Además, implica una inmovilización de
aproximadamente 30 días, con lo que se crea
una discapacidad importante en los pacientes
con la atrofia, rigidez y osteopenia secundaria a
la inmovilización.
Hay otros dispositivos que se han utilizado de
forma clásica para el tratamiento de las fracturas de radio distal que son extrarticulares e inestables o fracturas intrarticulares, y que se reducen de una forma satisfactoria con métodos
cerrados. A la síntesis con agujas le podemos
asociar o no un fijador externo, y su uso depende especialmente del grado de conminución metafisaria y de la mayor o menor afectación articular (17,18).
Z La fijación percutanea con agujas de Kirschner
(2,11,12,17), puede usarse en fracturas inestables con o sin trazo intrarticular, que pueden reducirse y mantenerse a través de métodos cerrados. Sin embargo, se ha visto que en huesos
osteoporoticos pueden existir perdidas de reducción tras la estabilización inicial. Además, la
gran mayoría de las fracturas, precisan de una
inmovilización con yeso antebraquial, por lo que
se retrasa la movilización temprana de estos pacientes con la rigidez que esto ocasiona.
Z
Z
amplia publicada es la de Tan (7) con 15 pacientes, presenta resultados bastante alentadores, aunque es una serie corta. La complicación mas frecuente fue la irritación de las
ramas sensitivas del nervio radial que se resolvió de forma satisfactoria.
La placa DNP (Dorsal nail plate) (1), es un sistema indicado para fracturas inestables del tipo
A2 y A3, y es muy útil especialmente en ancianos. También se puede utilizar en pacientes politraumatizados, donde interesa que el tiempo
quirúrgico sea mínimo o en pacientes dializados donde debido a su frecuente heparinización, es preferible un abordaje y una lesión mínima de partes blandas. Éste sistema al igual
que el Micronail cumplirían estos objetivos. Su
baja sección, evita los problemas habituales de
irritación tendinosa que existen con las placas
dorsales clásicas, y además proporciona una
adecuada estabilidad de la fracturas gracias al
diseño de ángulo fijo distal que tiene este sistema. Es importante descartar la conminución
proximal para evitar problemas con la estabilidad proximal del implante, y tener cuidado durante su inserción en conservar la cortical dorsal proximal del radio por este mismo motivo.
Este sistema permite una movilización inmediata de los dedos y el inicio de tratamiento rehabilitador a la semana de la cirugía, hecho que
con un sistema de enclavijado percutaneo no
podríamos realizar hasta tiempo más tarde.
Permite por lo tanto disminuir el tiempo de inmovilización, y conseguir una más temprana
recuperación de los pacientes. La serie más larga de Orbay con 200 casos, nos indica que es
una técnica que con este diseño, presenta un
bajo riesgo de complicaciones. Las complicaciones de esta serie fueron1: hematoma de herida en un paciente dializado, perdida de reducción en un paciente con mala indicación
quirúrgica, cicatriz queloidea y necesidad de retirada de implante en otro caso por molestias
en región dorsal.
El sistema T-Pin (9) es una modificación del
enclavijado percutaneo, y que proporciona
una estabilidad muy superior a la obtenida
con ese sistema. Esta indicado para fracturas
extrarticulares y en las que se obtenga una reducción cerrada correcta. Es un verdadero sis-
tema mínimamente invasivo y de rápida ejecución, lo que lo hace especialmente indicado al
igual que los sistemas anteriormente comentados para pacientes ancianos o pacientes inestables médicamente, y en los que es preciso
obtener una correcta reducción y estabilización de la fractura. Son pines de mayor diámetro que las agujas de Kirschner y además son
canulados. El hecho de que sean roscados,
permite una mejor estabilización de la fractura
y al ser más anchos en su parte más proximal,
proporcionan una mayor compresión de la
fractura. Permite una movilización precoz de
los pacientes, iniciando una movilización pasiva al 4º día postoperatorio y activa/activa
asistida protegida con férula a las dos semanas
de la cirugía. Precisa de la retirada sistemática
de los pines a las 6 semanas de la cirugía en
pacientes de menos de 65 años, con anestesia
local. En pacientes de más de 65 años, y sedentarios, se podrían dejar los pines sin ningún tipo de problema.
Z El sistema Trimed (13,14,15), es un sistema específico de fijación de fragmentos, es decir valora cual es el patrón de fractura de cada paciente y realiza una síntesis buscando su
estabilidad. La principal ventaja es que proporciona una muy buena visión de la fractura, y a
mi modo de ver es minimamente invasivo porque el instrumental utilizado para la estabilización de la fractura es mínimo. Sin embargo,
precisa de un doble abordaje, siendo una técnica que no es tan poco invasiva como pueda ser
el T-Pin o el Micronail.
Vemos para finalizar como el tratamiento de
las fracturas de radio distal es muy amplio, debiendo valorar el cirujano cual es la estabilidad
de las fracturas y el tipo de paciente al que vamos
a tratar. Si es un paciente anciano activo y que
precisa de una movilización más temprana para
su recuperación precoz, podremos utilizar cualquiera de los sistemas descritos, sin olvidar que
en muchas ocasiones, muchas de las fracturas se
pueden tratar de forma conservadora y que únicamente nos plantearemos la cirugía si existen
criterios de inestabilidad o desplazamientos secundarios de la fractura que no se consigan controlar mediante una reducción cerrada y colocación adecuada de un yeso cerrado.
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