Premaligna

26
Lesiones pre malignas de mucosa bucal
Una lesión precancerosa es definida como un “tejido alterado en el cual es más fácil que
se produzca un cáncer que en un tejido aparentemente sano”.
Lesiones cancerisables
- Leucoplasias
- Eritroplasias
- Queilitis actínica
- Liquen plano atrófico y erosivo.
- Fibrosis oral submucosa, (poco común en Chile, pero si en pacientes asiáticos).
- Pigmentaciones melánicas y nevus de la unión y compuestos: melanomas malignos
Fibrosis oral submucosa
Se observa en la India y en zonas del sur-este asiático. Es un proceso crónico de larga
evolución. Se produce fibrosis del conjuntivo con inflamación superficial y atrofia del epitelio.
La mucosa bucal esta rígida, sobretodo la lengua. El paciente tiene dificultad para masticar y
deglutir.
Pigmentaciones melánicas
Pueden presentarse en cualquier ubicación en boca. Ojo sobre todo con paladar y encías.
Factores predisponentes a lesiones cancerizables
Sífilis terciaria en la lengua, anemias, candidiasis crónicas hiperplásicas, pacientes
transplantados de médula ósea, sepsis oral, mala nutrición, el tabaco, el alcohol, luz ultravioleta.
Tabaco: de las más de 4000 sustancias tóxicas que contiene el tabaco del cigarrillo, las más
nocivas son la nicotina, el alquitrán. Otros componentes, gases como: oxígeno, nitrógeno y
monóxido de carbono.
Hidrocarburos aromáticos (TARS) potentes carcinógenos: benzopireno, nicotina, Polonio. La
nicotina produce adicción; el alquitrán produce cáncer en boca, laringe, pulmón páncreas, riñón,
vejiga, cuello del útero; sustancias irritantes: enfermedad pulmonar de obstrucción crónica;
monóxido de carbono: impide que el oxígeno se una a la hemoglobina en la sangre, con lo que
disminuye la capacidad aeróbica y aumentan los infartos cardíacos. El uso del tabaco en todas sus
formas aumenta el riesgo de desarrollar carcinomas orales.
La asociación entre cáncer y tabaco esta basada en:
- Agentes carcinógenos han sido aislados de condensado de tabaco.
- El tabaco puede inducir cambios celulares y atipías en los tejidos.
- Pacientes con cáncer oral usaron tabaco en comparación con grupos controles.
- El fumar en forma continua es un factor que favorece el desarrollo de múltiples cánceres.
El hábito de fumar produce una variedad de patologías que afectan la cavidad bucal, como son:
estomatitis nicotínica, melanosis del fumador, favorece y agrava la enfermedad periodontal,
leucoplasia por tabaco, eritroplasias y cáncer escamoso de la mucosa bucal
Melanosis del fumador. (Esta lesión fue estudiada en 3er año) Se piensa que el tabaco interviene
en la patogenesis de esta enfermedad de la siguiente manera:
 Los melanocitos son estimulados por aminas policíclicas, sin que haya reproducción.
 La nicotina y benzopirenos pueden penetrar en la mucosa bucal. Se sabe que ellos se unirían
fuertemente a la melanina.
27
 Se sugiere que la melanina podría proteger la mucosa bucal uniéndose con agentes tóxicos del
tabaco y alimentos que han penetrado en los tejidos.
 Una vez que está presente la melanina en la mucosa bucal, los agentes tóxicos del tabaco se
unirían a la melanina, y así se prevendrían daños en las células
 Preferentemente en encía de canino a canino, piso de boca, cara ventral de la lengua, paladar
blando y cara interna de las mejillas.
Mecanismo entre consumo de alcohol y cáncer.
 El efecto deshidratante del alcohol sobre la mucosa la haría más susceptible a los agentes
carcinógenos que contiene el alcohol (nitrosaminas).
 El alcohol es más dañino en piso de boca, porque el epitelio es más delgado, sin queratina,
con lo que penetran las sustancias cancerígenas. Además en el piso de boca siempre quedan
líquidos, alcohol, comida, etc.
 El alcohol más uso de tabaco se ha asociado fuertemente con cáncer de piso de boca.
LEUCOPLASIA
Es un término usado en clínica. Según la OMS leucoplasia es cualquier mancha o placa blanca
de la mucosa bucal que no puede ser removida al rasparla, no desaparece al eliminar los irritantes
locales y que no puede ser clasificada ni clínica ni histológicamente como otra enfermedad
diagnosticable.
Características clínicas:
Se presentan con mayor frecuencia en pacientes de la raza blanca, más frecuente en hombres que
en mujeres y en pacientes adultos, más todavía en la tercera edad.
Clasificación de las leucoplasias según su presentación clínica
 Pinborg
- Homogéneas: placa completa blanca, mancha, placa o verruga blanca. Son las más
frecuentes. Son la mayoría de las lesiones (56%); de ellas solo un bajo porcentaje (3%)
podría sufrir transformación maligna.
- Moteada: zonas blancas mezcladas con zonas rojas. 24%, de ellas un 38% maligna. En lo
rojo hay displasia epitelial y mayor propensión a transformación maligna.
 Banoczy y Sugar
- Simple: mancha o placa delgada y estirada
- Verrucosa: lesión solevantada blanca.
- Erosiva: igual a la moteada de Pinborg.
Histología.
Un 86% de todas las placas diagnosticadas como leucoplasia, son benignas, en ellas
encontraremos una o ambas de:
- Hiperqueratosis: paraqueratosis (conserva los núcleos), ortoqueratosis.
- Acantosis: epitelio muy ancho, hiperplasia, estrato espinoso grueso.
En un 14% se inician cambios displásicos:
 Displasia epitelial: término de uso sólo en histología, que señala 12 cambios que podrían estar
presente según la OMS. Puede ser leve, moderada o severa. Para algunos severa y cáncer in
situ son lo mismo. Leve es cuando se observan 2 a 3 cambios displásicos. En la moderada hay
5. En la severa, más de 5.
28

Cáncer in situ: puede tener los 12 cambios, o menos; la célula epitelial todavía produce la
membrana basal. En un carcinoma invasivo ya no se produce membrana basal y se invade el
conjuntivo.
 Carcinoma de células escamosas: carcinoma invasivo. Pueden presentarse solamente como
una mancha blanca.
Cuando comienzan los cambios displásicos, hay una respuesta del organismo a través de un
proceso inflamatorio.
Displasia epitelial: marcador histopatológico de un desorden de mucosa bucal y puede
presentarse clínicamente como leucoplasia, eritroplasia o mezcla de ambas. La presencia de
displasia en esta lesión es signo predectible (6,6 – 36%, dependiendo de la ubicación, edad, etc),
de transformación a un carcinoma escamoso invasivo.
En leucoplasias orales, los cambios displásicos y el tiempo cuando ellos se producen son
inciertos.
Leucoplasia verrucosa proliferativa.
 Comienza como una queratosis simple y se convierte en una lesión verrucosa.
 Es una lesión multifocal y recurrente.
 Es frecuente la transformación maligna. Tiene gran riesgo de displasia y transformación
maligna y debería ser tratada agresivamente.
Diagnóstico diferencial de leucoplasia.
 Liquen plano placoide: pero puede tener varias ubicaciones en boca y de diferentes tipos.
 Leucoedema: no es maligna ni requiere tratamiento, de color plomizo y liso.
 Nevus blanco espongioso. Mediada por la herencia, se comprometen varias mucosas en el
organismo.
 Candidiasis crónica hiperplásica. Los hongos producen sustancias que inducen cambios
displásicos en el epitelio.
 Leucoplasia pilosa.
 Hábito de morderse la mejilla.
 Cáncer.
Leucoplasia: ubicación más frecuente: lengua, labios, mucosa bucal. Menos frecuente: piso de
boca (muy peligroso)
Transformación maligna
 Leucoplasia simple (56%)
 Leucoplasia verrucosa (27%)
 Leucoplasia moteada (24%)
3% sufre transformación maligna
11% sufre transformación maligna
Ubicación peligrosa
- Piso de boca 43%
- Cara ventral y borde de la lengua 24%
- Labio inferior 24%
- Paladar 19%
- Mucosa bucal 17%
- Fondo de vestíbulo maxilar – mandibular 15%
- Zona retromolar 12%
29
Eritroplasia
Mancha roja, aterciopelada, suave. Histológicamente todas presentan lesiones displásicas
en el epitelio.
Las leucoplasias y eritroplasias ocurren separadamente o en forma combinada (moteada o
leucoeritroplasia), siendo más común que en este caso sufra transformación maligna.
Carcinoma in situ: solo afecta al epitelio, las células basales fabrican membrana basal.
En clínica el componente eritematoso y el disconfort nos debe hacer pensar y suponer que
ya existen cambios displásicos o transformación maligna.
Las eritroplasias pueden ser histológicamente displasia o simplemente ser ya cáncer
invasivo.
Histológicamente: epitelio delgado, atrófico, con cambios displásicos, vasos, infiltrado
inflamatorio.
Diagnóstico diferencial con lesiones de color rojo: liquen plano atrófico, candidiasis atrófica
crónica, lagos venosos, hemangioma plano.
Tratamiento y manejo de eritroplasia y leucoplasia
 Frente a mancha blanca en boca, identificar los posibles agentes etiológicos: caries,
retenedores de prótesis, etc.
 Eliminar los hábitos que causen traumatismos.
 Corregir prótesis sobreextendidas, obturaciones en mal estado.
 Suspender hábitos como el tabaquismo y el alcohol.
 Toda lesión debe biopsiarse, cuando la lesión no desaparece al eliminar la aparente causa.
 Si la lesión es pequeña se debe sacar toda; si la lesión es muy extensa se deben tomar varias
biopsias, deben incluirse las zonas sospechosas de malignización como enrojecimiento,
ulceración, induración.
 Si hay displasia es obligatorio eliminar la lesión por cirugía.
 Luego de la cirugía, el paciente debe ser controlado, porque estas lesiones tienden a recidivar.
Riesgos
El riesgo de transformarse en carcinoma de células escamosas es mayor en las
eritroplasias, luego vienen las leucoplasias moteadas y por último las leucoplasias homogéneas.
Leucoplasias homogéneas de piso de boca y bordes laterales de la lengua en su tercio
posterior son peligrosas porque en altos porcentajes tienen displasia o ya son carcinomas.
Frente a una leucoplasia tener en mente:
 El componente rojo o eritematoso.
 Displasia epitelial.
 Apariencia de leucoplasia verrucosa proliferativa, se puede dar en pacientes que han sido
irradiados, hay placas blanquecinas en varias partes de la boca, en el tiempo sufren cambio a
carcinoma de células escamosas.
 Asociación con candidiasis, vista microscópicamente.
 Presencia de leucoplasia idiopática en paciente no fumador.
 Presencia de dolor o irritación.
30
Manchas melánicas
Pueden producir melanomas malignos.
Entre las manchas oscuras se encuentran los nevus o lunares, más frecuentes en piel, pero
también en boca.
Un nevus en piel se debe extirpar si:
- Hay cambio de coloración.
- Si crece rápidamente.
- Si sus bordes se hacen irregulares.
- Si se ulcera.
- Si hay picazón.
- Si se rodea de un halo blanco.
- Si está ubicado en áreas de roce, cuero cabelludo, área de cinturón.
- Ubicado en palma de las manos o planta de los pies, áreas mucosas, anogenital.
- Ubicado en boca, sobre todo en paladar y encía.
Se produce por proliferación de melanocitos.
 Ubicación más frecuente en la piel.
 Generalmente son lesiones populares adquiridas después del nacimiento o en la infancia.
 Los intrabucales generalmente pequeños (menos de 0,5 cm), elevados.
 A veces no son pigmentados.
Tipos de nevus
- Nevus intramaucoso o intradérmico: las células nevicas maduras caen al conjuntivo, casi
nunca sufre transformación a malignidad.
- Nevus compuesto o mixto: hay un componente intramucoso, pero se conserva el componente
de la unión en la epidermis. Pueden transformarse en melanoma.
- Nevus azúl: de células fusadas.
Tratamientos: las lesiones con proliferación de la unión pueden tener transformación maligna.
Todas las lesiones pigmentadas que no sean diagnoticadas clínicamente deberían ser
biopsiadas.