Health Assessments No
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Evaluaciones de salud para adultos mayores / Senior Health Review- Health Assessments Nombre del paciente / Patient Name: ____________ Fecha de nacimiento / Date of Birth: ______________________ Fecha de la cita / Appointment Date: _____________ Las siguientes evaluaciones de salud forman parte de su control anual de salud. Complételo antes de su visita y lleve el formulario a la consulta. Por favor incluya los nombres y números de teléfono para cualquier proveedor adicional que esté usando. Traiga consigo todos los medicamentos, incluidas las vitaminas y suplementos que pueda estar tomando. The following health assessments are part of your Medical Annual Wellness Visit. Please complete before your visit and bring the form to the office for your appointment. Please include the names and phone numbers for any additional providers or suppliers you are using. Please bring in all medications, including vitamins and supplements that you may be taking. □ Puedo bañarme completamente o necesito □ Necesito ayuda para asear más de Baño / Bathing Vestimenta / Dressing Control de esfínteres / Toileting ayuda para asear únicamente una parte de mi cuerpo, como la espalda, el área genital o una extremidad con discapacidad / I can bathe myself completely or need help in bathing only a single part of my body, such as the back, genital area, or disabled extremity una parte del cuerpo, para meterme o salir de la bañera o la ducha; necesito que me bañen completamente / I need help with bathing more than one part of the body, getting in or out of the bathtub or shower; requires total bathing □ □ □ □ Puedo sacar ropa de armarios y cajones y ponerme la ropa y prendas exteriores con sujetadores; puedo llegar a necesitar ayuda para atar los cordones de los zapatos. / I can get clothes from closets and drawers, and put on clothes and outer garments complete with fasteners, may need help tying shoes. Necesito ayuda para vestirme o necesito que me vistan completamente / I need help with dressing myself or needs to be completely dressed Puedo ir al baño, hacer mis necesidades, Necesito ayudar para pasarme al acomodarme la ropa y limpiar la zona genital sin inodoro y limpiarme o usar la bacinilla ayuda / I can go to toilet, get on and off, arrange o el inodoro portátil / I need help clothes, clean genital area without help transferring to the toilet and cleaning self, or use bedpan or bedside commode □ Puedo meterme y salir de la cama o de una □ Desplazamiento / Transferring Control fecal y urinario / Fecal and urinary control Versión 09/04/2015 Necesito ayuda para moverme de silla sin ayuda; los desplazamientos asistidos la cama a la silla o para un mecánicamente son aceptables / I can move in desplazamiento completo / I need help and out of bed or a chair unassisted, mechanical in moving from bed to chair or require a transfer aids are acceptable complete transfer □ □ Puedo ejercer un completo autocontrol Soy parcial o totalmente sobre la micción y la defecación / I can exercise incontinente del intestino o la vejiga / I complete self-control over urination and am partially or totally incontinent of defecation bowel or bladder TLC 10/15 THR.DI_ES □ Puedo llevar la comida del plato a la boca sin □ Necesito ayuda parcial o total con Alimentación / Feeding ayuda; la preparación de la comida puede realizarla otra persona / I can get food from plate into mouth without help; preparation of foot may be done by another person la alimentación o alimentación por vía parenteral / I need partial or total help with feeding or require parenteral feeding ¿Es usted sordo o tiene serias dificultades de audición? / Are you deaf or do you have serious difficulty hearing? □ Sí / Yes □ Sí / Yes □ Sí / Yes ¿Es ciego o tiene serias dificultades para ver, incluso cuando usa lentes? / Are you blind or do you have serious difficulty seeing, even when wearing glasses? Debido a su estado físico, mental o emocional, ¿tiene serias dificultades para concentrarse? / Because of a physical, mental, or emotional condition, do you have serious difficulty concentrating? ¿Tiene serias dificultades para caminar o subir las escaleras? / Do you have serious difficulty walking or climbing stairs? □ Sí / Yes □ Sí / Yes Debido a su estado físico, mental o emocional, ¿tiene serias dificultades para hacer diligencias solo/a? / Because of physical, mental or emotional condition, do you have difficulty doing errands alone? □ No □ No □ No □ No □ No Inquietudes adicionales / Additional Concerns: Firma del médico /: _________________________________________ Physician Signature Fecha de revisión / : __________ Date Reviewed Evaluación de seguridad en el hogar / Home Safety Assessment Responda sí o no a las siguientes preguntas / Please answer yes or no to the following questions: SÍ / Yes No Tengo una vivienda adecuada / I have adequate housing Tengo transporte / I have transportation Tengo comida suficiente / I have sufficient food Tengo acceso a un teléfono / I have access to a telephone Sufro abuso físico o emocional real o amenazas de abuso / I have actual or threats of physical or emotional abuse Sufro abuso sexual real o amenazas de abuso / I have actual or threats of sexual abuse Me siento seguro/a en casa / I feel safe at home Evaluación de equilibrio y prevención de caídas / Balance and Fall Assessment Responda sí o no a las siguientes preguntas / Please answer yes or no to the following questions SÍ / Yes No Versión 09/04/2015 Me he caído en los últimos 2 meses / I have fallen in the last 2 months Me he caído en los últimos 6 meses / I have fallen in the last 6 months Tengo dificultades con el equilibrio / I have difficulties with balance Tengo mareos con los cambios de posición / I have lightheadedness with position changes Tengo episodios de mareos / I have episodes of dizziness He experimentado pérdidas de conocimiento / I have experienced blackouts TLC 10/15 THR.DI_ES Detección de la depresión / Depression Screening Responda sí o no a las siguientes preguntas / Please answer yes or no to the following questions SÍ / Yes No ¿Tiene poco interés o gusto al hacer cosas? / I have little interest or pleasure in doing things? ¿Se siente triste, deprimido o desesperanzado? / Feeling down, depressed or hopeless? ¿Tiene pensamientos suicidas? / Suicidal thoughts? ¿Tiene problemas sociales que interfieren con su salud física o mental? / Social problems that you feel interfere with your mental or physical health? Profesionales de la salud y/o proveedores involucrados con su atención médica / Providers and or Suppliers involved in your Healthcare Con la finalidad de asegurar una óptima coordinación de la atención, enumere a continuación todos los profesionales que consulta regularmente y su especialidad o el problema de salud por el que los consulta. Enumere todas las empresas proveedoras de salud que utiliza. / In an effort to ensure optimal care coordination, please list below all providers you see on a regular basis and their specialty or the medical issue you see them for. Please list any health supply companies you use. Nombre del profesional/proveedor / Especialidad/Diagnóstico/Suministro / Provider/Supplier Name Specialty/Diagnosis/Supply Recordatorios importantes: traiga lo siguiente a su próxima visita / Important Reminders- Please bring the following to your upcoming visit Este formulario completo / This completed form Una bolsa con TODOS los medicamentos que toma / A bag with ALL of your medications Cualquier formulario de Directivas o Poder notarial para atención médica. / Any Advanced Directives or Healthcare Power of Attorney forms. Firma del paciente / Patient Signature: ______________________ Fecha de nacimiento / Date of Birth: ________________ Fecha / Date: ___________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE EN LETRA DE IMPRENTA / PRINTED PATIENT NAME: ___________________________________ Versión 09/04/2015 TLC 10/15 THR.DI_ES
