HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO
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HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO Dra. Virginia Ortega del Río HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO CAMBIO GRASO HEPÁTICO ESTEATOSIS HEPATICA (E.H) Acumulación de lípidos (triglicéridos) histológicamente visible en el citoplasma del hepatocito. Resultado de un desequilibrio entre la síntesis de triglicéridos a partir de ácidos grasos y la secreción desde el hepatocito bajo forma de lipoproteínas Metabolismo anormal Célula normal Hígado graso Esteatosis microvesicular Esteatosis macrovesicular Esteatosis microvesicular Esteatosis macrovesicular HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO ETIOLOGIA •MEDICAMENTOSA • TOXICOS • OBESIDAD • DISLIPEMIA • DIABETES • CAQUESIA • NUTRICION PARENTERAL • OTRAS HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO MOTIVO DE LA PRESENTACION ESTADISTICO DOCTRINARIO ETICO LEGAL El estado actual de la diabetes en América Latina Prevalencia actual y proyectada de la Diabetes en América Latina Región América Latina** Prevalencia de Diabetes* % de 2000 2030 incremento 13,3 M 30,0 M 125% *En millones ** Estadística sobre Las Américas menos Canadá y los Estados Unidos Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008: http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html El numero de pacientes con diabetes crecerá más del doble en los próximos 25 años 171 millones de personas en 2000 366 millones proyectadas para 2030 37,4 42,3 79,4 20,7 52.8 28,3 31,7 33,9 19,7 104% 20,0 58,1 32% 164% 72% 33,0 150% 22,3 18,6 7,1 13,3 161% 162% 2000 2030 148% 1,7 0,9 98% Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53 Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3):213-15. Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de Sobrepeso en países selectos Estimaciones estandarizadas según la edad para IMC ≥ 25 kg/m2 por país para edades de 15+ años 50% 25% Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008: http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/Reporter.aspx?id=3. Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de Obesidad en países selectos Estimaciones estandarizadas según la edad para IMC IMC ≥ 30 kg/m2 por país para edades de >15 años 25% Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008: http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/Reporter.aspx?id=3. HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO DIAGNOSTICO • CLINICO: - Dolor en hipocondrio derecho - Hepatomegalia lisa, firme, a veces dolorosa • PARACLINICO: - F- E hepático: TGO, TGP y γGT elevadas ORIENTAN - ECOGRAFIA HEPATICA: aumento de ecogenicidad atenuación del haz sonoro ACCESIBILIDAD - TOMOGRAFIA COMPUTADA - RESONANCIA MAGNETICA - LAPAROSCOPIA color amarillo típico - PUNCION BIOPSICA CERTEZA PATRON DE ORO ESTEATOSIS HEPATICA NO ALCOHOLICA (E.H.N.A.) CRITERIOS ECOGRAFICOS • Aumento de la ecogenicidad respecto al riñón • Áreas no comprometidas • Visualización de la pared de vasos portales y diafragma • Atenuación del haz sonoro • Hepatomegalia HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO TERAPEUTICA • METFORMINA • PIOGLITAZONA (PPAR) • EXENATIDE (BYETTA) Mimético de Incretina Metformina Cómo funciona Reducción de HbA1c esperada Eventos adversos Efectos sobre el peso Efectos cardiovasculares • Disminuye la producción de glucosa hepática • Reduce la glucemia en ayunas ~ 1,5% • Efectos secundarios sobre el índice glucémico (GI) • Acidosis láctica (bastante raro) Estabilidad en el peso o una pérdida de peso modesta Efecto beneficioso no confirmado demostrado en el estudio UKPDS Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. CINÉTICA DE LA TIAZOLIDINDIONAS glucosa GLUT 4 PPAR vesículas tiazolidindionas célula efectora Tiazolidinedionas Cómo funcionan Reducción de HbA1c esperada Aumentan la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina endógena y exógena 0,5–1,4% Eventos adversos Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fractura Efectos sobre el peso • • • • Efectos cardiovasculares Aumento de adiposidad subcutánea Redistribución de depósitos viscerales Riesgo duplicado de ICC Pioglitazona: mejor perfil lipídico y posible riesgo de IM • Rosiglitazona: Posible riesgo de IM, perfil lipídico aterogénico Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Las incretinas mejoran la función aguda y crónica del islote pancreático INGESTA DE ALIMENTOS EFECTOS AGUDOS -1 GLP GIP Célula enteroendocrina EFECTOS CRONICOS - Rejuvenecimiento del páncreas - secreción de glucagón proliferación de células beta - secreción de insulina muerte células beta Agonista de péptido-1 similar al glucagon (exenatida) Cómo funciona Estimula la secreción de insulina Reducción de HbA1c esperada 0,5–1% Eventos adversos Efectos sobre el peso Efectos secundarios GI (náusea, vómitos, diarrea) Pérdida de peso de ~ 2–3 kg en 6 meses (puede ser el resultado de los efectos GI) Efectos cardiovasculares No se menciona ninguno en las recomendaciones de la ADA/EASD Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. O.H. Sexo: femenino MOTIVO DE CONSULTA 51 años C.I: 1.364.029-3 18/05/07 Esteatosis hepática Punción biópsica hepática 16/04/07 Macrovesicular severa 80% de hepatocitos afectados VALORACION ENDOCRINOLOGICA ANTECEDENTES PERSONALES No alcoholismo No obesidad Dislipemia Poliartritis reumatoidea 20 años de evolución – AINEs y corticoides Punción biópsica hepática previa a tratamiento inmunosupresor Psoriasis EXAMEN FISICO Peso: 64.4 kg – Talla: 1.53 m - IMC: 27.5 Kg/m² Perimetro periumbilical: 92 cm O.H. Sexo: femenino 51 años C.I: 1.364.029-3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Enzimograma hepático 07/06 11/06 •TGO 26 61 41 48 •TGP 51 110 64 68 • γGT 35 82 37 31 9.2 9.2 9.8 242 164 234 •Colinesterasa •F.A. 247 Metabolismo lipídico 23/05/07 •Triglicéridos (mg/dl) 250 •Colesterol total (mg/dl) 252 •HDL (mg/dl) 45 •LDL (mg/dl) 157 •CT/HDL 5.6 01/07 05/07 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Glicemia (mg/dl) 104 Insulinemia basal (μUI/ml) 15.3 Perfil tiroideo • TSH (μUI/ml) 1.750 • T4L (ng/ml) 1.42 ECOGRAFIA ABDOMINAL 01/02/07 Hígado levemente aumentado de tamaño Ecogenicidad parenquimatosa en forma difusa En suma: leve hepatomegalia regular con signos de esteatosis HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO PREVENCION PROMOVER: • Hábitos saludables • Peso corporal adecuado • Control estricto de factores de riesgo FINALIDAD: • Evitar complicaciones • Gastos innecesarios El manejo de la diabetes: Visión Global FOCO GLUCOSA PRESIÓN ARTERIAL COLESTEROL PESO RIÑONES PIES OJOS ARTERIAS DEPRESIÓN TABACO SEXO EDUCACIÓN SALUD EN GENERAL MEDICIÓN OBJETIVO Menos que 7,0% A1C Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la 70-130 mg/dL hora de acostarse y en medio del sueño Glucosa pinchando el dedo 1-2 Menos que 180 mg/dL horas después de las comidas Presión arterial en la oficina Colesterol LDL (bueno) (en ayunas) Colesterol no HDL (no requiere ayunas) Menos que 130/80 mmHg FRECUENCIA Cada 3-6 meses Según sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia Según sea necesario para garantizar el control En cada visita Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular) Menos que 130 mg/dL para la mayoría Anual; con más frecuencia mientras (menos que 100 con enfermedad vascular) se ajusta el tratamiento Más que 40 mg/dL (más que 50 si es una Colesterol HDL mujer) Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita Relación albúmina-aMenos que 30 mcg/mg; Estable Anual creatinina; creatinina – GFR (>60 ml/min/1,73m2) estimado Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos Anual Examen de ojos dilatados Normal Anual Examen normal , sin síntomas, aspirina Historial y físico En cada visita en su mayoría, análisis de estrés con síntomas ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visita Historial médico Ninguno En cada visita Historial Sin problemas; anticoncepción En cada visita Comprende todos los aspectos del Con el diagnóstico; actualización Historial cuidado y sus complicaciones anual Vacunas, detección precoz del cáncer, Historial Examinar al menos anualmente análisis del hígado (ALT), etc. Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
