Registre d'entrada general SOL.LICITUD DE TARGETA METROPOLITANA Sol.licitant / Solicitante Document Identificatiu * / Documento Identificativo * Nom i Cognoms * / Nombre y apellidos * DNI Tipus Via / Tipo via Num* Domicili (a efectes de notificació)* / Domicilio ( a efectos de notificación ) Escala/ Escalera Pis-Porta/Piso-Puerta Carrer - Calle Codi Postal */Codigo Postal Població * / Población Província/Provincia Barcelona Esplugues de Llobregat Data de naixement / Fecha de nacimiento Mitjà per rebre la resposta (si s'escau) / Medio para recibir la respuesta ( si es necesaria ) - Que la unitat familiar (1) consta de / - Que tinc l´empadronament a / Correu electrònic / correo electónico Telèfon / Teléfono Correu ordinari/ correo ordinario Correu electrònic / Correo electronico Telèfon / Teléfono DECLARO / DECLARO Que la unidad familiar (1) consta de membres /miembros que tengo el empadronamiento en Esplugues de Llobregat - Que em trobo en alguna d´aquestes situacions / que me encuentro en alguna de estas situaciones: Tinc més de 62 anys / Tengo más de 62 años Tinc certificat de disminució expedit per l'ICASS / Tengo certificado de disminución expedido por el ICASS - Que el meu nivell d'ingressos és / Que mi nivel de ingresos es: Pensió / salari de / Pensión /salario de €/mes (bruts) / €/mes (brutos) Pensions complementàries de / Pensiones complementarias de €/mes (bruts) / €/mes (brutos) Altres ingressos anuals (lloguers, interessos...) €/any (bruts) / Otros ingresos anuales (alquileres, intereses) Dades personals del cònjuge / Datos personales del cónyuge Nom i Cognoms del representant * / Nombre y apellidos del representante * Document Identificatiu / Documento Identificativo DNI Data de naixement / Fecha de nacimiento Correu electrònic / correo electónico Nivell d´ingressos del cònjuge / Nivel de ingresos del cónyuge Pensió/salari de / Pensión/salario de Salari de / Salario de €/mes (bruts) / €/mes (brutos) €/mes (bruts) / €/mes (brutos) Pensions complementàries de / Pensiones complementarias de Altres ingressos anuals ( lloguers, interessos...) €/mes (bruts) / €/mes (brutos) €/any (bruts) / Otros ingresos anuales (alquileres, intereses) SOL·LICITO: Que d’acord amb les normes establertes per l’Entitat Metropolitana del Transport, em sigui atorgada la targeta metropolitana corresponent al meu nivell d’ingressos. Qui sotasigna responc personalment de la veracitat de les dades manifestades i dono el meu vist-i-plau perquè l’Entitat Metropolitana del Transport efectuï les comprovacions adients al’Agència Estatal de l’Administració Tributària, i a l’INSS, en altres administracions públiques que es consideri oportú. Qui sotasigna accepto i sóc conscient que si es comprovés falsedat en les dades exposades perdria el dret al servei / SOLICITA: Que de acuerdo con las normas establecidas por la Entidad Metropolitana del Transporte, le sea otorgada la tarjeta metropolitana correspondiente a su nivel de ingresos. Quien firma responde personalmente de la veracidad de los datos manifestados y da su visto bueno para que la Entidad Metropolitana del Transporte efectúe las comprobaciones correspondientes en la Agencia Estatal de la Administración tributaria, en el INSS, en las otras administraciones públicas que se considere oportuno. Quien firma acepta y es consciente que de comprobarse falsedad en los datos expuestos perderá el derecho al servicio. 1) Es consideren membres de la unitat familiar els 2 cònjuges i fills menors de 18 anys / 1) Se consideran miembros de la unidad familiar los 2 cónyuges y los hijos menores de 18 años DOCUMENTS ADJUNTS / DOCUMENTOS ADJUNTOS Signatura, * Camps de compliment obligatori * Campos de complimiento obligatorio Esplugues de Llobregat, D’acord amb la Llei 15/99, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, li comuniquem que les dades sol·licitades s’inclouran en el corresponent fitxer, responsabilitat de l’Ajuntament d' Esplugues de Llobregat. La finalitat de la recollida de les dades és la gestió d’aquesta sol·licitud. Els destinataris de la informació poden ser altres entitats públiques en cas que les dades es comuniquin a un tercer. AJUNTAMENT D'ESPLUGUES DE LLOBREGAT · Plaça Santa Magdalena, 5-6 - CP 08950, NIF P0807600B · Telèfon: 93 371 33 50 Fax 93 372 29 10 [email protected]