SOL·LICITANT/ SOLICITANTE Nom i Cognoms * / Nombre y apellidos * Registre d'entrada general SOL·LICITUD TARGETA METROPOLITANA PER A MENORS EDAT Document Identificatiu * / Documento Identificativo * Data de naixement/ Fecha de nacimiento DNI Tipus Via / Tipo via Num* Domicili (a efectes de notificació)* / Domicilio ( a efectos de notificación ) Escala/ Escalera Pis-Porta/Piso-Puerta Carrer - Calle Població * / Población Codi Postal */Codigo Postal Província/Provincia Esplugues de Llobregat 08950 Barcelona Telèfon / Teléfono Mitjà per rebre la resposta (si s'escau) / Medio para recibir la respuesta ( si es necesaria ) Correu electrònic / correo electónico Correu ordinari/ correo ordinario Correu electrònic / Correo electronico Telèfon / Teléfono Dades personals del cap de família sol.licitant / Datos personales del cabeza de familia solicitante Nom i Cognoms * / Nombre y apellidos * Document Identificatiu / Documento Identificativo Data de naixement/ Fecha de nacimiento DNI Pensió/salari de /Pensión/Salario de € mes (bruts) / € mes (brutos) Ajut per fills i filles a càrrec / Ayuda por hijos e hijas a cargo € mes (bruts) / € mes (brutos) Pensions complementàries de / Pensiones complementarias de € mes (bruts) / € mes (brutos) Altres ingressos anuals (lloguers, interessos...) € mes (bruts) / € mes (brutos) Otros ingresos anuales (alquilerers, intereses...) Dades personals del cònjuge del cap de família / Datos personales del cónyuge del cabeza de familia Nom i Cognoms * / Nombre y apellidos * Data de naixement/ Fecha de nacimiento Document Identificatiu / Documento Identificativo DNI Pensió/salari de /Pensión/Salario de € mes (bruts) / € mes (brutos) Pensions complementàries de / Pensiones complementarias de € mes (bruts) / € mes (brutos) Altres ingressos anuals (lloguers, interessos...)any (bruts) € mes (bruts) / € mes (brutos) Otros ingresos anuales (alquilerers, intereses...) DECLARO / DECLARA - Que la unitat familiar (1) consta de / Que la unidad familiar (1) consta de membres / miembros - Que tinc l'empadronament a / Que tengo el empadronamiento en - Que posseeixo el Certificat de Disminució l'ICASS / Que poseo el Certificado de Disminución del ICASS 1) Es consideren membres de la unitat familiar els 2 cònjuges i els fills i filles menors de 18 anys / 1) Se consideran miembros de la unidad familiar los 2 cónyuges y los hijos e hijas menores de 18 años SOL.LICITO: Que d'acord amb les normes establertes per l'Entitat Metropolitana del Transport, em sigui atorgada la targeta metropolitana corresponent al meu nivell d'ingressos. Qui sotasigna responc personalment de la veracitat de les dades manifestades i dono el meu vist-i-plau perquè l'Entitat Metropolitana del Transport efectuï les comprovacions adients a l'Agència Estatal de l'Administració Tributària, i a l'INSS, en altres administracions públiques que es consideri oportú. Qui sotasigna accepto i sóc conscient que si es comprovés falsedat en les dades exposades perdria el dret al servei / SOLICITA: Que de acuerdo con las normas establecidas por la Entidad Metropolitana del Transporte, le sea otorgada la tarjeta metropolitana correspondiente a su nivel de ingresos. Quien abajo firma responde personalmente de la veracidad de los datos manifestados y da su visto bueno para que la Entidad Metropolitana del Transporte efectúe las comprobaciones correspondientes en la Agencia Estatal de la Administración tributaria, en el INSS, en las otras administraciones públicas que se considere oportuno. Quien abajo firma acepta y es consciente que de comprobarse falsedad en los datos expuestos perderá el derecho al servicio. DOCUMENTS ADJUNTS / DOCUMENTOS ADJUNTOS * Camps de compliment obligatori * Campos de complimiento obligatorio Signatura, Esplugues de Llobregat, D’acord amb la Llei 15/99, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, li comuniquem que les dades sol·licitades s’inclouran en el corresponent fitxer, responsabilitat de l’Ajuntament d' Esplugues de Llobregat. La finalitat de la recollida de les dades és la gestió d’aquesta sol·licitud. Els destinataris de la informació poden ser altres entitats públiques en cas que les dades es comuniquin a un tercer. AJUNTAMENT D'ESPLUGUES DE LLOBREGAT · Plaça Santa Magdalena, 5-6 - CP 08950, NIF P0807600B · Telèfon: 93 371 33 50 Fax 93 372 29 10 [email protected]