Ejemplo - Forum Geriatrics

LECCIÓN NO PRESENCIAL
TITULO DE LA LECCIÓN
PROFESOR
MÓDULO
UTILIZACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS EN
LAS PERSONAS MAYORES.
UTILIZACIÓN INADECUADA,
EFECTOS ADVERSOS Y ASPECTOS
GERIÁTRICOS
DR. ANTONIO SAN JOSÉ
PRINCIPIOS DE GERIATRÍA
FECHA DE LA LECCIÓN PRESENCIAL
7 DE ABRIL DE 2011
FECHA DE ENVIO
20 DE ABRIL DE 2011
Consultar los artículos entregados en el pendrive, comentarlos y contrastar con
la opinión del profesor que encontrarán a continuación. Consultar la bibliografía
recomendada. Contestar las preguntas tipo test referentes al artículo, algunas de
ellas saldrán en el exámen de final de módulo.
ARTÍCULO 1
Gianelli SV, Patel KV, Windham BG, Pizarelli F, Ferrucci L, Guralnik JM.
Magnitude of underascertainment of impaired kidney function in older adults
with normal serum cretinine. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 816-823
La concentración plasmática de creatinina se ha utilizado tradicionalmente como
marcador de la función renal. Es una sustancia que se encuentra casi de forma
exclusiva en el tejido muscular y se filtra libremente en el glomérulo. La creatinina
plasmática se encuentra condicionada por un conjunto de factores que limitan su
utilización como serían su producción proporcional a la masa muscular, la influencia de
la dieta, edad, sexo y raza en sus valores, y modificaciones en la secreción y
reabsorción tubulares, por lo que resulta poco sensible a modificaciones iniciales del
filtrado glomerular. En el caso concreto de las personas de edad avanzada la principal
consecuencia es la disminución de los valores de creatinina plasmática, como
resultado de la reducción de la tasa de producción de creatinina, secundaria a la
disminución de masa muscular relacionada con la edad, la reducción de la actividad
física, y por enfermedades que cursan con desnutrición proteica.
Este interesante estudio refleja la magnitud del infradiagnóstico de insuficiencia renal
moderada en ancianos con creatinina plasmática normal. Estimando el filtrado
glomerular a partir de la formula de Cockcroft-Gault y del aclaramiento de creatinina
en orina de 24 horas demuestran que en pacientes de 65 y más años con creatinina
plasmática normal, un 39% y un 25% presentan una insuficiencia renal moderada
(filtrado glomerular estimado < 60 mL/min) según la ecuación de Cockcroft-Gault y la
determinación del aclaramiento de creatinina en orina, respectivamente. Estos
porcentajes presentan una correlación con la edad, aumentando claramente el
porcentaje de ancianos con insuficiencia renal moderada y creatinina plasmática
normal cada década a partir de los 65 años.
La conclusión principal sería la de evitar la utilización de la creatinina plasmática como
único marcador de la función renal, especialmente en aquellas personas de edad más
avanzada.
ARTÍCULO 2
Ana Gómez Carracedo y Juan J. Baztán Cortés.
Métodos de evaluación de la función renal en el paciente anciano: fiabilidad e
implicaciones clínicas. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44: 266-272
Se trata de una amplia y reciente revisión escrita por dos médicos especialistas en
Geriatría españoles sobre los diferentes métodos de evaluación de la función renal en
pacientes ancianos.
Empieza definiendo y clasificando la gravedad de la Enfermedad Renal Crónica (ERC),
a continuación se introduce en la repercusión del envejecimiento en la función renal y
finalmente desarrolla de forma muy extensa la valoración de la función renal en el
anciano. Dentro de este apartado destaca la parte dedicada a las ecuaciones para la
estimación del filtrado glomerular.
Existe unanimidad en que la valoración de la función renal en las personas de edad
avanzada no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de
la creatinina. También hay bastante unanimidad en que la determinación del
aclaramiento de creatinina, calculado a partir de la concentración sérica de creatinina y
de su excreción en orina de 24 horas es un buen método de estimación del filtrado
glomerular, aunque presenta la limitación de la dificultad de la recogida de orina de 24
horas. Finalmente acaba recomendando la utilización de ecuaciones para la
estimación del filtrado glomerular, presentando con detalle los estudios realizados con
la ecuación de Cockcroft-Gault (CG) y la ecuación del estudio MDRD (Modification od
Diet in renal Disease).
Ambas ecuaciones son válidas para la estimación del filtrado glomerular, la versión del
MDRD-4 es la más fácil de utilizar y la más recomendada por las sociedades
científicas, incluso en los pacientes de edad avanzada en donde no está
suficientemente probada.
Comparando el MDRD con el CG, respecto el filtrado
glomerular real, se observa en el MDRD una tendencia hacia una sobrestimación del
filtrado glomerular y el CG hacia una infraestimación.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1.- Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane K, Swine Ch, Hanlon JT.
Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised?
Lancet 2007; 370: 173-184
2.- Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Ross J, Beers MH. Updating the Beers
criteria for potentially inappropriate medication use in older adults.
Arch Inter Med 2003; 163: 2716-2724
3.- Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripción
inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START.
Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44: 273-279.
EJERCICIO PRÁCTICO
http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
En la página web de la sociedad española de nefrología han incorporado una
calculadora del filtrado glomerular estimado (FGE) a partir del Cockcroft y el MDRD.
Incluso da la opción de descargar la aplicación de la calculadora.
Entra en dicha página, descárgate la calculadora y pruébala comparando el Cockcroft
y el MDRD 4 para diferentes condiciones:
1. Compara los cambios con la edad (70, 80 y 90 años)
2. Analiza en personas con creatininas normales (varones: 0,67-1,17 mg/dL y
mujeres: 0,51-0,95 mg/dL) el porcentaje que presentan un FGE inferior a 60,
calculado con el Cockcroft y con el MDRD-4, según aumenta la edad.
Podrás observar que:
1. El Cockcroft da valores inferiores de FGE respecto el MDRD.
2. Hay una clara correlación entre el aumento de edad y el descenso del FGE con
ambas fórmulas
3. Para valores máximos de normalidad de creatinina (1,1 en varones y 0,95 en
mujeres), con el MDRD no se llega a niveles de
FGE inferior a 60 hasta
edades
formula
muy
avanzadas,
en
cambio
con
la
del
Cockcroft,
especialmente si presenta pesos bajos, se llega a niveles de FGE inferior a 60
más precozmente.
PREGUNTAS TIPO TEST:
1.- El concepto de tratamiento subóptimo o uso inapropiado de medicamentos
en personas de edad avanzada comprende.
a) Polifarmacia innecesaria o sobremedicación
b) Inframedicación y mal cumplimiento terapéutico
c) Utilización inadecuada de medicamentos
d) Todas son ciertas
2.- La polifarmacia se relaciona con:
a) Eventos adversos a medicamentos
b) Interacciones medicamentosas
c) Cascada de la prescripción
d) Todas
3.- Los estudios demuestran beneficios de la introducción de algunos
medicamentos en personas de edad avanzada en enfermedades crónicas
concretas. A su vez se detecta con frecuencia una situación de infraoptimización
terapéutica en alguna de las siguientes enfermedades:
a) Fibrilación auricular crónica no valvular y anticoagulantes
b) Insuficiencia cardiaca y betabloqueantes
c) Diabetes méllitus e HGO o Insulina
d) En todas
4.- Referente a los criterios STOPP/START señale la respuesta verdadera
a) Los criterios STOPP analizan la infraprescripción de medicamentos
b) Los criterios START analizan la utilización
potencialmente inadecuada de
medicamentos
c) En los estudios publicados, los criterios STOPP presentan mejores resultados
que los criterios de Beers
d) Son específicos para personas de 75 y más años
5.- La mayoría de sociedades científicas y guías de práctica clínica recomiendan
como método de rutina para la medición de la función renal en el seguimiento de
pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal crónica:
a) La creatinina plasmática
b) El aclaramiento urinario de creatinina en orina de 24 horas
c) Las ecuaciones de cálculo de filtrado glomerular estimado
d) La determinación de proteinuria