PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO: DELETÉREO E

ARTÍCULO ORIGINAL
MARCAPASO DEFINITIVO TRANSVENOSO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA
PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO:
DELETÉREO E IATROGÉNICO. ¿ES TIEMPO PARA
EL CAMBIO A UN SITIO ALTERNATIVO?
Ricardo Zegarra-Carhuaz
Introducción
Tradicionalmente, los catéteres electrodos para
estimulación cardiaca permanente, han sido implantados
en el ápex del ventrículo derecho, lo cual es fácil de
alcanzar con estabilidad del catéter y mostrando buenos
umbrales de estimulación.
Sin embargo, la estimulación desde el ápex del
ventrículo derecho (VD), es asociado con una incidencia
incrementada de disfunción ventricular izquierda,(1,2)
fibrilación atrial(3,4) y mortalidad.(5)
En los últimos años, varios estudios han demostrado
las consecuencias deletéreas asociadas a el retardo
de conducción intraventricular, particularmente aquel
producido por el bloqueo de rama izquierda, el cual
causa disincronía ventricular, lo que puede llevar a un
deterioro hemodinámico debido a una disminución del
volumen de expulsión y del gasto cardiaco.
Estos efectos adversos clínicos y hemodinámicos
ocasionados por el bloqueo de rama izquierda
espontaneo, también es visto de manera convincente
por la variedad iatrogénica de bloqueo de rama
izquierda ocasionado por la estimulación cardiaca
permanente en el ápex del ventrículo derecho, lo cual
de acuerdo a datos recientes y emergentes resulta
igualmente perjudicial.(6)
Evidencia clínica de lo perjudicial asociado a
la estimulación apical del ventrículo derecho
Un estudio longitudinal evaluando los efectos a largo
plazo de la estimulación apical del ventrículo derecho y
que(7) incluyó a 24 pacientes jóvenes (edad media 19,5
Responsable del Sector de Electrofisiología Clínica e Intervencionista,
Incor, EsSalud
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Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1
años), mostró en un seguimiento promedio de 9,5 años
(rango de 0,7 a 18,9 años) que dicha estimulación,
llevó a una disfunción ventricular izquierda irreversible.
Este mismo grupo, en otro estudio(8) de 14 pacientes
con bloqueo atrioventricular (AV) congénito y corazón
estructuralmente normal, mostró en ocho biopsias,
realizadas antes y después de estimulación apical
(seguimiento medio de 5,5 años), una alteración
histológica cardiaca, lo cual potencialmente explicaría la
disfunción ventricular izquierda observada clínicamente.
Freudenberger y col.(9) analizó 11 246 pacientes con
implantes apicales con un seguimiento a largo plazo
y mostró una significativamente más alta mortalidad
o admisión hospitalaria debida a causas cardiacas,
comparada a un grupo control.
En un estudio(10) de 350 pacientes con fibrilación
atrial sintomática de tipo paroxística o permanente y
quienes tuvieron ablación del nodo atrioventricular y
pacing apical; se encontró una proporción significante
de pacientes que presentaron disfunción ventricular
izquierda y una mortalidad que fue 23,4% mayor que
la esperada en la población general. De otro lado, otros
estudios(11,12) no han demostrado beneficio clínico de
pacing apical postablación AV por fibrilación atrial
de difícil control farmacológico en pacientes con
función ventricular deprimida, regurgitación mitral e
insuficiencia cardiaca.
En 12 pacientes con bloqueo AV completo sin
enfermedad arterial coronaria, en los que se implantó
un sistema doble cámara con estimulación apical
en el VD. Se mostró anormalidades de perfusión
regional y de la motilidad en sitios cercanos al local
de estimulación a los 6 meses de la misma y lo cual
incremento a los 18 meses de seguimiento.(13) Estas
anormalidades funcionales estuvieron asociadas con
deterioro de la función diastólica ventricular izquierda
y un deterioro progresivo de la fracción de eyección.
DR. R. ZEGARRA
El DAVID Trial(14) mostró evidencia de lo perjudicial que
podría ser la estimulación apical del ventrículo derecho en
pacientes con un cardiodesfibrilador. En este estudio, 256
pacientes con el cardiodesfibrilador programado en modo
VVI a 40 lpm (a demanda), mostró menor hospitalización
por insuficiencia cardiaca y menor mortalidad; comparado
con 250 pacientes programados en modo DDDR a 70
lpm (estimulación forzada e innecesaria).
Esto demuestra lo deletéreo que es la estimulación
apical ventricular derecha innecesaria en pacientes con
disfunción ventricular izquierda como los de este estudio
y sin indicación de estimulación por bradiarritmia, por
lo que un modo de back up sería pertinente en este
grupo de pacientes.
El subestudio MADIT II (15) reportó en un seguimiento a
20 meses, que pacientes (n = 369) que tuvieron más de
un 50% de estimulación ventricular derecha; tuvieron
una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca de novo o
empeoramiento de la misma, comparado con pacientes
con infrecuente estimulación ventricular. Ademas los
pacientes con alta frecuencia de estimulación tuvieron
significativamente mayor episodios de taquicardia
ventricular o estimulación antitaquicardia por el
cardiodesfibrilador, en comparación con los pacientes
con baja frecuencia de estimulación.
Un estudio (16) de 177 pacientes con disfunción
ventricular izquierda y conducción AV normal, fueron
aleatorizados a modo AAIR, DDDR con un intervalo AV
corto para forzar la estimulación ventricular y a modo
DDDR con un intervalo AV largo fijo para prevenir la
estimulación ventricular innecesaria. En un periodo de
seguimiento medio de 2,9 + 1,1 años, los pacientes
con los modos DDDR, tuvieron un incremento en el
diámetro atrial izquierdo y en el diámetro ventricular
sistólico final y una mayor presentación de fibrilación
atrial. En adición, los pacientes con modo DDDR e
intervalo AV corto (90% de estimulación ventricular);
tuvieron una significativa disminución de la fracción
de acortamiento ventricular, comparado con aquellos
pacientes asignados a modo AAIR.
En un estudio(17) retrospectivo más reciente de 1 128
pacientes, se mostró en un subgrupo de 59 de ellos
con disminución de la fracción de eyección, que el
más importante predictor del deterioro de la función
ventricular a 18 meses de seguimiento, fue la presencia
de estimulación cardiaca apical en ventrículo derecho.
Sitios alternativos de pacing ventricular
En razón a estos efectos perjudiciales mostrado por
el pacing apical ventricular derecho, la búsqueda de
otros locales alternativos han sido procurados. Dentro
de estos tenemos el tracto de salida del VD, el septum
interventricular derecho e izquierdo, estimulación
directa del haz de His, estimulación parahisiana,
estimulación bifocal del VD (ápex de VD + tracto de
salida de VD), estimulación ventricular izquierda sola,
estimulación biventricular y estimulación trifocal (ápex
de VD + tracto de salida de VD + VI).
Figura 1. Muestra un sistema
convencional doble cámara con
estimulación en orejuela y ápex
del ventrículo derecho.
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Figura 2. Muestra la imagen fluoroscópica en oblicua anterior
izquierda (OAI), de un marcapaso doble cámara con estimulación
no convencional en tracto de salida del ventrículo derecho.
Figura 4. Muestra el mismo paciente de la figura 3 con la
orientación del catéter en oblicua anterior derecha (OAD). El
catéter es de fijación activa y el mismo que no debe sobrepasar
la silueta cardiaca.
En esta revisión, se tratará acerca de los sitios
alternativos en el VD, se comentará acerca de estas
experiencias, se mostrará las imágenes fluoroscópica
de algunos casos de nuestra experiencia personal y,
finalmente, se dará un punto de vista al respecto.
Sitios alternativos en VD
Figura 3. La figura muestra la imagen fluoroscópica en vista frontal
de la orientación del catéter de estimulación en la región del tracto
de salida del ventrículo derecho.
Figura 5. La imagen en oblicua anterior izquierda (OAI), al igual
que la figura 3 y 4 muestra la orientación septal del catéter en el
tracto de salida del ventrículo derecho.
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Dentro del ventrículo derecho, se han evaluado
diferentes locales de manera unifocal o bifocal y en
diferentes niveles del septum interventricular; todos
los que en diferentes estudios han mostrado beneficio
o resultados controversiales.
DR. R. ZEGARRA
Posterior
(posterolateral)
Pared libre
enfrente
Anterior
(anterolateral)
Figura 6. La figura muestra la región anatómica del tracto de salida
del ventrículo derecho. Existe en la misma una zona de pared libre
y una septal, ambas con sus extensiones anterior y posterior. Las
líneas rojas definen su límite superior a nivel del plano valvular de
la arteria pulmonar y su límite inferior a nivel del anillo tricuspídeo
en la región del haz de His.
Figura 7. Muestra la imagen fluoroscópica en OAI 45 grados, con
la orientación de la punta del catéter dirigido a la zona septal alta
en el tracto de salida del ventrículo derecho. La línea amarilla
define la orientación del septum interventricular.
Tracto de salida del ventrículo derecho
Este local es el más extensivamente estudiado y un
análisis(18) de nueve estudios prospectivos evaluando los
efectos hemodinámicos de la estimulación a este nivel
en 217 pacientes, mostró un modesto pero significativo
beneficio comparado con la estimulación desde el ápex
del VD. Sin embargo, la mayoría de estos estudios
reportó efectos hemodinámicos agudos y solo dos de
ellos reportaron efectos hemodinámicos a dos y tres
meses con resultados dispares. Es necesario mencionar
que el estudio más grande reportando efectos agudos
Figura 8. Muestra la imagen fluoroscópica en OAI 40 grados de
un sistema de estimulación doble cámara, que a diferencia de la
imagen de la figura anterior muestra la punta del catéter ventricular
en la región septal baja del tracto de salida del ventrículo derecho.
Figura 9. Muestra la imagen fluoroscópica en lateral izquierda. En
esta vista la orientación de la punta del catéter ventricular debe
ser posterior. Esta proyección es útil en confirmar una verdadera
localización septal en el tracto de salida del ventrículo derecho.
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al momento del implante, solo incluyó 89 pacientes y
de otro lado el reporte no mostró datos si el local de
estimulación fue la pared libre o la región septal del
tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), lo que
en nuestra opinión resulta relevante.
Otro estudio(19) comparando estimulación apical versus
en tracto de salida en 20 pacientes sin disfunción
ventricular izquierda, sugirió que la función sistólica
ventricular izquierda es preservada mejor con la
estimulación desde el tracto de salida a 23 semanas
de seguimiento. En otro estudio,(13) 24 pacientes con
bloqueo AV completo, sin enfermedad coronaria y
con función VI normal, fueron aleatorizados en igual
número a pacing apical o en TSVD. A 18 meses
la incidencia de defectos de perfusión miocárdica
y anormalidades de motilidad regional, fueron más
bajas y la fracción de eyección fue más alta con la
estimulación del TSVD que desde el ápex del VD.
El estudio ROVA(20) evaluó la calidad de vida a tres
meses en 103 pacientes con insuficiencia cardiaca,
fibrilación atrial crónica y fracción de eyección VI
menor de 40%. Aunque el estudio mostró una menor
duración del QRS con la estimulación desde el TSVD,
esta no mostró de manera consistente una mejoría en
la calidad de vida en el corto plazo.
Un importante aspecto en relación a la estimulación en
el TSVD, es lo que se refiere a la estabilidad del catéter
y de los unmbrales de sensing y de estimulación en el
seguimiento a largo plazo. Al respecto, en un estudio
de Victor y col.(21) en 16 pacientes con estimulación en
el ápex y en el TSVD, los umbrales fueron comparables
en ambos sitios mientras que no hubo dislocamiento
del catéter en 10 meses de seguimiento.
Otro aspecto importante en el pacing del TSVD y
que aun permanece no resuelto, es cual es el sitio en
el tracto de salida elegible para dicha estimulación.
Diferentes patrones eelctrocardiográficos se obtienen
con la estimulación a dicho nivel y que incluyen pacing
de la pared libre anterior o posterior o más alta o más
baja, así como pacing en el septum más anterior o más
posterior o septum alto o bajo. En nuestra opinión y tal
como descrito líneas arriba, esto hace que los resultados
de los estudios con estimulación en el TSVD sean tan
dispares, en los cuales no se precisan adecuadamente
estos datos.
En un estudio del grupo de Mond y col.,(22) 150
pacientes con implante de marcapaso y estimulación
a nivel del tracto de salida del VD, fueron evaluados
postimplante con criterios electrocardiográficos y
proyecciones radiográficas en anteroposterior, oblicua
anterior derecha, oblicua anterior izquierda y lateral
izquierda. El análisis del estudio usando estos criterios
mostró que en 18 pacientes el nivel de implantación fue
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por debajo del tracto de salida. De los 132 pacientes
restantes el 94% tuvieron un implante en la región
inferior del TSVD y de estos 81 tuvieron una posición
septal y 51 en pared libre. Localizaciones septales
fueron asociados con una duración menor del QRS y
localizaciones a nivel de pared libre presentaron más
frecuentemente muescas a nivel de las derivaciones
inferiores. Una deflexión negativa en la derivación
DI, mostró un valor predictivo positivo de 90% para
una localización septal. Una proyección posterior de
la punta del catéter electrodo en la radiografía lateral
izquierda fue 100% específica de una localización
septal.
Este estudio demuestra una gran heterogeneidad de
la posición del catéter dentro del TSVD y que una
adecuada evaluación radiográfica y electrocardiográfica
nos ayuda a alcanzar mejores posiciones dentro de él.
Estimulación a nivel del haz de His
Dentro de las varias hipótesis acerca de los
mecanismos que podrían explicar el efecto perjudicial
de la estimulación desde el ápex del VD en la función
ventricular izquierda, la más plausible está en relación
a la disincronía ventricular que se produce por el vector
de despolarización generado por el pacing desde el
ápex ventricular derecho. Así una despolarización
más fisiológica como la producida por la estimulación
directa del haz del His, podría reducir o prevenir la
disincronía ventricular y la consecuente disfunción
ventricular. En un reporte(23) de 12 pacientes con
QRS normal, fibrilación atrial (FA) crónica, fracción de
eyección menor de 40% y con estimulación directa del
haz de His; se demostró una mejoría significativa en la
función cardiaca. Posteriormente, este mismo grupo,(24)
usando esta misma técnica en 39 de 54 pacientes,
con cardiomiopatía, fracción de eyección media de
23% y QRS normal, mostró luego de 42 meses de
seguimiento, 29 pacientes con mejoría sintomática
y un incremento de la fracción de eyección con una
media de 33%.
Moriña y col.(25) estudiaron 12 pacientes sin cardiopatía
estructural, seleccionados para ablación del nodo AV
por FA paroxística mal controlada o por trastornos de
la conducción suprahisiano y sistema de conducción
distal normal. Los pacientes fueron evaluados para
demostrar las posibilidades de estimulación a largo
plazo en el haz de His en términos de estabilidad,
umbrales de estimulación y función ventricular. Se
colocó un electrodo de fijación activa en posición del
His usando una guía dirigible y un catéter diagnóstico
como referencia anatómica. La estimulación del haz
de His se consiguió en 8 pacientes (66%) con buenos
umbrales durante el implante. En el seguimiento a los
tres meses no se produjo alteraciones en los parámetros
DR. R. ZEGARRA
ecocardiográficos ni deterioro en la situación clínica
que fueran atribuibles a la ablación o a la estimulación
a ese nivel.
Occhetta y col.(26) evaluaron la factibilidad, seguridad y
mejoría hemodinámica de la estimulación permanente
parahisiana en 16 pacientes con FA crónica, QRS
angosto postablacion del nodo AV. Se implantó un
catéter electrodo de fijación activa en proximidad al
haz de His y otro en la región apical del VD y ambos
fueron conectados a un dispositivo doble cámara. Los
datos clínicos y ecocardiográficos fueron evaluados
basalmente y después de un periodo aleatorizado
de seis meses entre estimulación parahisiana y
apical. Los autores concluyeron que la estimulación
parahisiana es factible y segura y cuando es comparada
a la estimulación apical convencional, permite una
mejoría clínica y hemodinámica sobre un periodo de
seguimiento a largo plazo. Sin embargo, es no claro
tanto en la estimulación directa como parahisiana, si
la mejoría descrita podría ser atribuible más al control
de la frecuencia cardiaca o a la regularidad del ritmo
proporcionado por la estimulación en si a dicho nivel.
Estimulación septal verdadera en tracto de
salida del ventrículo derecho
Esta es otra aproximación relacionada cercanamente
a la estimulación de alguna manera indirecta al haz
de His. En un estudio(27) de 14 pacientes, en quienes
se implantó un dispositivo doble cámara por BAV
completo, el septum fue mapeado para obtener el QRS
más estrecho. La reducción del QRS, obtenida por el
pacing septal, se correlacionó con una homogenización
de la contracción ventricular y una mejora en la función
sistólica.
En otro estudio(28) de 12 pacientes con FA, que fueron
sometidos a ablación del nodo AV, la estimulación
septal fue comparada con la apical en el VD en un
diseño aleatorizado cruzado. El estudio demostró
que la estimulación septal resultó en un QRS más
angosto, mejor perfomance sistólica y mayor fracción
de acortamiento y fracción de eyección.
Victor y col. (29) en un estudio de 28 pacientes
postablación de la unión AV por FA permanente,
seguido de implante de un dispositivo DDDR con el
puerto atrial conectado al catéter septal y el ventricular
al catéter apical; fueron aleatorizados a uno u otro sitio
de estimulación por tres meses, respectivamente. La
estimulación septal se asoció a un QRS más angosto,
un eje electrocardiográfico normal y a una preservación
de la función ventricular, en el grupo de pacientes con
fracción de eyección menor o igual de 45%.
En un estudio de Vlay, (30) con 460 pacientes
consecutivos, en un periodo de nueve años, con
indicación de marcapaso por bradiarritmia sintomática
y sin evidencia de insuficiencia cardiaca en 420; el
porcentaje de éxito (los últimos cuatro años y medio)
de implante del catéter en la región septal del TSVD
fue de 92%. Las razones para falla en el implante a
dicho nivel incluyeron: inhabilidad para encontrar una
posición estable con un adecuado umbral de captura
y sensing (regurgitación tricuspídea, hipertensión
pulmonar, anatomía difícil y zona cicatricial miocárdica),
inestabilidad hemodinámica y la relacionada a la curva
de aprendizaje respectiva. Dislocamiento del catéter
ocurrió en solo un paciente de los 460 estudiados.
Mutto y col.(31) evaluaron el efecto de la estimulación
septal en una región definida como medio septal en
el tracto de salida del VD en 273 pacientes con FA
permanente y fracción de eyección menor de 30%
en los que se implantó un marcapaso con modo de
estimulación VVIR. Los pacientes fueron divididos a un
grupo de 113 pacientes con estimulación septal y 120
a pacing apical. Luego de 18 meses del estudio, los
pacientes del grupo con estimulación septal, tuvieron
una mejoría en su clase funcional y un incremento en la
fracción de eyección, comparado al grupo de pacientes
con estimulación apical.
En un estudio de Balt,(32) publicado recientemente,
143 pacientes tuvieron implante de marcapaso con el
catéter en el tracto de salida del ventrículo derecho. Este
fue dividido en una área anterior, septal y pared libre y
la posición del catéter fue estimada por fluoroscopia y
una posición septal no fue requerida. El estudio mostró
una gran heterogeneidad entre el sitio de estimulación y
el patrón electrocardiográfico, sin embargo, la duración
del QRS tendió a ser mayor en la estimulación de pared
libre, el eje fue significativamente más vertical en el
plano frontal en una estimulación septal y la zona de
transición precordial, tendió a ser más temprana en la
estimulación septal y más tardía desde una estimulación
en pared libre. En cuanto a la morfología del QRS, la
derivación aVL mostró mayormente complejos tipo QS
y Qr en una posición septal y anterior, mientras que una
posición en pared libre se asoció a un patrón tipo R,
RsR` o qR. En cuanto a la derivación D1, esta fue más
frecuentemente asociada con un complejo negativo
con una estimulación septal, Sin embargo, en este
estudio, un complejo QRS isoeléctrico o negativo en
D1 fue 48% sensitivo y 74% específico de estimulación
septal. Un hallazgo también importante es que hasta
un 28% de pacientes con estimulación septal (12/43),
muestran una onda R inicial. Esto ultimo puede ser
determinado por el hecho que la morfología del QRS
en D1 va cambiando desde una onda R monomórfica
hasta una onda Q monomórfica, conforme el catéter
de estimulación se mueve desde una posición posterior
hasta una posición anterior en el septum.
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PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO: DELETÉREO E IATROGÉNICO
OAI
VD
VI
SIV
En un más reciente estudio, que usó el sistema de mapeo
electroanatómico para confirmar la utilidad del ECG de
superficie para confirmar pacing septal, Burri y col.(33)
evaluaron 31 pacientes previo a la ablación de flutter
atrial istmodependiente, quienes fueron estimulados en
Figura 10. La parte izquierda de la
figura (cortesía de Harry Mond, The
Royal Melbourne Hospital, Victoria
Australia) muestra de manera
esquemática la orientación del
septum interventricular en OAI. La
parte derecha, muestra la imagen
fluoroscópica también en OAI de
uno de nuestros pacientes con
la orientación septal del catéter
de marcapaso. La línea amarilla
denota la orientación del septum
interventricular.
tres regiones: parahisiana, medioseptal y pared libre
anterior del tracto de salida del ventrículo derecho. Sus
resultados mostraron una duración del QRS más corta
en la estimulación parahisiana y la transición del QRS
fue muy variable, siendo la estimulación medio septal,
Figura 11. Muestra la imagen fluoroscópica
de un paciente de 12 años con bloqueo
AV en quien se implantó un marcapaso
doble cámara. Note en la proyección
OAI la orientación de ambos catéteres
dirigidos hacia una posición septal tanto
en atrio como en el ventrículo. Compare
con las figuras 2 y 8 en la que en la misma
proyección, la orientación de la punta de un
catéter atrial en orejuela es dirigido hacia
la izquierda.
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DR. R. ZEGARRA
Figura 12. Muestra las derivaciones
electrocardiográficas señaladas
de uno de nuestros pacientes
con un catéter ventricular en la
región septal alta del tracto de
salida del ventrículo derecho. En
nuestra opinión, un QRS negativo
o isobifásico en D1, es compatible
con una posición anterior y septal,
un QRS negativo en AVl, define
mejor una posición mas superior
o alta en el tracto de salida. Así
mismo, y tal como se muestra en
la figura, QRS positivos, altos,
sin melladuras y menores de 149
milisegundos, define una posición
verdaderamente septal en el tracto
de salida.
intermedia entre la encontrada entre la estimulación
parahisiana y pared libre. Un QRS negativo o la
presencia de onda q en la derivación D1, tendió a ser
más frecuente con la estimulación anterior que con la
medio septal. El análisis de muescas en el QRS en las
derivaciones inferiores, mostró ser más frecuente en
la estimulación medioseptal que con la de la región
anterior. Este ultimo estudio, si bien no evaluó una
estimulación a nivel septal del tracto de salida; sus
resultados muy heterogéneos resultan en gran parte
de la estimulación a nivel medioseptal que es una zona
muy amplia e inferior al septum del tracto de salida,
pero sin embargo agrega otro herramienta de imagen
para la evaluación de una posición septal.
Estimulación bifocal en el ventrículo
derecho
El pacing bifocal (apical y en tracto de salida), ha
sido evaluado en pacientes con insuficiencia cardiaca,
cuando la estimulación biventricular vía el sistema
venoso coronario no puede ser realizada debido
entre otras cosas a falla en canular el ostium del
seno coronario, ausencia de una vena tributaria para
implantar el catéter electrodo ventricular izquierdo,
ausencia de buenos umbrales y estimulación frénica. En
un estudio con 22 pacientes con insuficiencia cardiaca,
Vlay y col.,(34) mediante el uso de esta aproximación,
evidenciaron una mejoría en los parámetros clínicos
en un seguimiento a largo plazo.
Figura 13. Muestra la imagen fluoroscópica con dos catéteres en
la cavidad ventricular derecha. Uno de ellos en el ápex y el otro
en el tracto de salida para una estimulación no convencional de
tipo bifocal.
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PACING DEL ÁPEX DEL VENTRÍCULO DERECHO: DELETÉREO E IATROGÉNICO
Pachon y col.(35), en un estudio de 39 pacientes con
insuficiencia cardiaca y clase funcional NYHA III y con
indicación de marcapaso por bloqueo AV; reportó, así
mismo, una mejoría clínica con dicha aproximación.
En un subset de 50 pacientes(36) con clase funcional
NYHA II-III del estudio ROV, hubo una mejoría clínica
parcial de la sintomatología con la estimulación bifocal. En
otro estudio,(37) una aproximación modificada de pacing
bifocal (en ápex y el techo del septum interventricular),
fue aplicada en 25 pacientes con insuficiencia cardiaca,
cardiomiopatía dilatada, bloqueo de rama izquierda y
regurgitación mitral En un seguimiento de 18 meses,
la estimulación bifocal, significativamente acortó la
duración del QRS, redujo la regurgitación mitral y
mejoró la calidad de vida, produciendo resincronización
ventricular por un acortamiento del retardo de
conducción intra e interventricular.
Implicancias clínicas
La activación eléctrica anormal de los ventrículos
inducida por la estimulación apical del ventrículo
derecho o la ocasionada por el bloqueo de rama
izquierdo espontáneo, tienen fuertes implicancias
clínicas y están asociadas con una significativa
disminución de la función ventricular izquierda. Así
mismo, mientras la estimulación en algún sitio del
ventrículo podría tener un efecto adverso en su
función de bomba, muchos estudios muestran que la
estimulación en el ápex ventricular derecho, causa los
efectos deletéreos más pronunciados.
De otro lado, la estimulación en sitios alternativos, como
en el septum ventricular derecho, tracto de salida del
VD, ventrículo izquierdo o multisitio, causa un menor
compromiso en la función ventricular en corazones con
un sistema de conducción no comprometido y mejora
la función cardiaca en aquellos con bloqueo de rama
izquierda ya sea espontáneo o iatrogénico.
Tomando en cuenta la evidencia presentada acerca de
los efectos perjudiciales del bloqueo de rama izquierda
iatrogénico, es perentorio reconsiderar nuestra
aproximación convencional de estimulación del ápex
del VD.
En nuestra opinión, los pacientes con disfunción
sinusal con indicación de marcapaso, sin disturbio
de conducción intraventricular y con conducción AV
conservada lo indicado es un catéter en atrio con
un modo de estimulación AAIR, lo que previene la
disincronía ventricular y sus consecuencias descritas.
(38)
Si un dispositivo doble cámara es implantado,
el catéter atrial podría ser implantado en el septum
interatrial alto o en la región del ostium del seno
coronario y el catéter ventricular en septum alto del
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Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1
tracto de salida del ventrículo derecho. Los modos de
estimulación en este caso, podrían seleccionarse entre
AAIR o DDDR con programación de un intervalo AV
prolongado o algoritmos para minimizar la estimulación
ventricular innecesaria como la búsqueda de histéresis
o modo de cambio automático de AAIR a DDDR.
En el caso de un paciente con disfunción sinusal con
QRS normal, conducción AV conservada y disfunción
VI e insuficiencia cardiaca; es mandatorio tener en
cuenta no estimular innecesariamente el ventrículo.
En un paciente con un sistema bicameral convencional
implantado y con insuficiencia cardiaca; es necesario
considerar un cambio (up grade) a una estimulación
biventricular o bifocal en VD.
En pacientes con bloqueo AV permanente, es necesario
considerar sitios alternativos como el septum alto del
tracto de salida del VD sea con un sistema unicameral
ventricular (FA crónica permanente) o bicameral
(pacientes menores de 65 años en ritmo sinusal). En
el caso de pacientes con bloqueo AV y disfunción VI,
es necesario considerar una estimulación en sitios
alternativos como la biventricular o estimulación bifocal
en VD ( ápex y septum del tracto de salida) o multisitio
como la estimulación en región posteroilateral y basal
del VI más bifocal en VD. La estimulación multisitio
se asocia a QRS de menor duración y una mejor
sincronización ventricular.
En el caso de pacientes con un sistema de estimulación
previamente implantado y en la presencia de disfunción
VI, pobre fracción de eyección y deterioro de su clase
funcional; un cambio(39) a un sistema biventricular o
multisitio debería ser considerado.
Conclusión
Es recientemente que nosotros hemos entendido que
no solo el bloqueo de rama izquierda permanente
y espontaneo es un factor de riesgo cardiovascular
adverso, si no que también el bloqueo de rama izquierda
producido por el pacing convencional desde el ápex
del ventrículo derecho, es iatrogénico y deletéreo para
algunos de nuestros pacientes.
La tecnología nos brinda ahora la posibilidad de
estimulación en sitios alternativos y a la luz de la
evidencia clínica revisada y después de más de 50 años
del inicio de la estimulación transvenosa convencional
en ápex del VD es necesario hacerse las preguntas
siguientes:
1.¿Es la estimulación convencional una forma de
estimulación no convencional? En mi opinión, sí.
2.¿Cual es el mejor sitio para estimulación en el
ventrículo derecho? En mi opinión, la región septal
alta del tracto de salida del ventrículo derecho.
DR. R. ZEGARRA
3.¿Es la estimulación directa del haz de His, la que
produce una secuencia de activación más sincrónica
ventricular? En mi opinión, sí; sin embargo, es
técnicamente más difícil que otros sitios alternativos
con tiempo y costos incrementados.
4.¿Es la estimulación de la región anterior y pared
libre del tracto de salida, perjudicial? La evidencia
muestra que la estimulación a nivel de estas regiones
del tracto de salida puede causar deterioro de la
función ventricular izquierda, taponamiento cardiaco
y daño de la arteria coronaria descendente anterior
izquierda.(40)
5.¿Es la estimulación bifocal en el ventrículo derecho,
mejor que la estimulación biventricular? En mi
opinión, no; sin embargo, es una alternativa cuando
no es posible por alguna razón, la estimulación
transcoronaria del ventrículo izquierdo.
6.¿Es la estimulación multisitio ventricular la que
produce un QRS más angosto y una mejor sincronía
ventricular? En mi opinión, sí.
7.¿Es la estimulación del ápex del ventrículo derecho,
deletéreo y iatrogénico? En mi opinión, sí, ya que
la evidencia clínica así lo demuestra.
Finalmente, ¿es tiempo para el cambio a un sitio
alternativo de estimulación?, en mi opinión, sí; creo
que es tiempo para el cambio.
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