FISIOLOGIA RENAL Y DIGESTIVA

FISIOLOGIA RENAL Y DIGESTIVA
Objetivo general: Al finalizar el curso de Fisiología Renal y Digestiva el alumno deberá ser capaz de
comprender y explicar la importancia de la función renal y de la función del tubo digestivo y glándulas
asociadas en el contexto de la Fisiología sistémica.
SEMINARIO 1: ULTRAFILTRACIÓN GLOMERULAR
Y HEMODINAMIA
RENAL
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Comprender la función renal como dependiente de la perfusión sanguínea.
2. Comprender las diferencias entre los mecanismos de filtración en un capilar glomerular renal y en
un capilar sistémico.
3. Comprender y analizar el concepto de clearance y de cargas renales.
4. Describir los mecanismos de regulación y autorregulación del flujo renal.
Contenidos:
Funciones renales. Estructura y tipos de nefronas. Circulación renal. Diferencias entre un capilar
sistémico y glomerular. Distribución del flujo sanguíneo. Índice de Extracción.
Características de la barrera de filtración. Factores determinantes del ultrafiltrado. Presión efectiva de
ultrafiltrado (PEUF). Coeficiente de ultrafiltración. Aparato yuxtaglomerular. Inervación renal y
regulación neurohormonal.
Volumen de filtrado glomerular (VFG). Concepto de Clearance renal. Clearance de inulina y de
creatinina.
Flujo plasmático renal. Clearance de para-aminohipurato. Fracción de filtración. Carga filtrada, carga
reabsorbida, carga excretada y carga secretada.
Regulación de la circulación renal y del VFG. Autorregulación.
SEMINARIO 2: FUNCIÓN TUBULAR Y METABOLISMO DEL Na+
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Diferenciar los conceptos de excreción absoluta y fraccional de un soluto.
2. Comprender y explicar el balance de sodio.
3. Analizar el transporte transepitelial de sodio y sus características en los diferentes segmentos del
nefrón.
4. Conocer los mecanismos que regulan el balance de sodio.
Contenidos:
Función tubular. Reabsorción y secreción tubular. Velocidad máxima de reabsorción y de secreción
(Tm). Cálculo de la reabsorción y excreción absoluta y fraccional de un soluto.
Reabsorción y secreción proximal de solutos y agua.
Metabolismo del Na+. Contenido y distribución de Na+ en el organismo. Su contribución a la regulación
del volumen del líquido extracelular.
Mecanismos de transporte y reabsorción tubular de Na+ en el túbulo proximal, el asa de Henle y en la
nefrona distal.
Regulación de la reabsorción y de la excreción urinaria de Na+. Balance glomerulo-tubular. Factores
hemodinámicos, hormonales y nerviosos involucrados. Sistema nervioso simpático. Catecolaminas
circulantes. Sitios y mecanismos de acción.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Factores que controlan su síntesis y secreción.
Mecanismos de acción.
Factor natriurético auricular. Factores que controlan su síntesis y secreción. Mecanismos de acción.
Regulación de la excreción de Na+ en condiciones de euvolemia
1
SEMINARIO 3: METABOLISMO Y REGULACIÓN DE DE K+, CALCIO Y
FOSFATO
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Comprender la importancia de mantener un K+ extracelular normal.
2. Comprender y analizar los movimientos de K+ entre los diferentes compartimientos y compararlo
con el comportamiento del Na+.
3. Conocer los mecanismos que regulan el balance de potasio.
4. Comprender la importancia y los determinantes del balance Ca2+-Pi.
5. Analizar la dependencia del Pi plasmático con el filtrado glomerular.
Contenidos:
Metabolismo del K+: Contenido y distribución de K+ en el organismo. Factores que regulan la
concentración plasmática de K+. Balance interno y externo.
Mecanismo de reabsorción y secreción de K+ en los distintos segmentos de la nefrona y su regulación.
Excreción fraccional de K+.
Cambios de la secreción de K+ consecutivos a la reducción del número de nefronas.
Metabolismo del calcio, fosfato y magnesio. Transporte a lo largo de la nefrona.
Regulación de la calcemia y fosfatemia. PTH, vitamina D y calcitonina. Importancia y mecanismos de
acción. Regulación de la excreción urinaria de calcio y fósforo.
SEMINARIO 4: MANEJO RENAL DE AGUA
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Comprender y explicar los mecanismos de dilución y concentración de la orina.
2. Conocer los mecanismos que regulan el balance de agua.
3. Comprender la importancia de los mecanismos de la sed y secreción de HAD.
Contenidos:
Metabolismo del agua. Ingesta y pérdida de agua. Contenido y distribución del agua corporal. Sed.
Osmolalidad: importancia en la regulación del volumen intra y extracelular. Tonicidad.
Hormona antidiurética (HAD). Sitio de síntesis. Estímulos y mecanismos osmóticos y no osmóticos que
modulan su secreción. Osmorreceptores. Función y mecanismo de acción renal de la HAD.
Acuaporinas.
Reabsorción tubular de agua a lo largo de la nefrona. Mecanismo de concentración y dilución de la
orina. Contracorriente de multiplicación y de intercambio pasivo. Papel de las asas de Henle en los
nefronas yuxtamedulares. Recirculación de la urea. Función de la vasa recta. Modificaciones de la
osmolalidad del filtrado glomerular a lo largo del la nefrona.
Cuantificación de la capacidad renal para concentrar y diluir la orina. Clearance osmolar (COSM),
clearance de agua libre (CH2O) y reabsorción de agua en el túbulo colector (TCH2O).
Situaciones fisiológicas y fisiopatológicas que modifican la capacidad de concentración y dilución
urinaria. Diuresis osmótica.
Mecanismos de regulación del volumen de LEC en situaciones de euvolemia.
SEMINARIO 5: REGULACIÓN DEL VOLUMEN EFECTIVO CIRCULANTE
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Comprender y analizar la función renal en relación con la volemia y la presión arterial media.
2. Analizar las diferencias entre la regulación del volumen del líquido extracelular y la osmolaridad
plasmática.
Contenidos:
Volumen efectivo circulante. Concepto. Su relación con el volumen del líquido extracelular (LEC),
volumen vascular, presión arterial y volumen minuto cardiaco.
2
Interrelación entre ingesta, excreción de Na+ y regulación del volumen de LEC. Mecanismos de
regulación.
Sistemas de monitoreo del volumen efectivo circulante. Señales neuro-hormonales involucradas en la
regulación de la excreción renal de Na+ y agua. Sistema nervioso simpático. Catecolaminas circulantes.
Sitios y mecanismos de acción.
Mecanismos de regulación del volumen de LEC en situaciones de incremento y disminución del
volumen efectivo circulante.
Consideraciones fisiopatológicas. Mecanismos involucrados en la génesis de edemas.
SEMINARIO 6: REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Comprender la importancia de la concentración de H+ en los diferentes compartimientos
corporales.
2. Comprender el manejo renal de HCO3-.
3. Conocer el mecanismo de acidificación urinaria.
4. Comprender y analizar los mecanismos generales y renales de regulación del pH.
Contenidos:
Concepto de pH, concentración de H+, ecuación de Henderson-Hasselbach. PCO2 arterial, valores
normales.
Definición de ácido y base. Regulación del equilibrio ácido-base.
Buffers. Clasificación. Papel de los sistemas amortiguadores intra- y extracelulares. Mecanismo de
acción. Principio isohídrico. Base Buffer. Exceso de base. Variaciones electrolíticas.
Respuesta respiratoria y renal en la regulación del equilibrio ácido-base. Mecanismo de acidificación
urinaria. Secreción de H+. Acidez titulable. Excreción neta de ácidos. Excreción de H+.
Reabsorción y secreción de bicarbonato a lo largo de la nefrona, su regulación.
Formación y excreción de amoniaco. Recirculación del ion amonio.
Alteraciones metabólicas y respiratorias del equilibrio ácido-base. Mecanismos de regulación.
Importancia del anión gap.
SEMINARIO 7: INTRODUCCION A LAS FUNCIONES DEL TUBO DIGESTIVO.
MOTILIDAD
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Conocer las bases moleculares de la actividad del músculo liso y diferenciarlas de las del músculo
esquelético.
2. Explicar el comportamiento electrico miogenico, reconociendo qué es una onda lenta, que es una
espiga y como se relaciona el ritmo eléctrico de base (REB) con los programas motores
estereotipados.
3. Entender las diferencias entre el peristaltismo esofágico, la motilidad del fundus gástrico y el
peristaltismo del intestino delgado.
4. Conocer el Complejo Motor Migrante y su relación con el REB.
5. Conocer la función del sistema nervioso entérico en la regulación de la motilidad del tracto
digestivo.
Contenidos:
Funciones del aparato digestivo. Mecanismos neuroendócrinos. Sistema APUD. Regulación neural
central y periférica. Sistema nervioso entérico. Niveles de integración del control enteral. Motilidad:
Células de Cajal. Concepto de marcapasos. Ondas lentas o ritmo eléctrico de base. Músculo liso
gastrointestinal, propiedades. Tipos de actividad motora. Peristalsis, movimientos segmentales.
Modelo general de motilidad. Segmentos propulsor y receptor.
Esfínteres: concepto, definición y propiedades.
Reflejo de deglución. Fases de la digestión. Motilidad del esófago, ondas peristálticas primarias y
secundarias.
3
Motilidad gástrica. Tono gástrico. Función de mezcla y trituración. Vaciamiento gástrico, Motilidad del
intestino delgado. Modelo motor del ayuno, descripción, función y regulación. Motilidad del intestino
grueso. Tipos de actividad motora en el colon. Defecación.
SEMINARIO 8: SECRECIONES EXOCRINAS, SALIVAL, GÁSTRICA Y
PANCREÁTICA
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Comprender el mecanismo de acción del sistema nervioso autónomo en la regulación de la
secreción salival.
2. Conocer las variaciones del pH gástrico en ayunas y luego de una ingesta y comprender la
relacion entre el pH gástrico y la accion de la pepsina.
3. Poder explicar los factores que regulan la secreción gástrica y los mecanismos que intervienen.
4. Comprender el funcionamiento de la barrera mucosa gástrica.
5. Comprender la importancia del duodeno en la regulación de la secreción gástrica y pancreática.
6. Conocer los mecanismos de activación y regulación de la síntesis y secreción de las enzimas
pancreáticas.
7. Poder analizar los gráficos de flujo de las diferentes secreciones en función de su composición
hidro-electrolítica
Contenidos:
Secreción salival. Glándulas salivales. Funciones de la saliva. Regulación.
Secreción gástrica, áreas funcionales. Jugo gástrico: Composición y funciones. Mecanismo de
secreción ácida gástrica. Bomba protón-potasio. Regulación de la secreción ácida gástrica. Hormonas
gástricas. Funciones. Estimulo e inhibición de su secreción. Fases de la secreción gástrica. Barrera
mucosa gástrica: constituyentes. Importancia de sus diferentes constituyentes.
Funciones del duodeno. Hormonas duodenales. Funciones. Estimulación de su secreción. Efectos
sobre la secreción pancreática y biliar.
Secreción pancreática. Jugo pancreático: composición y funciones. Zimógenos y enzimas
pancreáticas. Regulación nerviosa y hormonal de la secreción pancreática. Fases de la secreción
pancreática.
SEMINARIO 9: FISIOLOGÍA DEL HÍGADO Y VÍAS BILIARES, SECRECIÓN
BILIAR Y METABOLISMO DE BILIRRUBINA
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Conocer y comprender los mecanismos del hepatocito para la metabolización de nutrientes
2. Conocer las funciones de los diferentes tipos celulares del hígado
3. Comprender los mecanismos de regulación de la secreción biliar, sus componentes y su relación
con el proceso digestivo
4. Conocer y comprender el funcionamiento del circuito entero-hepático
5. Entender el funcionamiento de la vesícula biliar.
6. Conocer el metabolismo de la bilirrubina
Contenidos:
Fisiología hepática. Estructura básica del lobulillo hepático Importancia de la circulación hepática.
Circulación esplácnica. Funciones del hígado.
Secreción biliar: Bilis composición y funciones. Metabolismo de los ácidos biliares. Fracciones de la
bilis. Sales biliares: origen, formación y circulación entero hepática.
Bilirrubina: Origen, metabolismo y excreción. Papel del hígado en el metabolismo de la bilirrubina.
Bilirrubinemia. Bilirrubina directa e indirecta. Relación Directa/Total y su importancia fisiopatológica.
Funciones de la vesícula biliar. Regulación de la secreción y motilidad vesicular.
4
SEMINARIO 10: DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO,
PROTEÍNAS y LÍPIDOS. ABSORCIÓN DE Ca, Fe, VITAMINAS HIDRO Y LIPO
SOLUBLES. TRANSPORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS
Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de:
1. Comprender los mecanismos de digestión y absorción de hidratos de carbono, lípidos y proteínas,
desde el punto de vista fisiológico y biofísico.
2. Entender el manejo gastrointestinal de la vitamina B12 , del hierro y del calcio
3. Conocer el manejo del agua y los iones en el intestino delgado y el colon, los mecanismos
moleculares involucrados y su regulación.
4. Integrar todas las funciones secreto-motoras con el manejo absortivo del intestino y sus
consecuencias fisiopatológicas.
Contenidos:
Conceptos de digestión y absorción. Formas químicas absorbibles de los nutrientes. Niveles de
digestión. Tipos, origen y función de las enzimas digestivas.
Digestión de lípidos. Importancia de las sales biliares. Absorción de lípidos. Metabolismo de lípidos en
el entericito. Formación y características del quilomicrón.
Digestión y absorción de proteínas: enzimas proteolíticas, origen y mecanismos de activación.
Digestión de hidratos de carbono. Enzimas glucolíticas, origen. Mecanismo de absorción de la glucosa.
Mecanismos de transporte.
Secreción y absorción de electrolitos y agua. Absorción de calcio, hierro y vitaminas hidrosolubles.
Regiones del intestino en que se absorben los diferentes nutrientes. Consecuencias fisiopatológicas de
los desequilibrios en procesos de motilidad, digestión y absorción intestinal. Sindrome de
malabsorción. Pruebas de malabsorción.
5
Abreviaturas
AG = anion gap
AT = acidez titulable
CCr = clearence de creatinina
Cglu = clearence de glucosa
CH2O = clearence de agua libre de solutos
CIn = clearence de inulina
COsm = clearence osmolar
CPAH = clearence de paraammino hipurato
CE = carga excretada
CF = carga filtrada
CMM = Complejo Motor Migrante
CR = carga reabsorbida
CS = carga secretada
EBB = exceso de base buffer
EC = Extracelular
ENA = excreción neta de ácido
ExX = índice de extracción
EX = excreción fraccional de una sustancia X
FF = fracción de filtración
FNA = factor natriurético atrial
FPRE = flujo plasmático renal efectivo
FPRT = flujo plasmático renal total
FSRE = flujo sanguíneo renal efectivo
FSRT = flujo sanguíneo renal total
HAD = hormona antidiurética
Hto = hematocrito
IC = Intracelular
IR = insuficiencia renal
IRC = insuficiencia renal crónica
OSM = osmolaridad
PAM = presión arterial media
PB = presión hidrostática en la capsula de Bowman
PC = presión hidrostática en el capilar sistémico
PG = presión hidrostática en el capilar glomerular
Pi = presión hidrostática intersticial
πg = presión oncótica en el capilar glomerular
πc = presión oncótica en el capilar extrarenal
πi = presión oncótica en el intersticio
PCO2 = presión parcial de CO2
PEUF = presión efectiva de ultrafiltración
PM = peso molecular
POsm = osmolaridad plasmática
PTH = parathormona
Px = concentración de una sustancia x en plasma
RAR = relajación adaptativa refleja
REB = ritmo eléctrico de base
RERA = reflejo estimulatorio recto anal
RIRA = reflejo inhibitorio recto anal
RRR = relajación receptiva refleja
SNE = Sistema Nervioso Entérico
SER = Sistema Retículo Endotelial
TA: tensión arterial
TC H2O = tasa de agua libre de solutos reabsorbida en
el colector
UOsm = osmolaridad urinaria
Ux = concentración de una sustancia x en orina
V = flujo urinario (diuresis)
VFG = volumen de filtrado glomerular
VFGN = volumen de filtrado glomerular por nefrona
ZAP = zona de alta presión
6
TRABAJO PRÁCTICO 1:
ULTRAFILTRACIÓN GLOMERULAR Y HEMODINAMIA RENAL
Actividad 1:
Analice la siguiente figura que muestra las variaciones de las presiones hidrostática y oncótica
a lo largo de los lechos arteriales, capilares y venosos. Discuta las características
hemodinámicas de la circulación renal, subrayando el rol de las arteriolas aferentes y
eferentes
presión hidrostática
presión oncótica
120
Presión (mm Hg)
100
80
60
40
20
0
arteria
renal
arteriola
aferente
capilar
glomerular
arteriola
eferente
capilar
venulas y
peritubular venas renales
Actividad 2:
Los gráficos que se presentan a continuación esquematizan las variaciones en las presiones
que afectan la filtración a lo largo de un capilar extrarrenal (sistémico) (A) y de un capilar
glomerular (B). El cuadro resume los valores correspondientes a las distintas presiones.
A Capilar Extrarrenal
Extremo arterial
40 mm Hg
Pc
Pi
Πc
Πi
2
25
3
Extremo
venoso
10 mm Hg
2
25
3
Presión
de +16 mm Hg
filt. neta
( P c - P i ) - ( Π c - Πi )
ava
Tomado de Best y Taylor, 12
B Capilar Glomerular
Extremo aferente
PG
PB
ΠG
Πi
- 14 mm Hg
Hg
45
mm
10
25
0
+10 mm Hg
Extremo eferente
45 mm Hg
10
35
0
≅0
( P G - P i ) - ( Π G - Πi )
Edición . Editorial Panamericana
7
A
B
Analícelos y responda las siguientes preguntas:
a) ¿Por qué la presión hidrostática en el capilar glomerular (PG) se mantiene constante y
disminuye en un capilar sistémico (Pc)?
b) ¿Por qué la presión oncótica capilar aumenta en un capilar glomerular (ΠG) y se mantiene
constante en un capilar sistémico (ΠC)?
c) ¿Por qué la presión oncótica, tanto en la cápsula de Bowman como en el intersticio tienen
valores muy bajos y constantes?
d) Sabiendo que la concentración plasmática de proteínas es de 70 g/l y el peso molecular
promedio es de 54000, calcule cuál es el valor de la presión oncótica en un capilar
extrarrenal. Compare el valor obtenido con el valor de Πc y ΠG que aparecen en el cuadro.
e) Ante una situación de déficit proteico:
- Grafique como varían las presiones hidrostáticas y oncóticas entre el extremo arteriolar
y venoso de un capilar sistémico.
- Se modifica la osmolaridad plasmática?
- Explique que ocurrirá en lo que respecta al equilibrio hidrosalino entre los diferentes
compartimientos corporales.
Actividad 3:
En un experimento realizado en ratas, se estudiaron determinantes del ultrafiltrado glomerular
antes y después de la infusión de una sustancia X. Los datos obtenidos fueron los siguientes:
CONTROL
INFUSION de X
PG (mmHg)
43.3
47.2
PB (mmHg)
12.5
18.5
18.3
11.9
πaf (mmHg)
30.6
20.7
πef (mmHg)
VFGN (nl/min)
30
38
PEUFaf
PEUFef
8
donde:
PG: presión hidrostática en el capilar glomerular; PB: presión hidrostática en la capsula de Bowman; πaf: presión
oncótica en la arteriola aferente; πef: presión oncótica en la arteriola eferente; VFGN: volumen de filtración
glomerular por nefrona.
a) ¿Cuál es la presión efectiva de ultrafiltración (PEUF) en el extremo: 1) aferente y 2)
eferente del capilar en las dos condiciones.
b) Grafique la variación de la ∆Ph y la π desde el extremo aferente al eferente e indique en
cual de los 2 casos se alcanza la Presión de filtración de equilibrio.
CONTROL
30
25
20
15
10
Extremo
aferente
INFUSION de X
35
Presión (mmHg)
Presión (mmHg)
35
Extremo
eferente
30
25
20
15
10
Extremo
aferente
Extremo
eferente
c) Discuta cuales serían las posibles causas de las variaciones de la VFGN
Actividad 4:
A un paciente adulto joven de 70 kg de peso se le quiere evaluar su funcionalidad renal. Para
lo cual se le pide que, recoja en un frasco estéril la orina de 24 hs.
Al día siguiente, se mide el volumen urinario, se toma una muestra de esa orina y se extrae
una muestra de sangre obteniéndose los siguientes resultados:
- PIn: 0.30 mg/ml;
- UIn: 7.50 mg/ml;
- PPAH: 0.020 mg/ml;
- VRPAH (concentración de PAH en vena renal) 0.002 mg/ml;
- UPAH: 2.64 mg/ml;
- V: 5 ml/min;
- Hto: 45%
Defina y calcule:
a) VFG
b) FPRE
c) Índice de extracción (Ex PAH)
d) FPRT
e) Porcentaje de agua filtrada reabsorbida por lo túbulos renales.
f) FF
9
Actividad 5:
Completar los datos faltantes de las siguientes tablas:
SUSTANCIA 1 (S1)
PS1
US1
VFG
V
CF
mg/ml mg/ml ml/min ml/min mg/min
0.02
2.4
99.6
0.83
0.08
9.6
99.6
0.83
7.97
0.14
16.9
100.0
0.83
14
0.20
24.1
100.0
0.83
20
SUSTANCIA 2 (S2)
PS2
US2
VFG
V
CF
mg/ml mg/ml ml/min ml/min mg/min
0.50
0
100
0.80
2.00
0
100
0.80
200
4.00
33
100
1.50
400
8.00
112
100
4.00
800
SUSTANCIA 3 (S3)
PS3
US3
VFG
V
CF
mg/ml mg/ml ml/min ml/min mg/min
0.10
75
100
0.80
0.20
100
100
0.80
20
0.30
137
100
0.80
30
0.50
162
100
0.80
50
1.00
225
100
0.80
100
CE
mg/min
CR
mg/min
7.97
14
20
CE
mg/min
0
49.5
448
CE
mg/min
0
0
0
CR
mg/min
200
350.5
352
CR
mg/min
80
110
130
180
0
0
0
0
CS
mg/min
CS1
ml/min
0
0
0
99.6
100
100
CS
mg/min
CS2
ml/min
0
0
0
0
12.4
56
CS
mg/min
CS3
ml/min
60
80
80
80
400
365
260
180
a) Analice como varían las cargas: 1) filtradas (CF), 2) excretadas (CE), 3) reabsorbidas (CR)
y 4) secretadas (CS) de cada una de estas sustancias al incrementarse sus respectivas
concentraciones plasmáticas
b) Compare los clearances de las tres sustancias y concluya cual es el manejo renal de cada
una de ellas.
c) En base a las conclusiones anteriores ejemplifique cuales podrían ser estas sustancias.
Actividad 6:
Esquematice (en un mismo gráfico) las variaciones de los clearances de inulina, glucosa y
PAH en función de sus concentraciones plasmáticas. Discuta este gráfico y concluya como es
el manejo renal de cada una de estas sustancias.
Actividad 7:
Señale por medio de flechas (↑, ↓) o =, como se modificarán los siguientes parámetros al
producirse una vasoconstricción o una vasodilatación en la arteriola Aferente (AA) o Eferente
(AE).
FPRE
Pcg
VFG
FF
Vasoconstricción AA
Vasodilatación AA
Vasoconstricción AE
Vasodilatación AE
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Actividad 8:
a) Lea el siguiente texto y complete el diagrama.
Normal
Ejercicio
moderado
Finalización
del ejercicio
Presión sistólica
Estado de la A Aferente
Ph capilar glomerular
VFG
Durante condiciones normales, la presión arterial sistólica registrada es de
aproximadamente 120 mm. de Hg, el diámetro de la arteriola aferente es normal, así como la
presión hidrostática glomerular. Estas condiciones llevan a mantener una tasa de filtración
glomerular normal de 125 ml/min. Cuando la presión arterial fluctúa durante las actividades
diarias normales, los mecanismos de autorregulación del riñón modifican el diámetro de la
arteriola aferente, con el fin de mantener una tasa de filtración glomerular relativamente
constante.
Durante el ejercicio moderado, la presión sanguínea sistólica aumenta a 140 mm. de
Hg. Si la arteriola aferente permanece con su diámetro normal, el aumento del 17 % en la
presión hidrostática del capilar glomerular causaría un incremento similar del VFG (llevándolo
a 146 ml/min.). Este aumento rápidamente llevaría a una deshidratación severa. Para evitar la
pérdida de líquido, el mecanismo de autorregulación disminuye el diámetro de la arteriola
aferente, disminuyendo el flujo sanguíneo. La presión hidrostática glomerular y el VFG
retornan a la normalidad, aunque continúa el ejercicio suave y la presión sanguínea sistémica
sigue siendo elevada.
Al reducir el nivel de actividad (finalización del ejercicio) la presión arterial sistémica
retorna a 120 milímetros de mercurio; la arteriola aferente se normaliza para mantener la
presión hidrostática glomerular normal y el VFG.
b) Discuta que ocurriría en una situación inversa donde la presión sistólica disminuye.
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TRABAJO PRÁCTICO 2:
FUNCIÓN TUBULAR Y METABOLISMO DEL NA+
Actividad 1:
Los siguientes gráficos, muestran la variación de las cargas filtrada, secretada, reabsorbida o
excretada, de glucosa (A) o PAH (B), en función de sus respectivas concentraciones
plasmáticas.
A partir de ellos, para ambos solutos:
a)
b)
c)
d)
e)
¿Qué indica el gráfico de CF para ambos solutos?
Calcule el Tm de reabsorción o de secreción y discuta su significado
¿Que significado tiene el umbral plasmático renal de la glucosa?
Observe y explique las diferencias en el gráfico de carga excretada.
¿Cómo esperaría que fueran los clearances en relación al de Inulina: mayor, menor o
igual? Fundamente la conclusión.
A
B
Actividad 2:
1. Los siguientes datos fueron obtenidos en un trabajo experimental realizado en perros en
condiciones control y después de la infusión de distintas dosis de una droga.
Control 1
Dosis 1
Dosis 2
Dosis 3
CFNa
mEq/min
RPNa
mEq/min
8.99
8.75
8.03
7.51
6.20
6.12
5.68
5.19
RPNa
CFNa
RNa
mEq/min
8.93
8.72
8.01
7.50
12
+
+
+
CFNa: carga filtrada de Na , RPNa; reabsorción de Na en el túbulo proximal, RNa: reabsorción total de Na ,
a) Complete la tabla y compruebe si se mantiene el balance glomérulo tubular
b) Calcule en cada caso la excreción absoluta y fraccional de Na+
c) Calcule en cada caso la relación entre la carga de Na+ que llega al asa de Henle respecto a
la carga filtrada.
d) De acuerdo a los datos calculados ¿qué puede concluir respecto al efecto de estas dosis
de droga sobre la excreción urinaria de Na+?
Actividad 3:
Discuta la siguiente figura que muestra los efectos de la infusión del factor natriurético atrial
(FNA) sobre la función renal, estudiada por clearance en perros anestesiados. Después de un
período de control (C), el FNA se infundió durante 60 minutos (período experimental “E”).
Finalizado el mismo se retiró el FNA, efectuándose un período de recuperación (R) después
de 30 – 40 minutos.
Actividad 4:
Discuta como hallarán los siguientes parámetros 48 horas después de comenzar una dieta
hiposódica.
a) Reabsorción y excreción de Na+
b) Aldosterona plasmática
c) FNA
d) Sistema renina angiotensina
Actividad 5:
Los siguientes esquemas muestran la excreción de Na+ en función de la actividad de renina
plasmática (ARP) y excreción de aldosterona urinaria.
a) Discuta los efectos del sistema renina – angiotensina - aldosterona en la regulación de
la excreción urinaria de Na+.
b) ¿Cómo actuaría este sistema ante una sobrecarga en la ingesta de Na+?
c) En la situación anterior, ¿cómo espera encontrar la concentración plasmática del factor
natriurético atrial (FNA)?
13
Actividad 6:
En un paciente al que se diagnostica hiperaldosteronismo primario (secreción excesiva de
aldosterona independiente del sistema renina-angiotensina-aldosterona).
a) Como espera encontrar:
- El nivel de Na+ plasmático
- La tensión arterial.
- La actividad de renina plasmática.
- El estado del sistema renina-angiotensina.
b) Cuáles serán las causas que llevan al hiperaldosteronismo secundario (aumento de la
secreción de aldosterona por una glándula suprarenal normal en respuesta a determinadas
situaciones)?¿Cómo estará la actividad de renina plasmática y el sistema renina-angiotensina
en este caso?
c) Explique el mecanismo de acción de la aldosterona en el túbulo colector.
14
TRABAJO PRÁCTICO 3:
METABOLISMO Y REGULACIÓN DE POTASIO, CALCIO Y FÓSFORO
Actividad 1: En un paciente sano y en otro con insuficiencia renal crónica (IRC) se realizaron
estudios de función renal obteniéndose los siguientes datos:
Sano
IRC
PK mEq/l
5
5.2
UK mEq/l
108
70.2
V ml/min
1
1.4
CCr ml/min
120
25
a) Calcular la excreción fraccional de K+ en ambos casos
b) Discuta el mecanismo de adaptación desarrollado en la IRC.
Actividad 2: Los siguientes datos fueron obtenidos en un trabajo experimental en ratas. Las
mismas fueron divididas en 4 grupos, que recibían distintos diuréticos por vía endovenosa de
acuerdo al siguiente esquema:
Grupo 1: control
Grupo 2: diurético A (actúa en el asa gruesa ascendente de Henle)
Grupo 3: diurético B (actúa en la nefrona distal)
Grupo 4: diurético A + B
Los resultados obtenidos fueron:
Grupo
1
2
3
4
ENa+
0.065
9.81
2.7
11.74
EK+
10.87
43.19
6.68
12.36
a) Indique el efecto de los diuréticos sobre estos parámetros
b) ¿Cuál es la consecuencia clínica de administrar el diurético A junto al B?
Actividad 3: Un paciente de 75 años de edad, afectado de hipertensión arterial es medicado
en forma ambulatoria con régimen hiposódico más diuréticos que actúan en el túbulo colector.
Como le resultaba muy difícil adaptarse a una dieta hiposódica, fue autorizado por su médico
para reemplazar la sal de mesa por sustitutos de sal farmacológica, no indicándose dosis ni
ninguna otra medida dietética.
A los 10 días de iniciado el tratamiento presenta un cuadro de fibrilación ventricular seguido
de paro cardíaco.
¿Cuál fue probablemente la causa desencadenante del fallo cardíaco? ¿Qué conclusiones
pueden obtenerse?
Actividad 4: La siguiente figura relaciona la carga excretada de potasio en función de la
concentración plasmática de potasio.
Analice cuál de las 3 situaciones A, B ó C puede corresponder a:
15
a)
b)
c)
d)
Hiperaldosteronismo. Fundamente su respuesta
Una expansión del volumen extracelular. Fundamente su respuesta.
Un paciente que recibe un fármaco inhibidor de la aldosterona Fundamente su respuesta.
Suponiendo que B sea el trazado correspondiente a un sujeto normal ¿en qué sentido se
desplazaría el mismo (hacia la derecha o la izquierda) si el sujeto padeciera una
importante pérdida de volumen? Analice la relevancia que tiene conocer este
desplazamiento.
Actividad 5:
a) Analice en el siguiente esquema la variación de la CF, la CE y la CR de fosfato en
función de su concentración plasmática.
b) Señale el Tm del fosfato y discuta las similitudes y diferencias con el Tm de glucosa.
Fosfato filtrado, excretado o
reabsorbido (mmol/min)
Rango fisiológico
de fosfato plasmático “filtrable”
Filtrado
Excretado
Reabsorbido
Concentración plasmática de fosfato
(mM)
16
Actividad 6:
Los siguientes factores afectan la reabsorción de Ca2+ a lo largo de la nefrona. Indique en qué
segmento/s actúan y si producen un aumento (+) o disminución (-) de la misma.
FACTOR
SEGMENTOS
Túbulo proximal, Asa de Henle,
Túbulo distal y túbulo colector
+/-
Contracción de
volumen
Expansión de volumen
Depleción de fosfato
PTH
Alcalosis
Vitamina D
Actividad 7:
Una paciente de 10 meses pesa 8 kg (bajo peso) y mide 67 cm (baja talla). Presenta
adelgazamiento de la tabla externa del cráneo, aumento del tamaño de las articulaciones
costocondrales y engrosamiento de muñecas y tobillos.
Antecedentes del paciente:
Peso al nacer 2,5 kg (bajo peso)
Raza negra
Nacido en Tierra del Fuego en época invernal
Alimentación a pecho exclusivo hasta los 6 meses
No recibió suplemento vitamínico
Analisis del laboratorio:
Fosfatemia: 2 mg % (VN: 2.5-4.5 mg %)
Calcemia: 7.8 mg % (VN 8.5-11.5 mg %)
Fosfatasa alcalina: Aumentada
Fosfaturia: 300 mg/dia (VN: 12.4 ± 4.6 mg/kg/dia)
Calciuria: 0.625 mg/kg/dia (VN: 2.38 ± 0.7 mg/kg/dia)
PTH: 108 pg/ml (VN: menor a 45 pg/ml)
VIT D: 2.6 ng/ml (VN: mayor a 10 ng/ml)
V: 1l/d
17
a) Analice como se encuentran los parámetros de laboratorio y discuta en base a ellos la
posible causa del cuadro clínico.
b) ¿Cuales son los factores de riesgo que favorecen la deficiencia de vitamina D?
c) ¿Cómo espera que se modifiquen los parámetros de laboratorio, luego del tratamiento con
vitamina D?
Actividad 8:
Indique la respuesta a la hipercalcemia desencadenada por el receptor sensible al calcio
presente en el asa gruesa de Henle y en el túbulo colector renal:
Hipercalcemia
++
Ca
- Receptor
Reabsorción de NaCl en
asa gruesa de Henle
Positividad luminal del
asa gruesa de Henle
++
Reabsorción de Ca
Calcio urinario
Reabsorción de H2O
en el túbulo colector
Multiplicación por
contracorriente
Capacidad de concentración
urinaria
Flujo urinario
18
TRABAJO PRÁCTICO 4
METABOLISMO DEL AGUA
Actividad 1:
Se realiza un estudio en tres grupos de perros.
Grupo 1: Control
Grupo 2: después de una sobrecarga acuosa
Grupo 3: después de restricción en la ingesta de agua.
Se encontraron los siguientes valores:
GRUPO
1
2
3
POsm
(mOsm/l)
287
280
320
UOsm
(mOsm/l)
512
240
1400
V(ml/h)
HAD (ng/dl)
46
96
19
1,2
0,5
3,6
a) Calcule en las tres situaciones el valor de CH2O o TC H2O según corresponda.
b) Discuta los resultados en conjunto teniendo en cuenta los valores de HAD.
c) ¿Qué conclusión puede sacar respecto a la depuración urinaria de solutos en las tres
situaciones.
d) Grafique en un diagrama de barras el V y el Cosm en cada caso. Marque el CH2O o TC H2O
100
90
80
70
ml/h
60
50
40
30
20
10
0
V Cosm
GRUPO 1
V Cosm
GRUPO 2
V Cosm
GRUPO 3
19
Actividad 2:
Complete la siguiente tabla indicando las variaciones del TcH20 o del CH20.que se producen
como consecuencia de la administración de distintos diuréticos en 2 pacientes, que se
encuentran:
1) en diuresis acuosa (CH20)
2) en antidiuresis (TC H20)
LUGAR DE ACCION DE
DIURETICOS
Túbulo proximal
Asa
ascendente
Henle
Paciente en CH20
Paciente en TC H20
de
Túbulo distal
Actividad 3:
Señale aquellos factores capaces de disminuir o anular el gradiente cortico-medular:
- hipotensión arterial
- diurético del asa ascendente gruesa
- FNA
- renina
- desnutrición
- hipertensión arterial
- diurético del túbulo distal
- aldosterona
a) ¿Cuáles serian las consecuencias de esta disminución o anulación?
b) ¿Qué ocurriría si en esta situación aumenta la concentración plasmática de HAD?
Actividad 4:
Teniendo en cuenta los siguientes datos obtenidos en individuos sanos:
Posm: 300 mosmol/l
Purea: 5 mmol/l
PNa+: 140 mmol/l
V: 1,4 l/día.
Uosm: 650 mosmol/l
Uurea: 285 mmol/l
UNa+: 95 mmol/l
VFG: 120 ml/min
a) Calcule y compare el Cosm, el Curea , el CNa+
b) Calcular, según corresponda, el CH2O o el TcH20 del paciente (ml/min)
c) ¿Cúantos mOsm/dia ha excretado?
d) ¿Cúantas veces se ha concentrado la orina respecto al plasma?
e)
Calcule la cantidad de agua reabsorbida y exprésela como % del volumen del agua
filtrada.
f) Que ocurriría con el parámetro calculado en b) si se administrara:
- una dieta hiposódica y/o hipoproteinémica.
- como afectaría al parámetro citado, una disminución en la liberación de la HAD?
20
g) ¿Que porcentaje de osmoles de urea y Na+ respecto del total de osmoles urinarios se han
eliminado diariamente por el riñón?
Actividad 5:
Complete la siguiente tabla donde se comparan las características principales de la diabetes
insípida de origen central (neurogénica), la diabetes insípida nefrogénica y la polidipsia
psicogénica.
Diabetes insípida
central
Diabetes insípida
nefrogénica
Polidipsia
psicogénica
Causas principales
Osmolalidad
plasmática
HAD plasmática
Osmolalidad urinaria
Osm. urinaria durante
la deprivación de agua
Osm. urinaria luego de
la administ. de d-DAVP
(agonista de la HAD)
OsM FT/ OsM plasma
Actividad 6:
Indique cual de los siguientes esquemas corresponde a la osmolalidad del líquido tubular en el
estado de diuresis acuosa y cual al de antidiuresis
1-
1-
21
TP: túbulo proximal, AHD: asa de Henle descendente, AHA: asa de Henle ascendente, TD: túbulo distal, TC:
Túbulo colector, OsMFT/OsMplasma: osmolaridad del fluido tubular/ osmolaridad plasmática.
Actividad 7:
a) Indique cual de las siguientes figuras que representan la osmolalidad del túbulo distal,
túbulo colector e intersticio, corresponde a:
1- diuresis acuosa
2- antidiuresis
b) Que puede concluir de las dos figuras restantes. Donde se encuentra la falla?
22
TRABAJO PRÁCTICO 5
REGULACION DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO
Actividad 1:
La siguiente tabla tiene como finalidad diferenciar los sistemas homeostáticos involucrados
en la regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y el volumen del líquido
extracelular. (LEC).
a) Complete cada uno de los espacios vacíos y fundamente las respuestas
consignadas.
b) Discuta la importancia fisiológica y fisiopatológica de estos dos sistemas
Sistema
Osmoregulación
Regulación del volumen
de LEC
Variable
monitoreada
Sensor(es)
Efector (es)
Que variable se
modifica
Actividad 2:
a) Señale las modificaciones (aumento o disminución) de cada uno de los parámetros
que figuran en la siguiente tabla en relación con situaciones que cursan con
incremento del volumen efectivo circulante (expansión del volumen de LEC) y con
depleción o contracción del volumen de LEC.
b) Fundamente cada una de las respuestas
23
Parámetros
Depleción de
volumen
Expansión de
volumen
Variables dependientes
del VLEC
Presión arterial media
Presión arteriola aferente
NaCl en la macula densa
Efectores
Descarga simpática renal
Catecolaminas
plasmáticas
Renina plasmática
ANG II en plasma
Aldosterona plasmática
FNA en plasma
HAD en plasma
Respuesta renal
Excreción fraccional de
Na
CE Na+
VFG
Actividad 3:
El paciente J.A., de 43 años de edad y 70 kg de peso recibió una herida de arma blanca en
su brazo izquierdo durante un asalto. Hasta su atención por guardia, tuvo una pérdida de
sangre de 700 mL (10 mL/kg, hemorragia moderada). Su Presión Arterial (PA) habitual es
de 120/70 mmHg y su pulso de 65 a 70 latidos por minuto (lpm). Al ingreso a guardia, se
constata un mantenimiento de su PA media (100 mmHg), con una frecuencia cardíaca de
125 lpm. El paciente presenta una piel fría y pálida y manifiesta una sed muy intensa.
a) Analice la situación hemodinámica de este paciente y recuerde los mecanismo
cardiovasculares involucrados como respuesta adaptativa a la hemorragia
b) Explique las modificaciones de la función renal asociadas con este cuadro.
c) ¿Qué efectos tienen los cambios en el tono de las arteriolas aferente y eferente del
glomérulo sobre la tasa de filtrado glomerular y sobre la fracción de filtración?
24
d) ¿Cómo será el líquido, en términos de cantidad y composición, que alcanza los
capilares peritubulares en esta situación en comparación con una situación normal?
e) ¿Cómo resultarán estos fenómenos en modificaciones en el flujo urinario?
f) ¿Cuáles son los factores y mecanismos que determinan en una situación clínica
como la descripta, que la producción de renina sea mayor?
g) ¿Cuáles son los efectos de los mayores niveles de angiotensina II a nivel cerebral,
del lecho vascular sistémico y de la corteza suprarrenal?
h) ¿Por qué mecanismo hormonal disminuye la excreción de Na+ por el riñón?
i) ¿Qué papel juega la hormona antidiurética en la conservación de agua en esta
situación de volumen intravascular contraído?
j) Comente la regulación de la hormona en esta situación clínica teniendo en cuenta la
coexistencia de un volumen intravascular y de una osmolaridad plasmática
disminuida.
Actividad 4:
a) Analice el equilibrio osmótico entre los compartimientos intra y extracelular en las
siguientes situaciones.
b) Señale el movimiento de agua entre ambos compartimientos.
c) Indique en cada caso qué tipo de deshidratación se produce.
Normal
EC= 14 L
300 mosm/L
IC= 28 L
300 mosm/L
Pérdida de 2 L de ClNa 140
mmol/L
EC= 12 L
300 mosm/L
IC= 28 L
300 mosm/L
Pérdida de 3 L de agua
EC= 11 L
382 mosm/L
IC= 28 L
300 mosm/L
Pérdida de 2 L de ClNa 280
mmol/L
EC= 12 L
256 mosm/L
IC= 28 L
300 mosm/L
Actividad 5
25
Actividad 5:
a) Señale en el siguiente esquema las modificaciones que se producen cuando
aumenta el volumen extracelular.
Aumento del volumen
extracelular
Presión atrial
Factor Natriurético Atrial
Resistencia
periférica
Resistencias
arteriolares
aferente y eferente
Kf
Renina
Flujo Sanguíneo
Medular
Tensión
arterial
Angiotensina II
Filtración
Glomerular
HAD
Aldosterona
Reabsorción tubular de Na
+
Excreción de
+
Na y H2O
b) Discuta el mecanismo de acción del factor natriurético atrial (FNA) en cada sector de
la nefrona.
c) Mencione otras funciones extra renales del FNA.
Actividad 6:
Complete el siguiente caso:
Una persona come queso muy salado. La osmolaridad EC e IC está aumentada y hay un
pasaje de agua del IC al EC. El sujeto siente sed, su concentración plasmática de HAD esta
.............................y se forman orinas.................La eliminación de la sal en exceso se realiza
por.................................de la actividad de la bomba de Na+ del ............................y haciendo
que el UNa+.V sea.................que antes.
26
TRABAJO PRÁCTICO 6:
REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Actividad 1:
Indique V o F y justifique su respuesta
a) El sistema amortiguador fosfato tiene un pK 6,8. Si el pH del plasma es 7,4 se cumple
que: [H2PO4-] > [HPO4=].
b) Si aumenta la [H+] en la sangre disminuye la [CO2] disuelto en el plasma
c) La concentración de iones hidrógeno de una disolución a pH fisiológico (7.4) es de 4 x 10 –
8
M
d) La creatinina (pK=5) es capaz de actuar como buffer urinario.
Actividad 2:
Indique V o F y justifique su respuesta.
El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a una acidosis
metabólica leve (entre pH 7,15 y 7,35) mediante:
a) la eliminación de CO2 por los pulmones.
b) la retención de HCO3- en el riñón.
c) la excreción de H+ por el riñón.
d) la retención de CO2 en los pulmones.
Actividad 3:
Ingresa a la guardia de un hospital un niño de 40 días de edad, deshidratado por vómitos a
repetición. Se establece el diagnóstico de estenosis pilórica (aumento del grosor de la pared
del esfínter pilórico).
Señale como espera encontrar los siguientes parámetros; fundamente respuesta:
pH sanguíneo :
PCO2 :
HCO3- plasma:
Exceso de base:
pH orina :
[Cl-]p:
[K+] p:
Señale que alteración del equilibrio ácido/base presenta el paciente
Actividad 4:
A continuación se señalan los valores de pH y PCO2 de 4 muestras de sangre.
a) Calcule el valor de la concentración de PHCO3- y EBB utilizando el nomograma de
Siggard Andersen. Considere para ello que los valores de proteínas y hemoglobina en
plasma son normales.
b) Explique de qué trastorno ácido-base se trata. Justifique su respuesta.
27
pH
pCO2
7.3
50
7.2
50
7.6
25
7.57
30
PHCO3mEq/l
EBB mEq/l
Actividad 5:
Realice el diagnóstico de los siguientes trastornos acido base:
Parámetros sanguíneos
pH: 7,36
HCO3-: 18 mEq/l
PCO2 : 33 mmHg
EBB : -5 mEq/l
pH : 7,10
HCO3- :17
PCO2 : 55 mmHg
EBB: -11 mEq/l
pH: 7,51
HCO3- : 27 mEq/l
PCO2 : 35 mmHg
EBB: 5 mEq/l
pH: 7,54
HCO3- : 22 mEq/l
PCO2 : 26 mmHg
EBB: 2 mEq/l
pH: 7,51
HCO3-: 24 mEq/l
PCO2 : 29 mmHg
EBB: 0 mEq/l
Estado Ácido – Base
28
Actividad 6:
NORMAL
ACIDOSIS METABOLICA
A
B
Anión Gap Normal
AG
AG
HCO3-
HCO3NA
Anión Gap aumentado
AG
NA+
+
HCO3-
Cl-
NA+
Cl
Cl-
[ AG : Anión gap
AG= [Na+]p – ([Cl-] p + [HCO3-]p) = 12 m Eq/l ± 4 m Eq/l
a) ¿Qué es el anión gap (AG) o brecha aniónica?
b) Mencione 2 causas que producen el estado A. Explique los mecanismos involucrados
c) Mencione 2 causas que producen el estado B. Explique los mecanismos involucrados
29
Actividad 7:
En un paciente al que se le determinaron los siguientes parámetros:
Sangre Arterial
Plasma
Orina
Diuresis: 1200 ml/día
HCO3-: 11,6 mEq/l
pH : 7, 10
+
pH: 4,4
PCO2 : 37 mmHg
Na : 140 mEq/l
PCO2: 4 mmHg
Hb: 15 gr/100 ml sangre
K+ : 6 mEq/l
HCO3- : 0.01 mEq/l
Cl- : 117,4 mEq/l
AT: 75 mEq/l
NH4+ : 100 mEq/l
a)
b)
c)
d)
¿Cuál es la alteración del estado ácido-base?.
Discuta el valor de K+ en plasma.
¿Sufrió modificaciones el AG? ¿Cuál es su significado?
Analice las características de la orina y calcule la excreción neta de ácido.
Actividad 8:
Un hombre de 45 años de edad con aumento gradual de urea, ingresó en el hospital por
padecer debilidad y letargia. La presión sanguínea era de 180/112 mmHg, la temperatura de
37ºC y la respiración de 35 /min.
Los análisis de laboratorio mostraron en plasma:
Sangre arterial
PCr: 14 mg/dl
PCO2= 24 mmHg
PHCO3- = 12 mEq/l
pH = 7,32
PNa+ = 135 mEq/l
PH+ = 48 nEq/l
PK+ = 5,4 mEq/l
PCl- = 101 mEq/l
a)
b)
c)
(valor normal: 0.5-1.3 mg/dl)
¿De qué tipo de trastorno ácido-base se trata?
¿Cuál es la causa más probable de la anomalía ácido-base?
¿Cuál es el valor del AG y cuál es el significado de este valor?
Actividad 9:
Al Hospital ingresa un niño con una enfermedad en la cual por un defecto tubular, está
inhibida la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal. Al mismo tiempo ingresa otro
niño que padece diabetes grave.
30
A los dos se les extrae sangre arterial y se envía al laboratorio para el estudio de electrolitos y
estado ácido-base.
Los resultados informados son:
pH
pCO2 (mmHg)
Na+ (mEq/L)
K+ (mEq/L)
Cl- (mEq/L)
Paciente A
7.32
36
137
2.5
107
Paciente B
7.34
38
142
4.7
92
a) Calcule la [HCO3-], el EBB y el Anión Gap de cada muestra.
b) En que estado ácido base se encuentra cada uno de los pacientes?
c) Identifique, de acuerdo a lo señalado, cual es la patología del paciente A y del B.
Actividad 10
Un paciente presenta una diuresis de 1.6 l/día y un pH urinario de 5.2.
a) ¿Cuál será la concentración urinaria de H+?
b) ¿Cual es la carga excretada de H+ por día?
c) Sabiendo que un hombre que ingiere una dieta neutra elimina por vía renal 70 mmoles
de H+ por día, ¿Qué conclusiones puede obtener de sus resultados?
31
32
TRABAJO PRÁCTICO 7:
INTRODUCCIÓN A LAS FUNCIONES DEL TUBO DIGESTIVO. MOTILIDAD
Actividad 1:
:
a) Defina los tipos de motilidad del tubo digestivo.
b) Cual es la función de cada tipo de motilidad
c) Defina segmento propulsor y segmento receptor.
d) Como se organizan los tipos de motilidad en cuanto a la secuencia de formación de los
segmentos propulsor y receptor
e) Señale para cada estructura del tubo digestivo que función le corresponde
Area
Función
Reservorio
Propulsión
Mezcla
Esfínter
(Zona Alta
Presion)
Faringe
E.E.S.
E.E.I.
Estómago proximal
Estómago distal
Antro- Píloro- Duodenal
Duodeno
Yeyuno
Ileon
Válvula Ileocecal
Colon
Sigma
Recto
Esfínter Anal Externo
Esfínter Anal Interno
Actividad 2:
El gráfico a continuación describe los cambios en el potencial de membrana en una célula del
músculo liso gastrointestinal y su correlato en la tensión del músculo.
a) Calcule el valor del REB en nºondas / minuto y la frecuencia de contracción (usando la
escala temporal). ¿Como relaciona ambos parámetros?
b) ¿Por qué no se produce un potencial de acción en la cresta de cada onda lenta
despolarizante?
33
Tomado de Fisiología de Rhodes y
Tanner
c) indique en el siguiente grafico el estado de actividad de las neuronas y el estado de la
fibra muscular. Señale en el mismo gráfico el estado de la actividad miogénica, ¿en qué
lugar hay REB y en qué lugar potencial en espiga?
Estado de contracción
del músculo
Estado de actividad de
la neurona inhibitoria
Actividad 3:
El siguiente gráfico es un esquema del esófago, que relaciona cada porción del mismo con su
registro manométrico en reposo y luego de una deglución. Indique cuales son las causas de
esos valores de presión intraluminal y sus consecuencias sobre la motilidad esofágica.
34
a) ¿Que esta mostrando el desplazamiento en el tiempo del aumento de la P intraesofágica a
lo largo del esófago?
b) Describa el control nervioso de la motilidad en las diferentes porciones del esófago
c) Agregue al grafico el panel que correspondería al estomago proximal
Actividad 4:
Describir la secuencia de fenómenos sensoriales y motores que se producen durante la
deglución.
a)
b)
c)
d)
e)
¿Cuáles son y dónde se ubican los receptores que ponen en marcha el programa
deglución?
¿Qué nervio o nervios se encuentran involucrados en el traslado de la información
aferencial hacia los centros?
¿Cuál es el núcleo sensorial receptor y dónde se encuentra ubicado?
¿Cuál es y donde se ubica el centro integrador del programa?
¿Cuáles son los nervios efectores de la respuesta y qué zonas inervan con el fin de
coordinar el programa?
35
Actividad 5:
1) Explique por que mecanismo, ante variaciones en los volúmenes intragástricos, se
producen sólo cambios mínimos en las presiones intraluminales.
2) Describir en que consiste y cuál es el mecanismo por los que se producen la:
a) Relajación receptiva refleja (R.R.R.)
b) Relajación adaptativa refleja (R.A.R.)
Actividad 6
El gráfico a continuación representa esquemáticamente el Complejo Motor Migrante (CMM).
Indique:
a) ¿Cual es la variable en el eje de absisas?
b) ¿Cuales son las diferentes regiones del tubo digestivo en las que ocurre?.
c) ¿Cuales son las fases que lo componen?. Discuta brevemente que ocurre con la motilidad
del tubo digestivo en cada una de ellas.
d) Complete el dibujo indicando cómo continúa la secuencia.
e) ¿En que situación debe estar el tubo digestivo para que aparezca el CMM? ¿Cuándo se
inhibe?
f) ¿Cuál es su función?
g) Indique sobre alguna de las líneas horizontales del grafico cuál es el estado de las
neuronas inhibitorias del SNE para cada fase del CMM.
36
Actividad 7:
Defina y describa los siguientes reflejos de la defecación volcados en la tabla:
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN
REGULACION
R.I.R.A.
Reflejo inhibitorio
recto anal
R.E.R.A.
Reflejo
estimulatorio
recto anal
37
TRABAJO PRÁCTICO 8:
SECRECIONES EXOCRINAS, SALIVAL, GÁSTRICA Y PANCREÁTICA
Actividad 1:
En relación a la secreción salival:
1) En el esquema de la glándula salival indique, de acuerdo a los mecanismos de
transporte de la célula ductal ¿Cuáles son los principales iones secretados y
reabsorbidos que determinan la composición de la saliva?
2) Teniendo en cuenta las consecuencias del movimiento iónico ductal, indique en el
siguiente gráfico como se modificarán las concentraciones de los diferentes iones con
respecto al plasma, al variar el flujo de secreción.
Justifique el cambio en la Osmolaridad de la saliva. ¿Puede ubicar en el gráfico cual
será la saliva en reposo y cual la post-prandial?
Saliva
Plasma
Saliva
38
3) La señorita Amanda Bulin (alias Mandi), de 29 años de edad cursa desde hace dos
años un aumento de tamaño de la región submandibular en forma bilateral.
Actualmente Mandi presenta xerostomía con ulceraciones de la mucosa yugal, pérdida
del gusto y alteraciones en la fonación. Teniendo en cuenta sus conocimientos de
fisiología responda:
¿Qué es la xerostomía?
Explique que propiedades de la saliva se asocian las alteraciones que presenta la
paciente.
4) Complete en el siguiente esquema cuáles son los neurotransmisores involucrados en la
regulación de la secreción salival. ¿Conoce algún otro tipo de regulación de la
secreción salival?
Actividad 2:
a) Indique en que estado se encuentran las células parietales de los gráficos A y B y como
se llaman las estructuras que presentan.¿Cuál es la relevancia de la modificación
morfológica de la célula en el mecanismo de secreción de HCl?
A
B
39
b) Indique los mecanismos de transporte implicados en la secreción ácida gástrica. ¿Cual
es la concentración máxima de H+ que puede alcanzar el jugo gástrico? ¿Cómo es
respecto de la concentración intracelular de H+?
Luz de la
glándula
oxíntica
Intersticio
Célula Parietal
Actividad 3:
a) Complete el siguiente esquema indicando los principales estímulos de la secreción
ácida durante la fase gástrica
b) ¿De que factores depende la secreción de gastrina?
c) ¿Cuál/les son los estímulos para la secreción gástrica en la fase cefálica?
d) ¿Qué sustancias están involucradas en la fase intestinal? ¿Cual es su efecto sobre la
secreción ácida gástrica?
e) ¿Qué otra sustancia produce la célula parietal? ¿Cuál es su importancia?
f) ¿Cuál es el valor de pH gástrico inmediatamente después de una comida? Justifique.
Actividad 4:
40
a) En el gráfico a continuación indique cuáles son los
componentes de la barrera mucosa gástrica.
b) ¿Qué ocurrirá si se alteran los componentes de la barrera
mucosa en los siguientes casos?
i) Juan Sinsociego, paciente que consulta reiteradamente
por situaciones de stress
ii) Jose Salisi Lato, paciente que ingiere diariamente
aspirina para resguardar su atribulado corazón
Actividad 5:
Test de histamina: Es una prueba utilizada para explorar la masa funcional de células
parietales, analizando la capacidad secretora de HCl luego de administrar una dosis máxima
de histamina (0,04 mg / Kg).
Con esta prueba se calcula la capacidad de secreción de HCl por unidad de tiempo, que se
define como débito horario (DH en mEq HCl / h).
DH = Vol × [HCl ] /1000
Débito basal (DB) Valor Normal: 0-5 mEq / h
Débito post estímulo (DPE) Valor Normal: 10-24 mEq / h
a) Completar la siguiente tabla
DB
DPE
Característica
secreción
A
4,7
23
B
50,05
56,7
C
0
0,3
de
la Alteración probable
en la pared gástrica
b) En función de los resultados del punto anterior analice y explique el siguiente esquema
Secreción
de HCl
0.01
0.02 0.03
0.04
0.05
Perfusión continua de Histamina (mg / Kg / h)
41
i) ¿A qué se debe el ascenso escalonado de la secreción ácida?
ii) ¿Por qué se produce un plateau en la secreción ácida al administrar 0,05 mg / Kg / h o
más de histamina?
Actividad 6:
La estudiante de medicina Eli Caprex, de 23 años de edad, llama a su médico debido a un
dolor constante en la parte superior del abdomen. El dolor es más intenso entre las comidas.
Eli refiere que frecuentemente se despierta a causa del dolor. El médico le recomienda
antiácidos antes de las comidas y antes de dormir. Los antiácidos alivian bastante el dolor. El
análisis de sangre oculta en materia fecal da positivo. Se le diagnostica úlcera duodenal y se
indica un inhibidor de la bomba de protones y un antibiótico contra Helycobacter pylori. Los
síntomas desaparecen completamente en unas pocas semanas.
a)
b)
c)
d)
¿Por qué el dolor es más intenso entre las comidas y a la noche?
¿Cómo funcionan los antiácidos como el hidróxido de aluminio?
¿Qué indica el test positivo de sangre oculta en materia fecal?
Describa el mecanismo fisiológico que explica por qué es efectivo el tratamiento
farmacológico con:
i) inhibidores de receptores H2 (ej: ranitidina)
ii) inhibidores de H+/K+ATPasa (ej: omeprazol)
Actividad 7:
a) Complete los siguientes gráficos del páncreas exócrino, indicando las sustancias
secretadas a nivel acinar y ductal y los estímulos para su secreción, en las distintas fases.
42
Fase Gástrica y
Cefálica
Fase
Cerebro
Núcleo
motor
dorsal del
Vago
Estómago
Fase
Antro del
Estómago
Intestino
Delgado
Cels G
Páncreas
Cerebro
Fase Intestinal
Estómago
Páncreas
b) Indique en el siguiente gráfico cuales son los iones que se modifican en el transito a través
de los ductos pancreáticos y analice como se modificarán las concentraciones de los
diferentes iones con respecto al plasma, al variar el flujo de secreción
43
Actividad 8:
Se presenta a la consulta Luis Amigo, un hombre de 60 años de edad, con dolor persistente
en epigastrio. Nos cuenta que este dolor lo acompaña hace un tiempo y que se exacerba
luego de comidas copiosas. Al interrogatorio surge que toma alcohol regularmente desde
joven y que sus heces han cambiado últimamente, ahora son amarillentas y blandas. Al
examen físico se constata, entre otros signos, disminución de peso. Frente a este cuadro y
luego de una serie de análisis, se le diagnostica pancreatitis crónica.
a) Enuncie los componentes del jugo pancreático y sus funciones
b) ¿Por qué este paciente elimina una materia fecal de las características mencionadas
(esteatorrea)?
c) El análisis de laboratorio indica hiperglucemia, discuta la posible causa de la misma.
d) Discuta por que causa ocurre la perdida de peso.
e) En condiciones normales y después de la ingesta, la luz del intestino contiene potentes
enzimas proteolíticas provenientes del páncreas. ¿Por qué estas enzimas no digieren al
páncreas que las produce?
Actividad 9:
1) Elabore un cuadro comparativo de las hormonas gastrointestinales (incluya gastrina,
somatostatina, VIP, CCK y secretina), que contemple:
a)
b)
c)
d)
Estímulo para su secreción
Célula que la produce
Célula u órgano blanco
Efecto
2) ¿Cuál es el significado de los siguientes términos y qué hormonas los regulan?
a)
b)
c)
d)
Acción enterogastrona
Secreción ecbólica
Efecto colerético
Efecto colagogo
44
TRABAJO PRÁCTICO 9:
FISIOLOGÍA DE HÍGADO Y
VÍAS BILIARES, SECRECIÓN BILIAR Y
METABOLISMO DE BILIRRUBINA
Actividad 1:
Indique si cada afirmación es verdadera o falsa. Justifique en todos los casos
1) La producción de quilomicrones es una función hepática.
2) La producción de lipoproteínas de muy baja densidad es una función hepática.
3) La principal enzima implicada en el metabolismo del etanol es el fotocromo P450.
4) La razón por la cual el hígado y no el músculo, puede suministrar glucosa al torrente
circulatorio es que el hígado dispone de transportadores activos de glucosa (SGLT).
5) Durante el ayuno la mayoría de los ácidos grasos captados por el hígado se emplean
en la beta-oxidación y la formación de cuerpos cetónicos.
Actividad 2:
En una rata de laboratorio se inyectan en el bazo 0,5 ml de Rojo de fenol (colorante que es
totalmente captado de la sangre por el hepatocito y secretado en secreción biliar). En la
misma rata se inyecta en sangre un bolo de tinta china (suspensión de partículas captada por
el hepatocito que no pueden ser metabolizadas) y luego de media hora se observa la
secreción biliar y el tejido hepático
a)
b)
c)
d)
¿Qué espera encontrar en la secreción biliar?
¿Qué espera encontrar en el tejido hepático?
¿Qué funciones hepáticas está evidenciando el ensayo?
Indique qué tipo celular es la célula de Kupffer y cuál es su ubicación.
Actividad 3:
Grafique el flujo biliar en función de la concentración de sales biliares en sangre portal.
a) ¿Qué componente del flujo biliar total es estimulado cuando aumenta la concentración de
sales biliares en la sangre portal? Señálelo en el gráfico.
b) ¿Qué componente del flujo biliar total aumenta cuando aumenta la concentración de
secretina en sangre portal? Señálelo en el gráfico.
c) Señale en el gráfico qué componente del flujo biliar total es independiente de sales biliares
y de secretina. Discuta cómo puede generarse este componente del flujo biliar total.
45
Actividad 4
En el siguiente esquema de hepatocitos acoplados, analice los sistemas de transporte
responsables de la generación del flujo biliar canalicular. Observe que la forma de campanita
corresponde a transportadores con actividad ATPasa
a) ¿Puede reconocer en alguno de los paneles de que soluto depende el Flujo Biliar
independiente de sales biliares?
b) ¿Cuales son los cuatro pasos que podría señalar en A) para el procesamiento de
sustancias dentro del hepatocito?
c) Especifique la (o las) modificación química que una sustancia puede sufrir dentro del
hepatocito
d) Si en B) BA representa al anion de la sal biliar, que podrían representar Y y Z?
e) En C) se observan los transportadores del hepatocito que aseguran su funcionamiento
como célula hepática. ¿Cual es el mecanismo de captación de la glucosa? Compárelo con
el mecanismo de absorción intestinal o de reabsorción renal. ¿Por qué el gradiente de glu
es siempre favorable para la captación?
A
Sales biliares conjugadas y no conjugadas
B
Espacio
de Disse
Cargado
( )
sinusoide
endotelial
(
de
Canalículo
biliar
no
conjugadas
0)
y
Proteína
ligadora
Modificación
química
Sangre
en el
sinusoide
hepatocito
C
Canalículo
biliar
0
glucosa
D
AC
Otros ácidos orgánicos
Sales biliares
Fosfolípidos
Colesterol
Bilirrubina
glutatión
Canalículo
biliar
46
Actividad 5:
Señale en el siguiente esquema, y explique los mecanismos cuando corresponda:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Sitio de síntesis y mecanismos de secreción de ácidos biliares
Sitios de secreción hidroelectrolítica
Sitios de reabsorción hidroelectrolítica
Sitios de acción de la secretina y de la CCK
Sitio y mecanismo de reabsorción de sales biliares
Sitio y mecanismo de captación de ácidos biliares
Hígado
Duodeno
Yeyuno
Íleon
Actividad 6:
1) ¿Qué es la bilirrubina? Indique los rangos de valores plasmáticos normales para:
bilirrubina total
bilirrubina indirecta
bilirrubina directa
2) Complete el siguiente cuadro acerca de las características de la bilirrubina
Bilirrubina indirecta
Bilirrubina directa
Conjugación
Hidrosolubilidad
Liposolubilidad
Toxicidad
Transporte en plasma
Eliminación
47
3) En base al siguiente gráfico, señale el proceso de producción y las vías de excreción de
bilirrubina
a)
b)
c)
d)
¿Para qué sirve el proceso de conjugación?
¿Qué función cumplen las bacterias intestinales en su metabolismo?
¿En qué situaciones aumenta la bilirrubina directa?
¿ En qué situaciones aumenta la bilirrubina indirecta?
4) Señale en el dibujo los diferentes tipos de ictericias
48
5) Completar el siguiente cuadro comparando los principales tipos de ictericia
PREHEPATICA
(Ej hemólisis)
HEPATICA
POST-HEPATICA
(Ej lesión del
hepatocito)
(Ej obstrucción
de la vía biliar)
ASPECTO
BILIRRUBINA
ORINA
UROBILINA
HECES
ESTERCOBILINA
BILIRRUBINA
SANGRE
HEMATOCRITO
Actividad 7:
La señora Amarilis Ic-Te, de 49 años, concurre a la Guardia presentando nauseas, cefalea y
un intenso dolor en hipocondrio derecho de 12 hs de evolución. Refiere sentir desde hace
varios días algunas molestias en la misma región, que se acrecentaron en el día de ayer,
sobre todo luego de la ingesta de comidas grasas. También menciona –al ser interrogada por
el médico- que ha presentado heces diarreicas de color claro y que ha notado una coloración
más oscura de la orina, como si fuera “coca–cola”. Al examen físico se observa un ligero
color amarillento de la piel y las mucosas, la palpación de la zona es dolorosa, y se registra
una temperatura axilar de 38ºC.
a) ¿Qué concentración debe tener la bilirrubina en la sangre para que se observe ictericia?
¿Cuál fracción se encontraría incrementada en este caso? ¿Por qué?
b) Defina los siguientes términos clínicos:
Coluria, Hipocolia, Acolia:
49
c) ¿Por que la orina de la Sra Amarilis esta más coloreada y su materia fecal es mas clara
que lo normal?
d) ¿Cómo explicaría el incremento del dolor luego de la ingesta de grasas?
e) ¿Cómo se encontraran los siguientes datos de laboratorio en esta paciente? (Coloque N
justificando la respuesta)
i) Bilirrubina total
ii) Bilirrubina conjugada
iii) Bilirrubina no conjugada
iv) Colesterol total
v) Fosfatasa alcalina
vi) Gammaglutamiltranspeptidasa
vii) Transaminasas
viii) Estercobilina en materia fecal
ix) Urobilina en orina
x) Bilirrubinuria
50
TRABAJO PRÁCTICO 10:
DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO, PROTEÍNAS y
LÍPIDOS. ABSORCIÓN DE CALCIO, HIERRO, VITAMINAS HIDRO Y LIPO
SOLUBLES. TRANSPORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS
Actividad 1:
Analice la importancia de que las sales biliares se encuentren conjugadas en la luz del
duodeno.
Actividad 2:
¿Qué alteraciones fisiológicas esperaría que se produjeran por la resección de la porción
terminal del ileon y por qué?
Actividad 3:
Una niña severamente deshidratada es llevada por sus padres a la sala de emergencia. Tuvo
diarrea y ha estado vomitando las últimas 24h. Presenta taquicardia, hipotensión y letargo.
Sus padres informan que acaba de regresar de un campamento en Jujuy. Se realiza un
diagnóstico presuntivo de cólera y se confirma por la identificación de la bacteria Vibrion
cholerae en las heces. Se le administra una solución isotónica de rehidratación oral
conteniendo Na+ (90mM), K+ (20 mM) y glucosa (110 mM) (composición de la solución
recomendada por la OMS).
1) ¿Cómo causa diarrea el Vibrion cholerae?
2) ¿Por qué la solución de rehidratación oral contiene glucosa?
3) ¿Por qué la solución de rehidratación oral contiene tanto potasio?
4) ¿Cuál es la osmolaridad de la solución de rehidratación?
Actividad 4:
Un hombre de 25 años consulta a su médico debido a diarrea recurrente. Sus heces son
voluminosas, blandas y malolientes. Ha perdido alrededor de 10 kilogramos en el último mes.
El análisis de sangre oculta en materia fecal es negativo, pero el paciente está anémico y se
le forman hematomas con facilidad. Se siente débil todo el tiempo y sufre espasmos
musculares (tetania) frecuentemente. Pasó los últimos seis meses estudiando en el trópico.
Se le diagnostica sprue tropical.
1) ¿Por qué ha perdido peso?
2) ¿Por qué las heces son blandas, voluminosas y malolientes?
3) ¿Por qué está anémico?
4) ¿Por qué se le forman hematomas con facilidad?
51
5) ¿Qué causa la tetania?
Actividad 5:
La prueba de Schilling se utiliza para evaluar la mala absorción intestinal.
Se realiza administrando cobalamina marcada con 58Co y recogiendo la orina de 24 horas.
Para saturar los sitios de unión intrahepática de la cobalamina, se administra 1 mg de
cobalamina por vía intramuscular 1 hora antes de la ingestión de la cobalamina marcada.
La prueba de Schilling es anormal si la excreción de cobalamina marcada en 24 horas es
menor al 10% de la cantidad administrada.
Indique el resultado de la prueba de Schilling (normal o reducida) en las siguientes situaciones
asociadas a malabsorción de cobalamia y justifique cada una de ellas.
58
CoCbl
Con FI
Con enzimas
pancreáticas
Después de 5 días de
antibióticos
Anemia perniciosa
(atrofia de las células
parietales gástricas)
Pancreatitis crónica
(insuficiencia
pancreática)
Sobrecrecimiento
bacteriano (colonización
del intestino delgado)
Enfermedad ileal
(resección intestinal)
Actividad 6:
1) Analice la importancia de “la capa no mezclada” en la absorción intestinal de los lípidos.
2) Con el nombre de quilomicron se conoce a las lipoproteínas que atraviesan la membrana
basolateral de las células intestinales. Sus características más notables son:
(señale la línea en que todas las opciones son correctas).
a)
b)
c)
d)
e)
Salida de la Transporte hasta
célula por
la sangre por vía
difusión
sanguínea
exocitosis
Linfática
dif. facilitada
sanguínea
exocitosis
Linfática
exocitosis
Linfática
Formación en
Núcleo
membrana
Retículo
citoplasma
Retículo
Formados
principalmente
Por Ac. grasos
Por triglicéridos
Por Trig + Pr
Por Tríglicéridos
Por Trig + Pr
52
Actividad 7:
Muchos adultos tienen síntomas digestivos después de la ingestión de leche.
¿Cuáles son esos síntomas, qué los causa y cómo trataría esta enfermedad?
Actividad 8:
Compare la absorción de agua y Na+ en el intestino delgado y en el colon. Indique cuales son
los mecanismos principales involucrados y como son los valores absolutos y relativos
(porcentuales) de carga absorbida, respecto de la cantidad de agua y Na+ presentes en la luz.
53
TRABAJO PRÁCTICO 11:
MODULO DE INTEGRACION RENAL DIGESTIVO
Objetivos: Los objetivos que se desean alcanzar son de dos tipos,
- Objetivo pedagógico: mediante la integración y su desarrollo y a través del proceso de
enseñanza-aprendizaje, se podrá incrementar la cantidad y calidad de la interacción alumnodocente guía.
- Objetivos de conocimiento y análisis: durante el desarrollo del módulo de integración de
Fisiología en cada área temática, los alumnos podrán analizar, comprender y explicar las
alteraciones de las variables fisiológicas normales que el caso clínico en estudio les presenta,
así como sus causas probables. Hacia el final de la actividad, el alumno será capaz de
elaborar un resumen integrado acerca del conjunto de lo aprendido.
Temas a repasar para la resolución del caso clínico:
Los temas a repasar serán los correspondientes a las áreas temáticas de Fisiología que
acaban de cursar.
Modalidad de trabajo:
• Los alumnos de cada turno formarán grupos, con un mínimo de 8 y un máximo de 12
integrantes cada uno.
• Cada grupo entregará una hoja en la cual conste un nombre de fantasía del grupo y el
nombre y el e-mail de contacto de cada integrante.
• Cada grupo tendrá un docente-tutor designado, cuyo rol será guiar al grupo en la
comprensión y resolución del caso clínico. No resolverá el caso por el grupo
• El contacto con el docente-tutor podrá hacerse por medio de correo electrónico, en
forma directa o utilizando la vía de comunicación que crean más conveniente para
alcanzar el objetivo. Esta interacción entre alumno y docente comenzará el día en
que el alumno tenga disponible la guía de Trabajos Prácticos.
• Los días destinados a la presentación del caso serán los correspondientes a la última
semana de cursada de cada área temática. El día de la presentación y en la franja
horaria correspondiente al horario habitual de cursada (seminario más práctico), los
alumnos presentarán oralmente el caso interaccionando con los otros grupos y con los
docentes a cargo, para llegar a la resolución del mismo como actividad final. Cada
Grupo deberá entregar ese mismo día un informe escrito con la resolución de la
guía completa del Caso.
54
CASO CLÍNICO
Paciente: Lactante de 6 meses que comenzó 48 horas previas con diarrea y vómitos por lo
cual es llevado a la consulta.
Examen físico: Presenta pliegue de deshidratación, fontanela deprimida, sensorio
obnubilado, llanto débil, taquipnea y taquicardia. Impresiona desnutrido.
Peso al nacimiento: 3.5 kg
Ultimo peso: 6.5 kg (15 días previos) (debería pesar 7.1 kg)
Peso actual: 6.2 kg.
Talla: 69 cm
Presión Arterial: 30-50 mmHg
Diuresis: disminuida
Antecedentes de la enfermedad actual: del interrogatorio surge que el lactante recibía
alimentación artificial y había ingerido alimentos semisólidos precozmente (2 meses y medio).
Tuvo dos internaciones previas por diarrea.
Motivo de internación: Debido a la grave deshidratación se decide su internación. Se
solicitan análisis de materia fecal, sangre y orina.
Laboratorio:
Materia fecal
Aumento de leucocitos en el frotis.
Coprocultivo: positivo para bacterias patógenas
Sangre
Urea: 76 mg/dl
Creatinina: 3.5 mg/dl
Na+: 127 mEq/l
K+: 3.1 mEq/l
Cl-: 100 mEq/l
pH: 7.18
pCO2: 28 mmHg
Orina
pH: 6
Densidad: 1010
Glucosa (-)
Prot (+)
Sedimento
con
abundantes
epiteliales
Na+: 45 meq/l
K+: 24 mEq/l
Cl-: 50 mEq/l
Creatinina: 41 mg/dl
células
Se lo hidrata y se le repone Na+ y K+ según las pérdidas. Se le infunde bicarbonato para
corregir la acidosis.
55
1- En base al caso clínico presentado defina si los parámetros medidos tanto en sangre
como en orina, están aumentados, disminuidos o no alterados (ver tabla adjunta de
valores normales en el lactante).
2- En base a lo estudiado en la cursada de Fisiología ¿Cómo se evalúa la funcionalidad
renal? ¿Qué parámetros se consideran?
3- A partir de los datos del caso clínico: Calcular la excreción fraccional de Na+. Comparar
los valores obtenidos con los normales.
4- Analice los valores de Presión Arterial y calcule la Presión Arterial Media (PAM). ¿Qué
conclusiones puede sacar? Explique los mecanismos fisiológicos que se
desencadenarían.
5- Se calculó la velocidad de filtrado glomerular (VFG) siendo el valor de 8 ml/min (valor
normal del lactante: 60-80 ml/min). ¿Qué alteraciones pueden causar o explicar ésta
disminución en el VFG?
6- En relación a los parámetros que definen el estado ácido-base del paciente del caso
clínico:
a- Calcule la concentración de HCO3- en plasma y determine en que estado ácido-base se
encuentra el paciente (pKHCO3 = 6.1; α = 0.03 mmol/l.mmHg).
b- Describa el mecanismo de compensación en este trastorno.
c- Esquematice en un eje de coordenadas en función del tiempo. la evolución del pH,
PCO2 y [HCO3-] plasmática que ocurrirían durante la generación y normalización de una
acidosis metabólica. ¿Estos esquemas serán los mismos en el paciente del caso
clínico? Discuta.
d- Calcule el anión GAP e indique si es normal.
7- Como esperaría encontrar el valor de K+ plasmático en una acidosis metabólica? ¿A qué
atribuye el valor que presenta el paciente?
8- En base a todos los parámetros evaluados en el caso clínico:
a- ¿Qué conclusiones puede sacar respecto a la funcionalidad renal del paciente?
b- ¿Cuáles serían las posibles zonas afectadas del riñón (a nivel glomerular y a nivel
tubular) y sus consecuencias en los mecanismos de transporte de iones y agua?
9- En el caso clínico el médico ordena hidratar al paciente y reponer Na+ y K+ según las
pérdidas. Se le infunde, además, bicarbonato.
a- Se debe llevar la concentración de bicarbonato a 15mEq/l. ¿Cuántos mEq deben
agregarse? (Considere que el porcentaje de agua extracelular del lactante es el 30%
del peso).
b- ¿Qué volumen de una solución 20% de NaCl deberá administrarse en 24 hs si se debe
infundir 100 mEq de Na+ (PM NaCl: 58.5)?
c- ¿Qué volumen de una solución 3 M KCl deberá administrarse en 24 hs si se debe
infundir 30 mEq de K+?
10- Veinte días luego de haber mejorado y dado de alta de la internación, el lactante vuelve
con un nuevo cuadro de diarrea. Entre los antecedentes, que constan en la historia
clínica, se indica que el paciente había consultado por diarrea en 2 oportunidades previas
a la internación anterior. El lactante impresiona desnutrido y con ligero edema periférico.
El médico ordena hacer hemograma, hepatograma, dosaje de electrolitos en plasma y
cultivo de materia fecal. En este caso el coprocultivo da negativo y la función renal en
franca mejoría. El hepatograma demuestra una función hepática normal, aunque se
observa un valor disminuido de albumina plasmática. Se informan además valores bajos
de hemoglobina y de volumen corpuscular medio (VCM). Se estudian entonces los valores
relacionados al hierro, encontrando bajo el valor de hierro sérico (a pesar de que la dieta
del lactante cubre los requerimientos para la edad), transferrina normal y la ferritina y el %
de saturación de transferrina (TIBC) disminuido. Ante estos resultados el médico ordena
56
un dosaje de anticuerpos (Ac). Con todos los resultados obtenidos, el médico decide
indicar una dieta libre de gluten y el paciente mejora.
a- ¿Cómo explicaría el hecho que los valores de hierro, hemoglobina y VCM estén
disminuidos?
b- ¿Por qué el médico ordena realizar un hepatograma?
c- ¿Por qué el lactante esta edematizado?
d- ¿Por qué mejora el paciente al eliminar el glúten de la dieta?
e- ¿Por qué el médico solicita el estudio de anticuerpos? ¿Qué esta buscando?,
f- ¿Qué diferencias existen entre la diarrea de la primera internación y la actual?
g- ¿Por qué esta diarrea no afecta el riñón?
Parámetros Normales en adultos y lactantes
% AGUA corporal
total (respecto
del peso)
ADULTO
LACTANTE
60 %
70 %
• Valores normales en sangre
ADULTO
136-145 mEq/l
LACTANTE
136-145 mEq/l
K+
3.5-5 mEq/l
3.7-5.6 mEq/l
Cl-
97-108 mEq/l
95-110 mEq/l
HCO3-
24-26 mEq/l
20-23 mEq/l
Urea
15-46 mg/100 ml
9-26 mg/100 ml
Creatinina
0.5-1.3 mg/100 ml
0.2–0.5 mg/100 ml
7.36-7.44
7.36-7.44
35-45 mmHg
35-45 mmHg
280-295 mosmol/kg H2O
280-295 mosmol/kg H2O
Na
+
pH
pCO2
Osmolaridad
•
Valores normales en orina
densidad
pH
Volumen
ADULTO
1020
5-7
1000-1600 ml
LACTANTE
1015
5-6
250-400 ml
57
•
Evaluación de la función renal
EFNa+
EFK+
VFG
Rango de
autoreg.
PA
ADULTO
1%
15-20%
125 ml/min
80-180 mmHg
LACTANTE
1%
15-20 %
60-80 ml/min
40-120 mmHg
80-120 mmHg
40-60/70 mmHg
58