Trabajo de parto y rotura de aneurisma cerebral

Trabajo de parto
y rotura de aneurisma cerebral
Rivero, Mabel I. - Gonzalez, Elena - Alfonso, Fernando
Servicio de Tocoginecología - Hospital “Angela I. de Llano”.
Ayacucho 3288 - (3400) Corrientes - Argentina.
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ANTECEDENTES
La hemorragia subaracnoidea espontánea es la complicación cerebrovascular más común en el embarazo. Las diversas
estimaciones de incidencia varían desde 1/ 2000 a menos de 1/10000 embarazos. La hemorragia subaracnoidea y la
parenquimatosa cerebral se deben con más frecuencia a la disrupción de la integridad de las venas o arterias, a
malformaciones arteriovenosas o aneurismas. La rotura de un aneurisma es el responsable en el 50% de los casos.
La hemorragia puede estar localizada inicialmente en el espacio subaracnoideo, con extensión parenquimatosa, como
ocurre con los aneurismas saculares, o sin ella. En otros casos, una hemorragia parenquimatosa primaria también puede
extenderse al espacio subaracnoideo, directamente o a través del sistema ventricular.
Es más frecuente observar malformaciones en el grupo de menor edad (20 a 25 años) que sangran habitualmente entre
las semanas 15 y 20 de gestación. Los aneurismas ocurren en un grupo de edad más avanzada (30 a 35 años) y sangran
entre la 30ª y 40ª semana, aunque rara vez en el embarazo o el puerperio.
Los objetivos de esta comunicación son: presentar una asociación poco frecuente de hemorragia cerebral por rotura de
aneurisma durante el trabajo de parto y su revisión bibliográfica.
MATERIAL Y METODO
Paciente primigesta de 22 años, que cursa gestación de 40.6 semanas por FUM, con control prenatal adecuado. Motivo
de consulta: hidrorrea. Ingresó al servicio de Obstetricia el día 30-05-98 a las 15 horas, con diagnóstico de gestación de
término y rotura prematura de membranas. Se esperó evolución espontanea. Los signos vitales al ingreso fueron presión
arterial 130/80, frecuencia cardíaca 72, frecuencia respiratoria 14, con un examen físico normal. El laboratorio mostró
un hematócrito de 34%. El monitoreo fetal informó feto reactivo.
Hora 20.30: comenzó su trabajo de parto evolucionando con la curva del partograma favorable. Hora 2.25: dilatación
completa, presentación cefálica y variedad occípito ilíaca izquierda anterior en primer plano. Hora 2.30: cefalea intensa
fronto-occipital, obnubilación, disartria, tensión arterial de 200/120; se administró nifedipina 10 mg vía oral; se
constataron signos de foco motor izquierdo, con hemiplejía fascio-braquio-crural espástica, hiperreflexia simétrica y
pupilas hiporreactivas. Hora 2.45: tensión arterial de 140/90, se realizó interconsulta con terapia intensiva, diagnóstico
probable accidente cerebrovascular hemorrágico.
DISCUSION DE RESULTADOS
Por la sospecha diagnóstica, se decidió realizar una cesárea abdominal con anestesia peridural, extrayéndose recién
nacido vivo de 39 semanas por Capurro, de 3800 g de peso, con Apgar 8/9. Posteriormente la paciente fue derivada a
cuidados intensivos, donde se diagnosticó por topografía computada un hematoma fronto-temporal derecho profundo de
54 por 53 mm, rodeado de edema, con efecto de masa sobre la línea media, con herniación del uncus, hemorragia
ventricular y dilatación del asta temporal del ventrículo lateral izquierdo. Posteriormente se produjo empeoramiento del
cuadro, trastorno del sensorio y excitación psicomotriz. El 01-06 se realizó una craneotomía, evacuándose un hematoma
fronto-temporal derecho. Reingresó a Terapia Intensiva con tensión arterial de 120/80, frecuencia cardiaca de 120 por
minuto, sensorio deprimido, pupilas simétricas, reflejo fotomotor conservado, foco motor izquierdo, con asistencia
respiratoria mecánica. Fue tratada con manitol, cefalotina 4 g/día, fenitoína, corticoides, ranitidina, nimodipina y
transfusión de 2 unidades de pasta de glóbulos. El puerperio evolucionó favorablemente. El 03-06 fue extubada. El 0506 se efectuó angiografía cerebral de los cuatro vasos, que informó vasoespasmo de la arteria cerebral anterior con
arterias elongadas. Presentó en el postoperatorio una infección urinaria, por lo cual recibió tratamiento con
ciprofloxacina.
La paciente evolucionó favorablemente por lo que fue dada de alta el día 17-06, con controles por consultorio externo,
tratamiento médico con fenitoína, nimodipina, ciprofloxacina, ranitidina y kinesioterapia de rehabilitación.
Discusión
El caso presentado constituye una complicación poco habitual durante el trabajo de parto, pero con elevada
morbimortalidad materna, en el cual el rápido reconocimiento, con una interrupción precoz del mismo permitió obtener
un resultado favorable.
Las hemorragias subaracnoideas son debidas principalmente a malformaciones vasculares o aneurismas. Las
malformaciones tienen mayor tendencia a sangrar inicialmente durante el segundo trimestre y el parto, si bien pueden
ocurrir, aunque mucho menos frecuente, en cualquier otro momento. Si bien la probabilidad de hemorragia en el
aneurisma aumenta en cada trimestre de gestación, la rotura no es habitual durante el parto; sin embargo en ese
momento puede producirse un resangrado. Los síntomas incluyen cefalea de comienzo súbito, nauseas, vómitos, signos
de irritación meníngea, signos neurológicos focales y confusión mental que indican isquemia cerebral generalizada. La
rotura de un aneurisma durante el embarazo sin intervención implica una mortalidad materna del 70%, reduciéndose si
se interviene al 8%. El pronóstico fetal se relaciona con el estado de la madre y es más grave en las malformaciones.
Algunas evidencias sugieren que el embarazo provoca un aumento en el tamaño de las malformaciones arteriovenosas o
mayor desvío de sangre a través de ellas. El 30% de las hemorragias se relacionan al incremento de la presión
abdominal, como ocurre durante una maniobra de Valsalva.
El diagnóstico de esta complicación se basa en una alta sospecha clínica, confirmándose con tomografía computada,
angiografía cerebral o resonancia nuclear magnética.
El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea o parenquimatosa en una embarazada no difiere al de una paciente no
gestante, a menos que se encuentre en trabajo de parto activo. En la primera situación, la cirugía es de elección e inocua
para el feto. Si la lesión es inoperable, Robinson y Hall proponen la operación cesárea electiva a las 38 semanas, en
particular en las jóvenes primíparas. En las multíparas con una pelvis adecuada es posible el parto vaginal si puede
controlarse el aumento de la presión abdominal, con el empleo de una anestesia adecuada. En caso de producirse una
hemorragia en el tercer trimestre se aconseja la operación cesárea, en especial en las primigestas, para evitar el
resangrado. Dado que existen pocos datos referidos a la ocurrencia de hemorragia subaracnoidea durante el trabajo de
parto, y teniendo en cuenta el progresivo aumento de la presión intrapelviana durante el mismo, así como la evolución
del caso presentado, es aconsejable la interrupción precoz del mismo por vía abdominal.
CONCLUSIONES
El diagnóstico de malformaciones arteriovenosas y aneurismas cerebrales en embarazadas debe ser seguido por el
tratamiento quirúrgico temprano, para prevenir el riesgo materno y fetal que implica la hemorragia subaracnoidea y
parenquimatosa.
El desarrollo de una crisis hipertensiva acompañada de signos neurológicos focales durante el trabajo de parto en una
paciente previamente asintomática, debe hacer sospechar la posibilidad de un accidente cerebrovascular hemorrágico.
Ante una paciente con sospecha de hemorragia cerebral en trabajo de parto debe concluirse el mismo rápidamente por
vía abdominal.
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