Guía de instrucciones para llenar la Solicitud de cobertura médica

Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Guía de instrucciones para llenar la Solicitud
de cobertura médica de Kaiser Permanente
para Individuos y Familias
Este documento proporciona instrucciones sobre cómo llenar la Solicitud de cobertura médica de KPIF (Kaiser Permanente for Individuals and Families, Kaiser Permanente para Individuos y Familias). Asegúrese de
llenar la solicitud de KPIF antes de llenar el Formulario de elegibilidad para subsidios de Kaiser Permanente.
Varias secciones de la solicitud de KPIF no se aplican a usted. Hemos proporcionado una captura de pantalla de la solicitud de KPIF y hemos sombreado las áreas que no se aplican a usted. Por ejemplo:
Usted NO debe:
•
Incluir pagos en su solicitud.
•
roporcionar un número de seguro social.
P
Debemos pedirle un número de seguro
social o número de identificación fiscal,
pero ninguno de los dos es necesario
para el programa de CHC (Charitable
Health Coverage, Cobertura de Salud de
Beneficencia). Así que, si no tiene uno, solo escriba “No tengo”.
•
lenar ninguno de los pasos posteriores L
al Paso 8.
Usted DEBE:
•
legir el plan de salud KP Platinum 90 E
en el Paso 2.
•
acar fotocopias del formulario, si usted
S
solicita cobertura para más de 4 niños, e incluir su información en el Paso 4.
2
Cómo llenar la solicitud de KPIF
A continuación se incluyen capturas de pantalla de la solicitud de KPIF, junto con instrucciones para llenar cada paso. Tenga en cuenta que no necesita llenar ninguna de las secciones
Planes para Individuos y Familias
sombreadas, ya que no corresponden a su solicitud.
Solicitud de cobertura médica
No corresponde
¿Quién puede
usar esta
solicitud?
Con esta solicitud, usted puede solicitar la cobertura individual o familiar de KPIF (Kaiser Permanente for Individuals and
Families, Kaiser Permanente para Individuos y Familias), una unidad empresarial de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
• Si desea obtener cobertura para su familia dentro del mismo plan de Kaiser Permanente, llene 1 solicitud para
la familia.
• Si un miembro de la familia desea un plan de salud diferente, esa persona tendrá que llenar una solicitud por separado.
• Para ser elegible para recibir la cobertura de Kaiser Permanente, debe vivir en nuestra área de servicio de California.
• Si califica para obtener asistencia financiera federal y desea aprovecharla para ayudar a pagar los copagos, los
coseguros, los deducibles o las primas, no llene esta solicitud. Debe solicitar la cobertura a través de Covered California
en coveredca.com.
Presente una
solicitud más
rápido en línea
•
Cosas que
debe recordar
•
•
•
•
No corresponde
•
•
•
No corresponde
¿Necesita
ayuda?
•
•
•
Puede presentar una solicitud más rápido en buykp.org/apply (en inglés).
Si desea comunicarse con nosotros por correo electrónico, haga su solicitud en línea y configure una cuenta de
correo electrónico segura.
Responda todas las preguntas y escriba en la computadora o en letra de imprenta usando tinta únicamente.
Si recibimos la solicitud completa junto con el pago antes del día 15 del mes y decidimos aprobarla, la cobertura
entrará en vigencia el 1.er día del mes siguiente. Si recibimos la solicitud completa junto con el pago después del
día 15 del mes y decidimos aprobarla, la cobertura entrará en vigencia el 1.er día del mes posterior al mes siguiente.
Si presenta su solicitud durante un periodo de inscripción especial, asegúrese de seguir todas las instrucciones de la
guía “Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial” e incluya toda la documentación requerida para que
su solicitud esté completa. La fecha de entrada en vigor de su cobertura puede ser diferente a las fechas mencionadas
anteriormente si usted presenta su solicitud en un periodo de inscripción especial.
Para evitar que se le facture dos veces, si está inscrito en un plan por medio de Covered California, debe cancelar
ese plan el día de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan o antes de esa fecha.
Asegúrese de que la solicitud esté completa y firmada, e incluya el pago de la prima del 1.er mes.
Si la solicitud está incompleta o no incluye el pago del 1.er mes, es posible que se cancele.
Envíe la solicitud completa y firmada junto con el pago de la prima del 1.er mes por correo a:
Kaiser Permanente Individuals and Families Plans
P.O. Box 23219
San Diego, CA 92193-9921
O envíela por fax de manera segura a:
Kaiser Permanente for Individuals and Families Plans: 1-866-816-5139
Nota: Los cheques deben enviarse por correo y no por fax.
Si necesita ayuda para llenar esta solicitud, llame al 1-800-494-5314. Los miembros con deficiencias auditivas o
del habla pueden llamar a la línea TTY al 711.
Le brindaremos asistencia en su propio idioma sin ningún costo.
Si trabaja con un agente, llámelo para obtener ayuda.
Si presenta su solicitud fuera del periodo de inscripción abierta, consulte la guía “Cómo inscribirse durante
un periodo de inscripción especial” que se encuentra en este paquete o visite info.kp.org/childhealthprogram
Solicitante principal
(en inglés) para obtener más información sobre los requisitos.
Paso 1: Díganos cuándo está presentando la solicitud
Seleccione una opción:
™ inscripción abierta
60320608
2016
Californiaespecial
™ January
un periodo
de inscripción
Si usted está presentando esta solicitud durante un
periodo de inscripción especial, escriba la fecha
del evento calificado de vida (triggering event).
____/____/____
No corresponde
Si seleccionó “un periodo de inscripción especial”, elija el evento calificado de vida:
™ pérdida de la cobertura de atención médica ™ orden judicial
Página
1 dedependiente
8
™ traslado permanente
™ agregar
un nuevo
o
™ salida de la cárcel
convertirse en uno por medio del
™ cambio en la elegibilidad para recibir asistencia
matrimonio
financiera federal por medio de Covered California*
™ agregar un nuevo dependiente o
convertirse en uno debido al nacimiento ™ cambio en la elegibilidad para recibir cobertura
de un hijo, o adopción o cuidado de crianza médica por medio de su empleador
™ determinación por parte de Covered California
™ pérdida de un dependiente debido a un
™ información errónea acerca de la cobertura
divorcio o a una separación legal
™ muerte del suscriptor o de un dependiente ™ cambios en la red del proveedor
™ el plan con derechos adquiridos por antigüedad se
renueva fuera del periodo de inscripción abierta
*Si usted recibirá asistencia financiera federal, no use este formulario. Podemos ayudarle a solicitarla por medio de Covered California.
Paso 2: Elija su plan de salud
Elija un plan de salud de Kaiser Permanente. Si algún miembro de su familia está solicitando un plan de salud diferente, debe presentar un formulario de solicitud
por separado para cada plan.
del
evento
deespecial,
vida (triggering
periodo
decalificado
inscripción
escriba laevent).
fecha
____/____/____
del evento calificado de vida (triggering event).
____/____/____
unodependiente
debido al nacimiento
™ convertirse
agregar un en
nuevo
o
de
un hijo, oenadopción
o cuidado
de crianza
convertirse
uno debido
al nacimiento
™ pérdida
de un
dependiente
debido
un
de un hijo,
o adopción
o cuidado
deacrianza
unadependiente
separación legal
™ divorcio
pérdida odea un
debido a un
™ muerte
o de unlegal
dependiente
divorciodel
o asuscriptor
una separación
™ muerte del suscriptor o de un dependiente
™ cambio
en federal
la elegibilidad
paraderecibir
cobertura
financiera
por medio
Covered
California*
de su empleador
™ médica
cambio por
en lamedio
elegibilidad
para recibir cobertura
™ determinación
por parte
Covered California
médica por medio
de su de
empleador
™
errónea
acerca
la cobertura
™ información
determinación
por parte
dede
Covered
California
™
en laerrónea
red delacerca
proveedor
™ cambios
información
de la cobertura
™
plan con
™ el
cambios
enderechos
la red deladquiridos
proveedorpor antigüedad se
fuera
del periodo
de inscripción
abierta se
™ renueva
el plan con
derechos
adquiridos
por antigüedad
del periodo de inscripción abierta
*Si usted recibirá asistencia financiera federal, no use este formulario. Podemos ayudarle a solicitarla por medio derenueva
Coveredfuera
California.
Marque el recuadro*Sidel
plan Platinum 90 HMO de Kaiser Permanente
usted recibirá asistencia financiera federal, no use este formulario. Podemos ayudarle a solicitarla por medio de Covered California.
Paso 2: Elija su plan de salud
Paso 2: Elija su plan de salud
Elija un plan de salud de Kaiser Permanente. Si algún miembro de su familia está solicitando un plan de salud diferente, debe presentar un formulario de solicitud
por
para
cadadeplan.
Elijaseparado
un plan de
salud
Kaiser Permanente. Si algún miembro de su familia está solicitando un plan de salud diferente, debe presentar un formulario de solicitud
por separado para cada plan.
Silver
Gold
Platinum
Bronze
Silver
™ Kaiser Permanente –
HMO
™ Silver
Kaiser70
Permanente
–
™ Kaiser
Permanente
–
Silver 70
HMO
HMO 1500/40
™ Silver
Kaiser70
Permanente
–
™ Kaiser
Permanente
–
Silver 70
HMO 1500/40
HMO 2700/15%
™ Silver
Kaiser70
Permanente
–
Silver 70 HMO 2700/15%
Bronze
™ Kaiser Permanente –
60 HSA 5500/40%
™ Bronze
Kaiser Permanente
–
™ Kaiser
–
BronzePermanente
60 HSA 5500/40%
60 HMO –
™ Bronze
Kaiser Permanente
™ Kaiser
BronzePermanente
60 HMO –
60 HSA HMO–
™ Bronze
Kaiser Permanente
Bronze 60 HSA HMO
No corresponde
Gold
™ Kaiser Permanente –
HMO con copago
™ Gold
Kaiser80Permanente
–
™ Kaiser
Permanente
–
Gold 80
HMO con copago
HMO con coseguro
™ Gold
Kaiser80Permanente
–
Gold 80 HMO con coseguro
Platinum
™ Kaiser Permanente 90 HMO ™ Platinum
Kaiser Permanente
Platinum 90 HMO
PLAN CON COBERTURA MÍNIMA
PLAN CON
COBERTURA
MÍNIMA
También
ofrecemos
un plan
con cobertura mínima, una opción de plan con un deducible alto para solicitantes menores de 30 años y determinadas personas mayores
de
30 años.
Si usted un
o algún
miembro
de sumínima,
familia una
tieneopción
30 años
más,con
cada
podrá solicitar
plan únicamente
con la solicitud
llena,mayores
un
También
ofrecemos
plan con
cobertura
deoplan
ununo
deducible
alto paraeste
solicitantes
menores sidepresenta,
30 años yjunto
determinadas
personas
certificado
de Covered
California
para cada
persona
que
indique
faltapodrá
de cobertura
o la existencia
de dificultades
de 30 años.deSiexención
usted o algún
miembro
de su familia
tiene
30 años
o más,
cadalauno
solicitarasequible
este plan únicamente
si presenta,
junto económicas.
con la solicitud llena, un
certificado
exención de— Covered
™ Kaiserde
Permanente
MinimumCalifornia
Coveragepara cada persona que indique la falta de cobertura asequible o la existencia de dificultades económicas.
™ Kaiser Permanente — Minimum Coverage
Para obtener información sobre los beneficios y las limitaciones, los montos de los costos compartidos, las primas y los planes dentales, consulte los detalles en su
material
de inscripción.
Parasobre
solicitar
una copia del
de Membresía
(Membership
Agreement),
Formulario
de Revelación
y dedentales,
la Evidencia
de Cobertura
(Evidence
Para obtener
información
los beneficios
y lasAcuerdo
limitaciones,
los montos
de los costos
compartidos,
las primas
y los planes
consulte
los detalles
en su
of
Coverage)
de un plan Para
en particular,
llame
al 1-800-464-4000
(línea TTY 711)
o comuníquese
con suFormulario
agente. de Revelación y de la Evidencia de Cobertura (Evidence
material
de inscripción.
solicitar una
copia
del Acuerdo de Membresía
(Membership
Agreement),
of Coverage) de un plan en particular, llame al 1-800-464-4000 (línea TTY 711) o comuníquese con su agente.
Paso 3: Elija su plan dental opcional
Paso 3: Elija su plan dental opcional
La cobertura dental se incluye en su plan de salud para los niños que son miembros hasta el último día del mes en el que el miembro cumple 19 años. Kaiser Permanente
No corresponde
ofrece
un plandental
dentalseopcional
para
personas
elegibilidad
recibir
hacumple
terminado.
Esta cobertura
opcional
La cobertura
incluye en
suadultos,
plan de incluidas
salud paraaquellas
los niños
que soncuya
miembros
hasta para
el último
díaservicios
del mesdentales
en el quepediátricos
el miembro
19 años.
Kaiser Permanente
está
disponible
por unopcional
cargo adicional.
Nuestra
cobertura
dentalpersonas
opcionalcuya
paraelegibilidad
adultos estápara
garantizada
por KPICdentales
(Kaiser Permanente
Insurance
Company),
una subsidiaria
ofrece
un plan dental
para adultos,
incluidas
aquellas
recibir servicios
pediátricos ha
terminado.
Esta cobertura
opcional
de
Foundation
Inc., yNuestra
es administrada
Delta
Dental para
of California,
uno garantizada
de los prestadores
de(Kaiser
servicios
dentales más
grandesCompany),
y con mayor
estáKaiser
disponible
por unHealth
cargo Plan,
adicional.
coberturapor
dental
opcional
adultos está
por KPIC
Permanente
Insurance
unaexperiencia
subsidiaria
del
país. Elija
1 de las siguientes
opciones.
de Kaiser
Foundation
Health Plan,
Inc., y es administrada por Delta Dental of California, uno de los prestadores de servicios dentales más grandes y con mayor experiencia
Sí. Deseo
inscribirme
en elopciones.
plan de seguro dental opcional. Al elegir inscribirme, acepto participar en el fondo Consolidated Group One-Life Trust, la entidad
del™país.
Elija 1 de
las siguientes
la póliza dental
de KPIC.
™ tenedora
Sí. Deseode
inscribirme
en el para
plangrupos
de seguro
dental opcional. Al elegir inscribirme, acepto participar en el fondo Consolidated Group One-Life Trust, la entidad
tenedora
de la
póliza dental
para grupos
de dental
KPIC. opcional.
™ No.
No estoy
interesado
en recibir
cobertura
™ No. No estoy interesado en recibir cobertura dental opcional.
Los hijos que recibirán cobertura pueden ser los solicitantes principales. Si tiene más de 1 hijo que recibirá
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60320608 January 2016 California
cobertura, puede incluirlos
en la
sección
tiene
Página
2 de 8un número de seguridad social
60320608 January
2016
California para dependientes. Si
Solicitante principal
o número de identificación fiscal, inclúyalo. Si no tiene uno, solo escriba “No tengo”.
Paso 4: Ingrese su información
Solicitante
principal
En un plan individual, el solicitante principal es la persona que tendrá la cobertura del plan de salud. En un plan familiar, el
solicitante principal es el miembro de la familia inscrito en el plan de salud que está autorizado a realizar cambios a la cuenta.
Si esta solicitud es solo para un niño menor de 18 años, el niño es el solicitante principal.
Nombre
Sexo
™H
™M
Número de Seguro Social
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Número de historia clínica (si tiene)
Dirección (no se admiten los apartados postales)
Número de departamento
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección postal (si es diferente a la dirección de la casa)
Número de departamento
Ciudad
No corresponde
Estado
Teléfono principal
Otro teléfono
(
(
)
–
)
Código postal
Idioma que prefiere hablar (si no es inglés)
Condado
Idioma que prefiere leer (si no es inglés)
–
Cónyuge o pareja doméstica
que recibirá cobertura
Nombre
Sexo
Condado
Número de Seguro Social
Una pareja doméstica es una persona registrada y reconocida legalmente como su pareja doméstica
por California.
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Número de historia clínica (si tiene)
™H
™M
Dependientes que recibirán
cobertura
Nombre
Sexo
™H
™M
Nombre
Segundo nombre
Número de Seguro Social
Segundo nombre
Si tiene más de 4 dependientes que recibirán cobertura, adjunte otra solicitud y llene solo la información
de esos solicitantes.
Apellido
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Apellido
Relación con el solicitante principal
Número de historia clínica (si tiene)
Relación con el solicitante principal
3
Ciudad
Estado
Teléfono principal
Otro teléfono
(
(
)
–
)
Código postal
Idioma que prefiere hablar (si no es inglés)
Condado
Idioma que prefiere leer (si no es inglés)
–
Una pareja doméstica es una persona registrada y reconocida legalmente como su pareja doméstica
Cónyuge o pareja doméstica
por California.
que
recibirá
cobertura
Si tiene más hijos que recibirán cobertura, incluya aquí su información. No repita la información
del solicitante principal.
para más
de 4 hijos,Apellido
saque fotocopia
NombreSi presenta la solicitud de cobertura
Segundo nombre
Solicitante principal
de esta página, proporcione la información que se solicita a continuación y envíela con esta solicitud.
Sexo
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Número de historia clínica (si tiene)
™H
Paso
4: Ingrese su información (continuación)
™M
más deprincipal
4 dependientes
que recibirán
cobertura,
adjunte
información
En un plan individual,Sieltiene
solicitante
es la persona
que tendrá
la cobertura
delotra
plansolicitud
de salud.y llene
En unsolo
planlafamiliar,
el
Dependientes
que recibirán
Solicitante
deelesos
solicitantes.
solicitante principal es
miembro
de la familia inscrito en el plan de salud que está autorizado a realizar cambios a la cuenta.
cobertura
principal
Si esta solicitud es solo para un niño menor de 18 años, el niño es el solicitante principal.
Nombre
Segundo nombre
Nombre
Apellido
Relación con el solicitante principal
Segundo nombre
Número de Seguro Social
Sexo
™H
Sexo
Número de Seguro Social
™
M
™H
Nombre
Segundo nombre
™M
Apellido
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Número de historia clínica (si tiene)
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Número de historia clínica (si tiene)
Apellido
Relación con el solicitante principal
Dirección (no se admiten los apartados postales)
Sexo
™H
Ciudad
™
M
Número de Seguro Social
Número de departamento
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Estado
Nombre
Segundo nombre
Número de historia clínica (si tiene)
Código postal
Apellido
Dirección postal (si es diferente a la dirección de la casa)
Sexo
™
H
Ciudad
™M
Número de Seguro Social
Teléfono principal
Número de departamento
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Estado
Número de historia clínica (si tiene)
Código postal
Solicitante principal
Nombre
Segundo nombre
Otro teléfono
Condado
Relación con el solicitante principal
Apellido
Condado
Relación con el solicitante principal
Solicitante principal
Idioma que prefiere hablar (si no es inglés)
Idioma que prefiere leer (si no es inglés)
(Sexo ) Número
( o tutor
)
– legal Fecha
Paso
5: –Padre
(si el solicitante
principal
es un niño menor de 18Número
años) de historia clínica (si tiene)
de Seguro Social
de nacimiento
(mm/dd/aaaa)
™H
Paso
5:
Padre
o
tutor
legal
(si
el
solicitante
principal
es
un
niño
menor
de
18
años) legalmente
Nombre
Segundo
nombre
Apellido
Sexo
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
™Cónyuge
M
Una pareja doméstica es una persona registrada y reconocida
como
su pareja doméstica
o pareja doméstica
que recibirá coberturaSegundo nombrepor California.
Nombre
™H
Sexo
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
™
M
™H
Si la respuesta es "no", escriba la dirección a continuación.
™M
Apellido
¿Tiene la misma dirección que la del solicitante principal?
™ Sí ™ No
Dirección
de facturación
¿Tiene la misma
dirección que la del solicitante principal?
™ Sí ™ No
Dirección de facturación
Número de Seguro Social
Sexo
Ciudad
™H
™M
Ciudad
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Estado
60320608
Nombre January 2016 California
Teléfono principal
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Segundo nombre
Apellido
Si la respuesta es "no", escriba la dirección a continuación.
Estado
Otro teléfono
Número de
departamento
Número de
departamento
Número
de
historia
clínica
(si
tiene)
Código postal
Condado
Código postal
Idioma que prefiere hablar (si no es inglés)
Condado
Idioma que prefiere leer (si no es inglés)
Si–tiene más de 4 dependientes que recibirán cobertura, adjunte otra solicitud y llene solo la información
Dependientes
que recibirán
(Teléfono
) principal –
(Otro teléfono
)
de esos solicitantes.Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés)
cobertura
(
)
–
(
)
–
Paso 6: Elija un representante autorizado (si tiene uno)
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Relación con el solicitante principal
Paso
6:a un
Elija
un
representante
autorizado
(si tiene
uno)para que vea su información o para que actúe en su
Puede
autorizar
amigo de
confianza
o a un pariente para que hable
con nosotros sobre esta
solicitud,
nombre
en cuestiones
relacionadas
con esta
A esta
persona
se lacon
conoce
como
el representante
Puede
autorizar
a un amigo
de confianza
o a solicitud.
un pariente
para
que hable
nosotros
sobre
esta solicitud,autorizado.
para
que vea su información o para que actúe en su
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Número de historia clínica (si tiene)
Sexo
nombre
™ H en cuestiones relacionadas con esta solicitud. A esta persona se la conoce como el representante autorizado.
™M
Nombre
Nombre
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Segundo nombre
Segundo nombre
Estado
Apellido
Relación con el solicitante principal
Apellido
Número de
departamento
Número de historia clínica (si tiene)
Número de
departamento
Código postal
Condado
Estado
Relación con Condado
el solicitante principal
Código postal
Dirección
Sexo
Número de Seguro Social
Dirección
™H
Ciudad
™M
Nombre
Ciudad
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Segundo nombre
Apellido
Teléfono
(Teléfono
) Número–de Seguro Social
Sexo
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Número de historia clínica (si tiene)
™ firmar,
H ) usted designa
(Al
–
a esta persona como su representante legal autorizado para que obtenga información oficial sobre esta solicitud y actúe en su
™M
nombre
cuestiones
concomo
esta solicitud.
Al
firmar,enusted
designarelacionadas
a esta persona
su representante legalApellido
autorizado para que obtenga información
esta principal
solicitud y actúe en su
Nombre
Segundo
nombre
Relaciónoficial
con elsobre
solicitante
nombre en cuestiones relacionadas con esta solicitud.
Solicitante principal o padre o tutor legal si el solicitante principal es un niño menor de 18 años.
Fecha (mm/dd/aaaa)
XSolicitante
principalde
o padre
o Social
tutor legal si el solicitante principal
niño menor
de 18 años.
Fecha (mm/dd/aaaa)
Sexo
Número
Seguro
Fecha es
deun
nacimiento
(mm/dd/aaaa)
Número de historia
clínica (si tiene)
H
X™
Solicitante principal
™M
Paso
7: Firme
el Acuerdo de Solicitud
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60320608 January
2016 California
Importante: Todos los solicitantes y dependientes de 18 años o mayores deben leer, firmar y escribir la fecha a continuación. Si el solicitante principal es menor de
18 años, el padre o tutor legal deberá firmar. Al firmar, el padre o tutor legal se compromete a pagar todas las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles de
todos los solicitantes mencionados en esta solicitud. Si faltan firmas, no podremos continuar con el procesamiento de la solicitud.
He respondido de forma correcta y verdadera a todas las preguntas de
este formulario a mi leal saber y entender.
• Entiendo que la información que he proporcionado en este formulario
solo se utilizará para determinar la elegibilidad continua para recibir
cobertura médica y se mantendrá de forma confidencial, según lo
exige la ley.
• Entiendo que está prohibido discriminar por motivo de raza, color,
país de origen, una discapacidad, edad, sexo, orientación sexual,
identidad de género o religión. Puedo presentar una queja formal
por discriminación en www.hhs.gov/ocr/office/file o en
www.healthhelp.ca.gov o en www.dfeh.ca.gov o en
www.insurance.ca.gov.
Solicitante principal
(padre o tutor legal para niños menores de 18 años)
El solicitante o su representante autorizado puede pedir una copia
de la solicitud completada. Para obtener más información, llame al
1-800-634-4579 (línea TTY 711).
X
•
No corresponde
Fecha (mm/dd/aaaa)
X
Cónyuge o pareja doméstica
Fecha (mm/dd/aaaa)
X
Dependiente (de 18 años o mayor)
Fecha (mm/dd/aaaa)
X
Dependiente (de 18 años o mayor)
Fecha (mm/dd/aaaa)
X
Dependiente (de 18 años o mayor)
Dependiente (de 18 años o mayor)
Fecha (mm/dd/aaaa)
Fecha (mm/dd/aaaa)
X
60320608 January 2016 California
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60320608 January 2016 California
Página 4 de 8
Paso 8: Firme el Acuerdo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan
4
www.healthhelp.ca.gov o en www.dfeh.ca.gov o en
www.insurance.ca.gov.
El solicitante o su representante autorizado puede pedir una copia
de la solicitud completada. Para obtener más información, llame al
1-800-634-4579 (línea TTY 711).
X
Dependiente (de 18 años o mayor)
Fecha (mm/dd/aaaa)
X
Dependiente (de 18 años o mayor)
Fecha (mm/dd/aaaa)
5
X
Paso 8: Firme el Acuerdo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan
Entiendo que (con excepción de los casos del Tribunal para Reclamaciones Menores [Small Claims Court], de las reclamaciones
sujetas a un procedimiento de apelación de Medicare o de la reglamentación del procedimiento de reclamación de la ERISA
[Employee Retirement Income Security Act, Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados] o de cualquier otra
reclamación que no pueda estar sujeta al arbitraje obligatorio conforme a la ley vigente) cualquier disputa entre mi persona, mis
herederos, familiares o partes asociadas, por un lado, y KFHP (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.), cualquier proveedor de atención
médica contratado, administradores u otras partes asociadas, por el otro, por la supuesta violación de cualquier obligación derivada
de o relacionada con la membresía de KFHP, incluida toda reclamación por negligencia médica u hospitalaria (reclamación según
la cual los servicios médicos fueron innecesarios o no autorizados o prestados de forma indebida, negligente o incompetente), por
responsabilidad civil de las instalaciones o relacionada con la cobertura o la prestación de servicios o artículos, independientemente
de lo que disponga la doctrina jurídica, no deberá resolverse en un pleito o procedimiento judicial sino mediante arbitraje obligatorio
conforme a la legislación de California, excepto que las normas pertinentes determinen la revisión judicial de los procedimientos
de arbitraje. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso del arbitraje obligatorio. Entiendo que el
Acuerdo de Membresía, Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura incluyen todas las disposiciones sobre el arbitraje.
Solicitante principal o padre o tutor legal para
niños menores de 18 años
Fecha (mm/dd/aaaa)
X
Cónyuge o pareja doméstica
Fecha (mm/dd/aaaa)
X
Dependiente (de 18 años o mayor)
Fecha (mm/dd/aaaa)
X
Dependiente (de 18 años o mayor)
Fecha (mm/dd/aaaa)
Dependiente (de 18 años o mayor)
Fecha (mm/dd/aaaa)
Dependiente (de 18 años o mayor)
Fecha (mm/dd/aaaa)
Alto: No tieneX que llenar el Paso 9 de la solicitud de KPIF para solicitar
X CHP (Child Health Program, Programa de Salud Infantil).
la inscripción al
X
60320608 January 2016 California
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