Proyecto de acceso del condado de Lancaster PALCO
Anuncio
Lancaster County Medical Foundation Fecha___________________ Proyecto de acceso del condado de Lancaster PALCO 480 New Holland Ave., Ste. 8202, Lancaster, PA 17602 Tel. 717-392-1595 Fax 717-735-9586 Solicitud de Enrolamiento Llene una solicitud por cada participante Apellido y nombre No. de seguro social Dirección Ciudad Tel. casa Tel. trabajo Fecha de nacimiento Emergencia (nombre y tel.) Estado Código postal Celular 1. ¿Quién le refirió? ______________________________________________________________________________ 2. ¿Está Ud. en este momento solicitando para o recibiendo SSI? __Sí __No 3. ¿Está Ud. en este momento recibiendo asistencia médica del gobierno? __Sí __No Si no, ¿tuvo Ud. asistencia médica del gobierno en los últimos 6 meses? __Sí __No Si sí, de la razón de su terminación _ _____________________________________________________________ 4. ¿Tiene Ud. una solicitud pendiente para asistencia médica del gobierno? __Sí __No Si sí, ¿en qué fecha remitió la solicitud? __________________________________________________________ 5. ¿Tiene cualquier otro tipo de seguro de salud? __Sí __No 6. ¿Tiene el seguro de salud Medicare? __Sí __No 7. ¿Es Ud. Veterano? Si sí, ¿recibe beneficios de Veterano? __Sí __No __Sí __No 8. ¿Es la esposa o viuda de un Veterano? Si sí, ¿recibe beneficios de Veterano? __Sí __No __Sí __No 9. ¿Cuál es su estado de ciudadanía? Ciudadano _____ Residente perm. _____ Residente temp. _____ Refugiado/Asilado _____ Otro__________ 10. ¿Tiene algún problema médico que le impide conseguir o mantener un trabajo? __Sí __No 11. ¿Está recibiendo o envió una solicitud para recibir Seguro Social o discapacidad? __Sí __No Si está recibiendo estos beneficios, ¿en qué fecha comenzaron? ______________________________________ 12. ¿Cuáles son sus entradas mensuales incluyendo todas las fuentes de ingreso? $__________________________ 13. ¿Cuántas personas son en su familia? ___________ Rev. July 2011 14. ¿Cuál es su estado civil? Casado______ Soltero______ Viudo/a______ Divorciado______ Otro_____________ 15. ¿Tiene niños menores de 21 años viviendo en su hogar? Si no, ¿son sus recursos financieros (efectivo, cuentas de bancos) menos de $2,000? __Sí __No __Sí __No 16. ¿Está Ud. o cualquier otra persona que vive con Ud. embarazada? __Sí __No 17. ¿Debe tomar medicamentos para mantener su vida? __Sí __No 18. ¿Tiene cuentas médicas pendientes en los últimos 3 meses? __Sí __No Si sí, ¿cuál es la cantidad aproximada de esta deuda? $_ ____________________________________________ 19. ¿Quién es su médico de familia o cabecera?________________________________________________________ 20. ¿Ha vivido en el condado de Lancaster por más de 3 meses? 21. Raza (opcional): Afro-estadounidense _____ Asiático/Islas del Pacífico _____ 22. Etnicidad (opcional): Hispano _____ __Sí __No Caucásico _____ No hispano _____ 23. ¿En qué lengua prefiere hablar?__________________________________________________________________ 24. Haga una lista de las dificultades que pueda tener para mantener una cita con los médicos. (Ej: cuentas pendientes, terminación de servicios, falta de transportación, no poder hablar inglés, etc.) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 25. ¿Está empleado? Sí ___ No ___. ¿Adónde?________________________________________________________ Si no, fecha de su último empleo ________________________________________________________________ 26. ¿Su empleador le ofrece seguro de salud? Si sí, ¿Cuánto pagaría por mes? $_____________ __Sí __ No 27. ¿Necesita un traductor? __ Sí __No 28. ¿Necesita transporte? __ Sí __No INGRESOS: Haga una lista de sus ingresos mensuales antes de los impuestos y deducciones Discapacidad Compensación del trabajador Pensión/ Retiro Jornal propio Seguro Social / SSI Ud $ $ $ $ $ $ $ $ $ Esposo/a $ $ $ $ $ $ $ $ $ Hijo menor de 18 años $ $ $ $ $ $ $ $ $ Desempleo Ayuda para niños/Alimony Otras Entrada Salario Ingreso total $ ________________ Total de la chequera o caja de ahorro $ ______________________ Si no tiene entradas, por favor explique cómo hace para mantener sus necesidades básicas. ___________________ _________________________________________________________________________________________________ INFORMACIÓN FAMILIAR (llene este espacio completamente) Apellido y nombre ¿Está solicitando para esta persona? Sexo Fecha de nacimiento Estado civil Número de seguro social Relación con el paciente Estado de ciudadanía ¿Vivió en el condado de Lancaster por más de 3 meses? yo mismo Por favor adjunte a esta solicitud pruebas de sus entradas de por lo menos un mes entero y prueba de su residencia. Vea la última página para las fuentes de pruebas aceptables. No podremos completar su solicitud sin estos documentos. Se requiere un pago de $20 por cada solicitud de enrolamiento. El pago debe hacerse a través de un giro postal (Money Order) o con tarjeta de crédito. No se aceptan cheques personales. Efectivo sólo se acepta en nuestras oficinas. No envíe dinero por correo. Certifico que la información en esta solicitud es una declaración total y completa de mis ingresos y mi dirección. También certifico que esta información es verdadera y que, de mi mayor conocimiento, no intento cometer fraude. Entiendo que se tomarán acciones legales apropiadas si esta información es falsa. ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma del solicitante Fecha Fuentes de pruebas para PALCO Pruebas aceptables de identificación (suministre uno de los siguientes documentos) • Copia válida del registro de conducir o cédula de identidad, las dos, del estado de Pensilvania (sirve también como prueba de residencia si el domicilio es el actual.) • Copia del pasaporte. • Copia de la tarjeta de residencia estadounidense (Green Card.) Pruebas aceptables de residencia (suministre uno de los siguientes documentos con una fecha de tres meses antes de la fecha de su solicitud) • Copia válida del registro de conducir o cédula de identidad, las dos, del estado de Pensilvania con la dirección actual. • Copia de una factura de las expensas a su nombre (luz, gas, teléfono, cable, etc.) • Copia de la factura de la hipoteca o algún otro préstamo de vivienda. • Una carta con la dirección actual y el nombre del solicitante que tenga una estampilla del correo de por lo menos 3 meses atrás. Pruebas aceptables de ingresos (suministre un documento por cada tipo de ingreso o salario mensual) • Copia del recibo de pago, cheques, de los últimos 30 días. • Una carta firmada por su empleador incluyendo el nombre de la compañía, dirección y teléfono y cuanto ha ganado en los últimos 30 días. • Los empleados autónomos deben mandar el total bruto estimado de los ingresos y de las expensas del último cuatrimestre del año en una carta con el logo de la compañía, redactada profesionalmente con la fecha y la firma del dueño y una copia de los impuestos o declaración fiscal del año pasado. • Copia de los ingresos de seguro social. • Copia de compensación del trabajador. • Copia de la carta de determinación financiera de desempleo. • Copia del cheque de pensión o la de la carta con el sumario de su pensión. • Copia de pruebas de ingreso de préstamos de educación o becas. • Carta escrita de la persona o agencia que le suministra dinero o haga pagos de sus cuentas y de los víveres. Adicionalmente, debe enviar con los documentos requeridos anteriormente una copia de sus impuestos o declaración fiscal más reciente (ej: IRS 1040, 1040EZ, 1040A, etc.)
