FISIOTERAPIA PRE Y POST QUIRÚRGICA DE LA COLUMNA

FISIOTERAPIA PRE Y POST QUIRÚRGICA DE LA
COLUMNA
Jessica Cruz Demeyer
OBJETIVOS DE LA PONENCIA
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE Y
POST QUIRÚRGICO.
B.- JUSTIFICAR LA NECESIDAD DE UNA ACTUACIÓN
FISIOTERAPÉUTICA INMEDIATA A DIFERENTES NIVELES.
C.- MOTIVAR DE CARA A UNA INVESTIGACIÓN FUTURA QUE
OPTIMICE LA CURACIÓN DEL PACIENTE.
D.- DAR A CONOCER UNA PAUTA BÁSICA PRE Y POST
QUIRÚRGICA CREADA A PARTIR DE LA OBSERVACIÓN Y PRÁCTICA
CLÍNICA.
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PREPOST QUIRÚRGICO.
A.1.- NECESIDAD DEL PACIENTE
A.2.- NECESIDAD DE LA PROPIA CIRUGÍA
A.3.- NECESIDAD DE EVITAR POSIBLES
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PREPOST QUIRÚRGICO.
A.1.- NECESIDAD DEL PACIENTE
A.1.i.- NECESIDAD INFORMATIVA (ACLARAR DUDAS-PROCESO
INTRAHOSPITALARIO-RECUPERACIÓN)
– Existe una amplia variedad e inconsistencia en la información dada al paciente
con una falta de razonamiento científico (1, 27-29)
– Los pacientes no saben lo que deben hacer durante la recuperación de su
cirugía (1-3)
– La falta de información o contrariedad de las recomendaciones hace que los
pacientes duden de su manejo post-operatorio lo que aumenta la ansiedad y
altera su recuperación (1, 30)
– La educación terapéutica limita el miedo al movimiento y los
comportamientos inadaptados. Ambos factores asociados a la incapacidad
funcional del dolor lumbar crónico (7,8)
– Un librito informativo basado en evidencia científica contribuye a reducir la
incapacidad funcional y es un medio simple, barato y eficaz (1, 8, 9)
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PREPOST QUIRÚRGICO.
A.1.- NECESIDAD DEL PACIENTE
LA EDUCACIÓNINFORMACIÓN
DISMINUYE LA
ANGUSTIA
APORTA CONFIANZA
Y
SEGURIDAD
AYUDA A UNA BUENA
PREDISPOSICIÓN
EVITA CONDUCTAS
INADAPTADAS
AUMENTA EL ÉXITO DE LA INTERVENCIÓN EN SU
CONJUNTO (1-9, 16, 20)
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PREPOST QUIRÚRGICO.
A.1.- NECESIDAD DEL PACIENTE
A.1.ii.- NECESIDAD FÍSICA (ESTADO PREVIO DEL PACIENTE A LA
CIRUGÍA)
– Los cambios estructurales pueden verse exacerbados por la cirugía (1,
25, 26)
– El estado previo del paciente tiene que ver frecuentemente con las
complicaciones a largo plazo (18)
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PREPOST QUIRÚRGICO.
A.2.- NECESIDAD DE LA
PROPIA CIRUGÍA
¿QUÉ SUCEDE EN UNA
CIRUGÍA? ( 31, 32)
• Acto Quirúrgico ( ↑ w fibras
fásicas ↓ w tónicas)
ACTUACIÓN
FISIOTERAPÉUTICA
• Iniciar un despertar
muscular y potenciar las
• Proceso Inflamatorio y su
aferencias disminuidas
resolución. Mediadores locales de
la inflamación →estimulación
nociceptiva→ hiperalgesia
• Mantener libre la raíz
periférica/ alodinea
nerviosa descomprimida
→ infiltración y
proliferación fibroblastos/síntesis
quirúrgicamente para su
de colágeno/tejido de
granulación
= cambios
mejor función neural
isquémicos → alt. conducción
• Dolor postoperatorio
• Controlar el dolor
• Reposo relativo
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PREPOST QUIRÚRGICO.
A.2.- NECESIDAD DE LA
PROPIA CIRUGÍA
Actuación Fisioterapéutica
Inmediata
• Inicio inmediato de la educación
Reducción de la estancia media
hospitalaria.
y recomendaciones al alta.
Retorno a la actividad más
• Movilización precoz y correcta
precoz que en los
procedimientos convencionales. • Pauta de ejercicios que inicie su
proceso de recuperación
Recuperación más rápida de la
cirugía.
• Iniciar y/ o proseguir en la
Menor requerimiento de
flexibilización y estabilización de
servicios auxiliares al alta
la columna
CONDICIONANTES EXTRAS DE LA
MINIMAMENTE INVASIVA
•
•
•
•
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PREPOST QUIRÚRGICO.
A.2.- NECESIDAD DE LA
PROPIA CIRUGÍA
HALLAZGOS AL RESPECTO EN LA LITERATURA
•
•
•
•
•
Sobre la fisioterapia pre y post quirúrgica inmediata de la columna (10,11,17) :
– Existe poca evidencia científica
– Falta de estudios cualificados
– Heterogeneidad en los estudios
– La efectividad encontrada es incierta
– No causa daño ni re-intervención
Hay fuerte evidencia para programas de ejercicios intensos comenzados entre la 4ª-6ª
semana (10, 11, 13, 14,17,19)
El contenido exacto de la fisioterapia post-IQ no queda claro existiendo una amplia variación
de los ejercicios prescritos (11, 13,15,16)
Para el dolor lumbar agudo o sub-agudo la educación del paciente es efectiva. Para el dolor
lumbar crónico es necesario un tratamiento combinado de educación y ejercicios específicos
o terapia manual (4-6, 16, 20)
No hay evidencia para la restricción de actividad en un paciente sometido a una primera
cirugía. Ésta no es dañina por lo que no se debe permanecer pasivo. La actividad debe ser
progresiva para que sea beneficiosa (1,10,11)
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PREPOST QUIRÚRGICO.
A.3.- NECESIDAD DE EVITAR POSIBLES
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor post-operatorio cronificado
Fibrosis periradicular
Cicatrización alterada
Dificultad para tragar
Cifosis cervical + posición adelantada de la cabeza (+ abordaje post)
Pseudoatrosis
Inflamación del disco
Inestabilidad (+ abordaje post)
Sobrecarga mecánica de las vértebras vecinas
Alteración del flujo axoplasmático
Radiculopatia postoperatoria
Dolor de cuello (+ abordaje post)
A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PREPOST QUIRÚRGICO.
A.3.- NECESIDAD DE EVITAR POSIBLES
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
• Muchas de las complicaciones tienen que ver con el
estado previo del paciente y aspectos biopsicosociales
(1,18,23,24)
• La recuperación no sólo puede verse asumida si la cirugía ha
sido un éxito. El manejo postoperatorio es igualmente
importante pero poca es la atención que se le da para
mejorarlo (1)
• Se requieren estudios adicionales para definir mejor los
resultados a largo plazo (21)
B.- JUSTIFICAR LA NECESIDAD DE UNA ACTUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
PRE Y POST QUIRÚRGICA INMEDIATA A DIFERENTES NIVELES.
• El análisis de las necesidades generadas justifica:
La puesta en marcha de una
serie de ejercicios
Comprensión del proceso por
parte del paciente/familiar
Amplia explicación del
terapeuta
Tranquilidad y Motivación del paciente para así asegurar el éxito de la Intervención
en su conjunto
C.- MOTIVAR DE CARA A UNA INVESTIGACIÓN FUTURA QUE OPTIMICE
LA RECUPERACIÓN DEL PACIENTE.
•
La heterogeneidad encontrada en la literatura nos
obliga, para futuras investigaciones y optimización de
nuestro trabajo, a protocolizar nuestras actuaciones:
- Reduce la diversidad no deseada en la asistencia de
los enfermos.
- Hace que los pacientes reciban siempre la misma
información.
- Se evitan ineficiencias, informaciones redundantes,
decisiones retrasadas o prematuras.
- Mejora la seguridad legal a los profesionales
- Ayuda a homogeneizar los estudios.
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
•
Apoyada mediante la entrega de Librito Informativo a familiares y
pacientes intervenidos de columna:
• Descripción Anatómica-Patológica
• Manejo postoperatorio inmediato
• Educación Sanitaria a diferentes niveles (dolor, higiene postural,
recomendaciones para la reactivación, etc.)
• Pauta de ejercicios
• 6 semanas, 3-4 veces al día, 10 repeticiones
• Pueden haber modificaciones dependiendo del paciente y la
cirugía
• Deben realizarse tal y como el fisioterapeuta los ha enseñado
• Recomendaciones al alta
• Objetivo mejorar la comprensión, reducir la incertidumbre y ansiedad,
promocionar expectativas positivas y fomentar la confianza en
recuperación post-operatoria.
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA
D.1.i.- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL SISTEMA MOTOR Y SENSITIVO
D.1.ii.- CONTEXTUALIZAR AL PACIENTE/FAMILIAR DE CARA A LA
INTERVENCIÓN. PROCESO INTRAHOSPITALARIO
D.1.iii.- CÓMO MOVILIZARSE-CONDUCTAS Y POSTURAS ANTIÁLGICAS A
EVITAR
D.1.iv.- DOLOR POSTOPERATORIO-EVOLUCIÓN ÓPTIMA
D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA
D.1.i.- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
•
•
•
•
Observación y palpación de la masa y tono muscular
Fuerza segmentaria
Reflejos tendinosos profundos
Sensibilidad superficial (táctil y dolorosa) por
dermatomas
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA
D.1.ii.- CONTEXTUALIZAR AL PACIENTE
• El proceso intrahospitalario varía en función de cada
centro hospitalario.
• Sobretodo aclarar aquello en lo que el paciente duda.
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA
D.1.iii.- CÓMO MOVILIZARSECONDUCTAS Y POSTURAS
ANTIÁLGICAS A EVITAR
• Movilización mediante volteos o transferencias en bloque
SÓLO la primera semana.
• Actividad y deambulación diaria y PROGRESIVA desde el
1er día post-IQ.
• Evitar pensar que estar sentado es mejor que estar de pie.
• No evitar hacer ciertas actividades POR SI provocan dolor.
• Evitar Adelantar el dolor.
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA
D.1.iv.- DOLOR POSTOPERATORIO
• El dolor postoperatorio baja en días o semanas pero:
– El dolor en los primeros días…
– La duración del proceso inflamatorio local propio
de la cirugía…
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA
D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS
OBJETIVO DEL EJERCICIO
1. Asegurar una buena
circulación de fluidos para
una regeneración tisular
correcta (aporte
nutricional, eliminación de
desechos celulares). Evitar
a causa del reposo y la
inmovilidad relativa el
posible estasis venoso.
EJERCICIOS
1. Activación de la propulsión
venosa mediante actividad
muscular, marcha y
respiraciones abdóminodiafragmáticas en
decúbito. Más allá del
postoperatorio inmediato
estiramientos
músculoarticulares y
trabajo de fascias.
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA
D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS
OBJETIVO DEL EJERCICIO
EJERCICIOS
2.
2.
Despertar muscular
Potenciar aferencias
disminuidas.
Inicio de la estabilización.
Trabajo propioceptivo en
función de cada región:
a) La región cervical inferior
asegura el soporte de la
cabeza, es piloto direccional
de los órganos de los
sentidos y tiene una función
importante en la
expresividad corporal.
Activación de las fibras tónicas
(erectores de la columna)
mediante contracciones lentas,
progresivas y mantenidas en el
tiempo.
a) Trabajo propioceptivo
sensoriomotor. Trabajo de
calidad mucho más que de
cantidad. Estabilización
dinámica.
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA
D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS
OBJETIVO DEL EJERCICIO
b) La columna lumbar tiene
como función principal la
estabilidad si bien tiene gran
movilidad para la
adaptabilidad. Existe una
importante relación
lumboabdominal (caja
hidroneumática) y pélvica.
La pelvis es asiento móvil de
la columna y desempeña un
papel importante en el
complejo lumbo-pélvicofemoral.
EJERCICIOS
b)
Activación del transverso
del abdomen con mínima
presión positiva abdominal.
Activación de los erectores
de la columna.
Marcha progresiva.
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA
D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS
OBJETIVO DEL EJERCICIO
EJERCICIOS (12,18,33)
3. Mantener libre la raíz
nerviosa para su mejor
función neural. La
respuesta inflamatoria
puede producir fibrosis
periradicular provocando
su fijación y por tanto
mayor susceptibilidad para
la tensión y compresión.
3. Aplicación de tensión sobre
el ciático/mediano desde la
parte distal de las EE.
Deslizamientos neurales sin
la puesta en tensión del
plexo lumbo-sacro/
braquial.
Movilización neural que
mejore su función/interfase
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA
D.2.i.- OBTENCIÓN DE DATOS QUIRÚRGICOS Y RADIOGRÁFICOS
D.2.ii.- EXPLORACIÓN NRL. VALORAR POSIBLES CAMBIOS
D.2.iii.- PAUTA DE EJERCICIOS
D.2.iv.- RECOMENDACIONES AL ALTA
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA
D.2.i.- OBTENCIÓN DE
DATOS QUIRÚRGICOS
INFORME QUIRÚRGICO / INFORME QUIRÚRGIC
INDIC. QUIRÚRGICA
HERNIA DISCAL LUMBAR L5-S1 IZQUIERDA.
CIRUGÍA/CIRURGIA
PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL, CON MASCARILLA LARÍNGEA. EN POSICIÓN SEMI SENTADA. INCISIÓN
LONGITUDINAL PARASAGITAL IZQUIERDA LUMBAR CENTRADA BAJO CONTROL RADIOSCÓPICO. DISECCIÓN POR PLANOS
HASTA VISUALIZAR LÁMINA DE L5 DERECHA Y ESPACIO L5-S1 QUE SE COMPRUEBA NUEVAMENTE MEDIANTE
RADIOSCOPIA. COLOCACIÓN DE SEPARADOR DE CASPAR. HEMILAMINOTOMÍA L5 IZQUIERDA. FLAVECTOMÍA. SE
VISUALIZA RAÍZ S1 COMPRIMIDA POR OSTEOFITO QUE SE FRESA PERMITIENDO EL ACCEDIENDO A DISCO
INTERVERTEBRAL EN PROFUNDIDAD.
MICRODISCECTOMÍA Y FORAMINOTOMÍA CON DESCOMPRESIÓN DE LA RAÍZ. HEMOSTASIA CUIDADOSA. CIERRE POR
PLANOS CON VYCRIL 1/0 PARA MÚSCULO, 2/0 PARA SUBCUTÁNEO Y SUTURA INTRADÉRMICA CON VYCRIL 3/0 PARA
PIEL. SIN INCIDENCIAS.
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA
D.2.i.- OBTENCIÓN DE
DATOS RADIOLÓGICOS
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA
D.2.ii.- EXPLORACIÓN NRL-VALORAR
POSIBLES CAMBIOS
D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA.
D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA
D.2.iii.- RECOMENDACIONES AL ALTA
•
•
•
•
Cuidado de la herida quirúrgica.
Trabajo de la cicatriz.
Signos de alarma de posibles complicaciones.
Recordar y estimular la realización de los ejercicios en su
domicilio.
• Reactivación progresiva.
• Recomendamos que prosiga en la higiene de su espalda
flexibilizando y estabilzando. Las patologías más graves de
columna se dan en personas con niveles altos o bajos de
actividad física, mientras que un nivel medio tiene efecto
protector gracias a los beneficios fisiológicos creados. (20)
• Dieta
CONCLUSIONES
• Los pacientes reciben información verbal limitada, inapropiada y
contradictoria.
• La cirugía implica una serie de acontecimientos que condicionan
una actuación fisioterapéutica al mismo nivel.
• Las complicaciones a largo plazo tienen que ver con la cirugía, el
estado previo del paciente y el manejo postoperatorio.
• Actualmente el manejo postoperatorio es inconsistente siendo éste
igual de importante que la cirugía.
• Con la fisioterapia pre y post-operatoria se obtiene una
recuperación funcional más satisfactoria y se facilita el alta precoz.
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