Visio-Clave CUR web.vsd

DIRECCIÓN GENERAL DE RENTAS
Ministerio de Hacienda y Finanzas
Provincia de San Juan
Solicitud de Clave de Usuario Registrado (CUR)
Alta CUR
Baja Parcial Cuenta
Baja CUR
Sello fechador de Atención
Datos del Usuario/Contribuyente:
Apellido y Nombre:____________________________________________________________________________
C.U.I.T.:____-_______________________-____ Telef.:_____________ E-mail:___________________________
Calle:________________________________________ Nº:_____ Orientación:________
Piso:______
C.P._________
Dpto.:______ Localidad:__________________________ Provincia:______________________
Detalle de Cuentas a Asociar a la Clave CUR
Automotor:
Inmobiliario
Ingresos Brutos:
El que suscribe deja constancia que la CUR será de su exclusivo conocimiento, constituyéndose en custodio de su
confidencialidad y responsable por su uso.
Las operaciones realizadas bajo este sistema serán válidas y consideradas formalizadas en los términos de las
disposiciones vigentes, responsabilizándose por la autenticidad de los datos transmitidos en su nombre o de la firma que
representa.
Versión 1.0 al 11/02/2008
El que suscribe Don______________________________________ afirma
que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y
tienen el carácter de Declaración Jurada.
San Juan …… del mes de …………….. de 20…….
…………………………………………….
Firma del Solicitante
Datos del Autorizado:
Apellido y Nombre:____________________________________________________________________________
C.U.I.T./ D.N.I.___-_____________________-__ Relación con el titular:
Código: F-Web 01
Calle:________________________________________ Nº:_____ Orientación:________
Piso:______
C.P._________
Dpto.:______ Localidad:__________________________ Provincia:______________________
Certificación de firma por Funcionario de la DGR o por quien corresponda