BASES PARA EL TRATAMIENTO INTEGRAL DEL
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BASES PARA EL TRATAMIENTO INTEGRAL DEL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD José Luis Carrasco Catedrático de Psiquiatría Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense de Madrid Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental Trastorno Limite de la Personalidad Concepto reciente Disfunción clínica generalizada que se da en los jóvenes No es una esquizofrenia No es un trastorno bipolar No es una demencia Es un TLP Trastorno Limite de la Personalidad Fracaso. Laboral, académico Existencia errática, sin rumbo Afectividad explosiva, intempestiva Trastorno Límite de la Personalidad ¿ Por qué ? Culpabilización Culpa a la Familia Trauma TDAH Desestructuración familiar grave. Tóxicos Culpa al Paciente Es un vicio No es una enfermedad Lo hace para llamar la atención Si hubiera querido suicidarse se habría tirado por la ventana En realidad no quiere cambiar Parece que no quiere aprender Que decida lo que quiere Siempre lleva la contraria Trastorno Límite de la Personalidad Es una enfermedad. Se padece Es un trastorno de la personalidad Se han desarrollado mecanismos defensivos y de adaptación a la enfermedad que son anómalos y nocivos. Estos mecanismos son en parte responsabilidad del sujeto Trastorno límite de la personali Accesos de ira Inestabilidad vital Abuso de drogas Miedo Dolor Soledad Vacío Intolerancia a la frustración Violencia Fracaso escolar Trastorno Limite de la Personalidad Las claves del TLP Está solo. Incomunicado Tiene miedo Tiene rencor No le funciona el cerebro - No planifica - No se centra - No tiene una idea de sí mismo - No tiene una idea de los demás Trastorno Limite de la Personalidad Más claves No puede estar solo No puede confiar. No puede mostrarse débil No puede aceptar ayuda/lástima Quiere reconocimiento de su dolor Quiere reconocimiento de que su dolor es justificado Quiere reconocimiento de su mala suerte Trastorno Limite de la Personalidad Y más claves Se instala en el trastorno No se atreve a salir de él. No hay nada bueno ahí afuera. El tiempo pasa, las perdidas se acumulan. La frustración aumenta Nada tiene sentido Trastorno límite de la personali Lo que no es TLP Trastorno antisocial. Resentimiento, frialdad afectiva, desconsideración Esquizofrenia. Rareza, incongruencia, pérdida sentido de la realidad Trastorno bipolar. Oscilaciones anímicas. Euforia y depresión. Crisis de la adolescencia Trastorno Limite de la Personalidad ¿Qué falla en su cerebro? PREFRONTAL INFORMATION PROCESSING STRESS RESPONSE SUBCORTICAL INTEGRATION ANXIETY REGULATION LIMBIC AFFECTIVE REGULATION SYSTEMS REWARD SYSTEMS TEMPORAL INFORMATION RECOGNITION ACTIVACIÓN CORTEZA ORBITOFRONTAL IZQUIERDA Volumetric MRI BPD/CONTROL Carrasco et al, 2010 Difussion Tensor MRI BPD/CONTROL Carrasco et al, 2010 FUNCTIONAL MRI BPD/CONTROL Carrasco et al, 2010 Tratamientos farmacológicos • Antidepresivos: – – – • Antipsicóticos: – – – • Potencian la serotonina Mejoran el ánimo Reducen la hipersensibilidad Estabilizan el ánimo Reducen la ansiedad Mejoran la cognición Antiepilépticos – – Reducen la irritabilidad Reducen la reactividad Tratamientos psicológicos Mentalización (Fonagy y Bateman) Mejorar la representación de uno mismo Mejorar la representación simbólica del mundo Mejorar el vínculo Terapia ocupacional – Desarrollos vocacionales – Estímulo de recursos – Búsqueda de roles Tratamientos psicológicos Terapia conductual-dialéctica (M. Linehan) – Mejorar el control impulsivo – Reducir la vulnerabilidad emocional – Mejorar la actitud ante el conflicto Psicoeducación – – – – – Conocimiento del trastorno Conocimiento de las emociones Manejo de las situaciones Habilidades personales y sociales Intervención familiar Rehabilitación neurocognitiva Tratamientos psicológicos • Terapias psicodinámicas Transferencial (Kernberg, Stone, Clarkin) • Manejo de la hostilidad • Manejo de la dependencia • Manejo de los mecanismos de defensa inmaduros Trastorno límite de la personalidad Necesidades terapéuticas Expertos Unidades de rehabilitación especializadas Seguimiento ambulatorio específico Hospitales de día Unidades residenciales Tratamientos rehabilitadores. HOSPITAL DE DIA MODELO ACADEMIA (NO CENTRO DE DÍA) - Oportunidad - Conocimientos - Vocación - Identidad - Esfuerzo/exigencia - Temporalidad Trastorno límite de la personalidad Pronóstico • • • • Evitar suicidio Evitar drogas Evitar actitudes regresivas Evitar síndromes asociados (depresión y ansiedad) Factores perpetuadores Ausencia de tratamiento Entorno Invalidante 60% Linehan et al, 1999 Marginación / fracaso social Discapacidad Antisocialidad Papel de la familia Alta emocionalidad Ambiente invalidante Agresiva Sobreprotección M Klein 1963 O Kernberg 1987 C Winokur, 1989 Fonaghy, 1994 Linehan 2004 PISO TERAPEUTICO UNIDAD RESIDENCIAL -Separación de ambientes favorecedores de la regresión - Integración en hábitat de prueba: - Autocontrol - Autonomía - Tolerancia - Identidad PISO TERAPEUTICO - Estancia temporal. 6 – 12 meses - Normas precisas (pocas) - Autorregulación del grupo (4 personas) - Supervisión diaria en Unidad de Día Hospital Clínico RESIDENCIA TERAPEUTICA Estancia temporal (12-24 meses) Normas precisas de convivencia Automantenimiento general Establecimiento de objetivos vocacionales Inserción laboral en la comunidad Tratamiento integral del TLP Conclusiones • El TLP es una enfermedad y sufre • Se puede convertir en una forma de vida si no se trata • El paciente no tiene completa conciencia de trastorno • El tratamiento debe ser farmacológico en parte • El tratamiento psicológico debe se intenso y prolongado • Siempre se debe intervenir psicológicamente en la familia • Precisa rehabilitación personal, social y laboral en hospitales de día y en residencias terapéuticas. Trastorno límite de la personalidad Ideas resumidas • No es un trastorno de la personalidad como los demás. Precisa reclasificación • Es más grave. Personal y socialmente • Tiene disfunciones biológicas. Es una enfermedad • Es sensible a las modificaciones ambientales. No es del todo incontrolable • Responde al tratamiento • Precisa muchos recursos para el tratamiento • No son antisociales, aunque a veces lo parezcan • La investigación mejorará el pronóstico
