En los orígenes de la ... ideas innatas Modelos en Psicopatología

Modelos en Psicopatología
CONCEPCIONES ETIOLÓGICAS
Horacio Martinez.
En los orígenes de la tradición liberal los historiadores suelen situar a John Locke
(1632/1704), quien al cuestionar la noción de ideas innatas y proponer que el origen de
toda idea es la percepción, echa por tierra los argumentos que legitimaban a reyes y nobles en función de su linaje y herencia.1 En oposición a esta tradición, en la Francia
postrevolucionaria, Joseph de Maistre (1753/1821) y Louis de Bonald (1754/1840) buscan reflotar los argumentos restauradores: “Todo aquello que conserva la estabilidad y
jerarquía del orden social: Iglesia, familia, herencia, padres e hijos, reyes y súbditos,
están sostenidos con firmeza por instintos y creencias colectivas. Ese suelo irracional,
que nadie debe criticar, es el terreno nutricio de la autoridad”.2 En Inglaterra, voces
similares, como la Edmund Burke (1729/1797), se alzan en el mismo sentido: “Los
hombres no están atados por ninguna convención formal, ni menos por una obligación
contractual, sino por una ignota madeja de hilos invisibles. (...) Las creencias, las tradiciones, los usos sociales, se sostienen por sí mismos, y si el hombre puede inconcientemente crearlos, más fuerte es el impacto que ellos ejercen sobre la conciencia individual”.3
Así, se recurre a nociones que buscan su sostén en metáforas naturalistas, para afirmar
que los determinantes biológicos (llámense instintos o inconsciente) generan en cada
individuo improntas innatas que han de resultar inmodificables. Ambas tradiciones (liberal una, conservadora la otra) recurren a argumentos psicológicos para hallar fundamento a sus concepciones políticas. En las sociedades científicas estos debates se proseguirán, sobre todo en torno a cuestiones de diagnóstico. En este sentido resulta ejemplar
el caso del Salvaje del Aveyron, que mantendrá en vilo a la Sociedad de los observadores del hombre en torno a un niño salvaje y al hecho concreto de determinar si se trata
de un cuadro de idiotismo congénito o bien de una incapacidad resultante de la falta de
una educación adecuada que permita desarrollar un individuo socialmente apto.
El caso Víctor.
En los últimos días del año 1799 es hallado en los bosques del Aveyron (Francia) un
muchacho de alrededor de 12 años, en "estado salvaje". Es internado en el hospicio de
Rhodez, donde lo examina el profesor Bonaterre, quien luego escribirá acerca de él: "(el
niño) no carece por completo de inteligencia ni de la capacidad de reflexionar y razonar (...). En toda otra circunstancia que no se relacionara con la satisfacción de sus
necesidades naturales o su apetito, no manifiesta sino funciones puramente animales: si
tiene sensaciones, éstas no hacen surgir idea alguna; carece también de la facultad de
compararlas entre sí; podría decirse que no existe correspondencia entre su mente y su
cuerpo y que no reflexiona; no tiene, por consiguiente, ni discernimiento, ni espíritu, ni
memoria."4
Louis – François Jauffret, secretario de la Sociedad de los Observadores del Hombre (en
la que se reunían historiadores, arqueólogos, geógrafos, médicos y filósofos), solicita
que envíen al muchacho a París para que pueda ser estudiado por investigadores de la
1
Cfr. N. Botana: La tradición republicana (Sudamericana, Bs. As. 1997), y P. Bercherie: Génesis de los
conceptos freudianos (Paidós, Bs. As. 1988).
2
N. Botana, op. cit.
3
Ídem anterior.
4
Citado por A. Montanari: El salvaje del Aveyron: pedagogía y psicología en el iluminismo tardío.
(C.E.A.L., Bs. As., 1978).
1
sociedad: "Sería muy importante", escribe, "para el progreso de los conocimientos humanos que un observador pleno de celo y de buena fe pudiera, apoderándose del muchacho y retrasando su proceso de civilización, controlar el conjunto de sus ideas adquiridas, estudiar el modo según el que las expresa y ver si la condición humana, abandonada a sí misma, es contraria por completo al desarrollo de la inteligencia."5
Como podrá entreverse, esta investigación busca corroborar las tesis acerca del espíritu
humano que formaban parte del debate de entonces. Veamos sucintamente las ideas en
juego:
 Locke en Inglaterra en el siglo XVII, Condillac en Francia en el siglo XVIII, se proponen el estudio de las operaciones intelectuales y las facultades mentales en su relación con la experiencia sensible. Postulan la inexistencia de ideas innatas, y piensan al psiquísmo como el resultado de las experiencias vividas.
 Estas ideas ganarán adeptos entre los médicos de fines del siglo XVIII (Cabanis,
Pinel), que investigarán las bases fisiológicas que determinan los modos de percibir.
Serán monistas, es decir, sostendrán un paralelismo entre el mundo psíquico y el
mundo físico, que supone una explicación orgánica para cada fenómeno psicológico
(en contra de los "espiritualistas" que pensarán el alma como un objeto independiente del organismo, dotado de valores y funciones que no pueden reducirse a las explicaciones mecánicas).
Si no existen ideas innatas, y lo que somos está determinado por nuestras experiencias:
¿cómo será el alma de este niño salvaje? ¿Podrá corroborarse en ella el famoso estado
de naturaleza postulado, con distintos matices, por Hobbes y Rousseau, un estado previo a los efectos de la civilización?
En diciembre de 1800 Pinel leerá ante la Sociedad de los Observadores del Hombre un
informe de los exámenes realizados al "salvaje" del Aveyron. Comparará, punto por
punto, el estado de las diferentes funciones psíquicas del joven (memoria, juicio, capacidad perceptiva, habla) con la de otros jóvenes internados en Bicêtre, "cuyas condiciones pueden brindar analogías más o menos relevantes con las del muchacho del Aveyron".6 Este estudio comparativo lo llevará a extraer la siguiente conclusión: "Por ende
debemos sostener, con un alto grado de probabilidad, que el muchacho del Aveyron
debe ser considerado similar a los muchachos o a los adultos enfermos de idiotismo o
de demencia". Dejando la duda acerca de si su estado mental es innato (idiotismo) o
adquirido (demencia), lo cierto, para Pinel, es que el estado actual del joven es permanente, y que por tanto "no podemos alentar ninguna esperanza fundada de obtener ningún éxito con una instrucción sistemática y extensa".
En contra de esta opinión, Jean Itard, un médico que venía trabajando en el Instituto
Nacional de Sordomudos de Sicard en tareas de reeducación, se propondrá con Víctor
(nombre que le coloca al salvaje) una tarea de reeducación a lo largo de casi diez años.
La etiología en el pensamiento de Pinel.
Éste autor, poco afecto a los grandes sistemas especulativos, e interesado, en cambio, en
extraer conocimientos de la observación directa de sus objetos de estudio, sostendrá
hipótesis etiológicas no muy elaboradas, organizadas según el siguiente reparto:
a) Causas físicas (golpes, malformaciones del cráneo, ebriedad, menopausia).
b) Herencia.
c) Causas morales (pasiones intensas, excesos).
5
Ídem anterior.
P. Pinel: Relación presentada ante la Sociedad de los observadores del Hombre sobre el niño conocido
como el Salvaje del Aveyron. (En: A. Montanari, op. cit).
6
2
Para éstas últimas (de clara naturaleza exógena) existía una cura posible a través del
tratamiento moral.
"(...)En la alienación mental, la mente alterada puede ser conducida nuevamente a la
razón con ayuda de la institución curativa. (...) Los contenidos de la mente dependen
de las percepciones y de las sensaciones y modificando éstas, se modifica (...) todo el
estado mental. El medio ambiente del alienado jugará entonces un papel capital en la
cura. Es necesario aislarlo en una institución especial, primero para retirarlo de sus
percepciones habituales, de aquellas que han engendrado la enfermedad (...); luego,
para poder controlar completamente sus condiciones de vida. (...) El objetivo es 'subyugar y domar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre que, por
sus cualidades físicas y morales, sea adecuado para ejercer sobre él un poder irresistible y para cambiar el círculo vicioso de sus ideas'".7
Es interesante resaltar algunos puntos de esta concepción:
 En primer lugar, la fundación de un espacio terapéutico basado en una idea de esencia pedagógica: el alma es una tabla rasa sin huellas heredadas, que puede aprender
estímulos que la dañen, desaprenderlos y aprender otros que la mejoren.
 En segundo lugar, el forjamiento de una noción que aún hoy sigue formando parte
del pensamiento psicopatológico, y que sostiene que el ambiente es la causa de la
enfermedad, y por tanto es necesario aislar al paciente para poder curarlo (idea que
justifica la existencia del asilo).
Morel.
Hacia mediados del siglo XIX los psiquiatras comenzaron a interrogarse más firmemente acerca de las causas de las enfermedades mentales. Falret criticó con dureza las concepciones psicopatológicas heredadas de Pinel y Esquirol, en la medida en que entendía
que los cuadros clínicos por ellos descriptos no eran “verdaderas enfermedades”, sino
simples momentos, “estados sintomáticos provisorios”. Se imponía un estudio detallado
que permitiera construir verdaderas “entidades naturales”, y poco a poco lo central de
ese estudio lo ocupará la etiología. Morel, discípulo de Falret, tomará a su cargo la concreción inicial de este propósito. “Me parece que una clasificación basada esencialmente en el elemento etiológico”, dirá, “era el mejor medio para salir de la vía demasiado exclusiva que se había seguido hasta ahora, al caracterizar a los alienados según
las perturbaciones o las lesiones de las facultades intelectuales o afectivas”.8
La teoría causal de Morel toma en cuenta los siguientes elementos:
Determinantes
Primarias (de naturaleza orgánica): intoxicaciones,
neurosis, simpáticas, idiopáticas.
Degeneración hereditaria.
CAUSAS
Ocasionales
A partir de este esquema Morel, por primera vez, puede postular una causa que dé razón
de la existencia de las vesanias puras o locuras propiamente dichas, es decir, aquellas
7
Tomado de P. Bercherie: Los fundamentos de la clínica (Manantial, Buenos Aires, 1988). La cita corresponde a P. Pinel: Traité des maladies mentales, 1838.
8
Tomado de P. Bercherie: Los fundamentos de la clínica, op. cit. La cita corresponde a Morel: Traité des
maladies mentales, 1860.
3
que no mantenían una conexión causal con un episodio evidente que diera cuenta de su
existencia (como es el caso de las enfermedades mentales producto de causas orgánicas). Las causas primarias, orgánicas, podrán entenderse como exógenas, mientras que
la degeneración hereditaria será el prototipo de lo endógeno: aquello que mora en el
interior, y que tarde o temprano hace su aparición, desencadenando la locura.
“La idea más clara que podemos hacernos de la degeneración de la especie humana
consiste en representárnosla como una desviación enfermiza del tipo primitivo”, afirmará Morel en su Tratado de las Degeneraciones de 1857. Este tipo primitivo es definido desde el paradigma religioso. Se trata del hombre “creado (por Dios) siguiendo un
tipo primitivo perfecto”, en el cual lo esencial es la dominación de lo moral sobre lo
físico, de la razón por sobre la pasión. “Toda desviación de este tipo primitivo es una
degradación, una degeneración”. “Una enfermedad mental no es más que la expresión
sintomática de las relaciones anormales que se establecen entre la inteligencia y su
instrumento enfermo, el cuerpo”.
Esta degeneración posee, a su vez, el carácter de transmisibilidad hereditaria: “esta desviación, por simple que se la suponga en su origen, encierra, sin embargo, elementos de
transmisiblidad de una naturaleza tal que aquel que lleva su germen se vuelve cada vez
más incapaz de cumplir su función en la humanidad, y que el progreso intelectual, ya
frenado en su persona, se encuentra también amenazado en sus descendientes”. A medida que el germen patológico se transmite, sus efectos se agravan y la estirpe desciende
los grados de la decadencia física y moral hasta “la esterilidad..., la imbecilidad, la
idiotez y finalmente la degeneración cretinosa”.9
Moebius.
“Al preocuparse por lo hereditario, la psiquiatría se enriquece con otros dos conceptos de no menor importancia práctica, uno introducido por Moebius (1853-1907) y utilizado por Kraepelin en sus sucesivas clasificaciones, el de endógeno y exógeno (...).
(Este) implica una consideración causal, lo endógeno califica las causas internas previas al hecho de enfermar; lo exógeno proviene del exterior. Ambas nociones suponen
un desfasaje cronológico y, mientras lo exógeno es actual, lo endógeno pertenece al
pasado hereditario. (...) La disposición sustentada por la herencia – nuevamente otra
construcción a priori – puede a su vez alterarse por diversas causas atribuibles al
desarrollo individual. La pubertad y adolescencia, el climaterio o la involución, períodos donde se conjuga una disposición determinada con una circunstancia frágil, están
particularmente expuestos y tales momentos se consideran locii minoris resistentiae10,
similares a los supuestos por la anatomía patológica. La endogeneidad califica, pues, a
la enfermedad mental en tanto ésta no puede explicarse desde fuera, mientras, por contrapartida, afirmar el carácter exógeno de una alteración significa aseverar que su
causa debe buscarse fuera. En ambos casos, ya por ausencia, ya por presencia, el efecto externo es el decisivo. En realidad, designar una entidad con el calificativo de endógena no explica nada: sólo es útil en tanto criterio de clasificación, pues su misma
esencia – lo endógeno debe ser forzosamente hereditario – no es exacta”.11
Tal como lo comenta Saurí en el texto que acabamos de citar, Moebius será quien retraduzca las teorías etiológicas de la psiquiatría de mediados del siglo XIX en las catego-
9
Tomado de P. Bercherie, op. cit.
"Lugares de menor resistencia".
11
J. Saurí: El naturalismo psiquiátrico (Lohlé – Lumen, Buenos Aires, 1996).
10
4
rías de endógeno y exógeno. Veamos una parte del escrito de Moebius que da origen a
estas categorías:
“Todas las condiciones que ocasionan una enfermedad son para "das individuum" externas o internas. Por ello se dividen las enfermedades en dos clases, según sea su
"conditio sine qua non" una externa (envenenamiento, trauma) o una interna (por
ejemplo, incapacidad de resistencia hereditaria).
En las enfermedades exógenas, son las causas de manera cualitativa muy diferentes
(alcohol, plomo, toxinas, etc.); en las enfermedades endógenas sólo hay una causa: la
existente predisposición. Aquí sin embargo se origina la diversidad a partir de la cantidad, a partir de la fuerza de la debilidad individual.
Aunque yo tengo que conceder que hoy en día no es posible decidir en todos los casos
en cuál de los grupos antes mencionados se deben agrupar las enfermedades, se puede
afirmar, sin embargo, que cuanto más crecen nuestros conocimientos más fácil y seguro es ordenar la enorme variedad que ofrece la realidad en los grupos propuestos. Se
debe, si se puede, tratar de conocer todas las condiciones de ellas, descubrir la principal, así como la relación de ésta con las causas adicionales. Las enfermedades exógenas son coordenadas. En relación a las muchas y variadas causas externas que pueden
hacer enfermar al hombre se encontrarán en consecuencia muchas y variadas enfermedades. Se podrían ordenar basándose en dos fundamentos, por un lado partiendo de la
similitud del cuadro clínico, por el otro partiendo del parentesco de las causas. En el
primer apartado se incluirían por ejemplo, todas las clases de enfermedades que producen trastornos psíquicos, en segundo, se acoplarían los envenenamientos con metales, con toxinas, etc. Efectivamente, se vienen usando los dos métodos. Algunos libros
de psiquiatría describen los delirios febriles, los envenenamientos agudos, los trastornos psíquicos por tumores cerebrales junto a psicosis propiamente dichas. Sin embargo, qué duda cabe que el método segundo es el mejor. El primer método se puede incluir en la sintomatología en general. Aquí se pregunta bajo qué condiciones se presentan alucinaciones, mal humor melancólico, estados confusionales, hemiparesias, etc.
En la patología especial debe reinar también para las enfermedades exógenas el principio etiológico. La aplicación de este principio producirá en algunos casos variaciones. Actualmente se encuentra en la patología especial un capítulo sobre la Epilepsia.
Allí se describe que la Epilepsia puede tener varias causas: herencia, enfermedades
agudas cerebrales en la niñez, alcoholismo, etc. Una división como esta es a nuestro
parecer poco útil, dado que un enfermo se puede ayudar a través de una trepanación, el
otro a través del deshabituamiento alcohólico. ¡Existe en los dos casos la misma enfermedad!12
En realidad es la Epilepsia un cuadro sintomático, un síndrome, como dicen los franceses, que debe incluirse en la sintomatología en general. Ejemplos similares se encuentran en abundancia especialmente en la Psiquiatría.
En las enfermedades exógenas existen fronteras bien definidas. Transiciones, formas
intermedias, no existen. Un envenenamiento con plomo es un envenenamiento con plomo y ninguna otra cosa, una persona padece o no padece tabes13. Naturalmente que
puede padecer una persona dos enfermedades, un alcohólico, por ejemplo puede también padecer una parálisis. Dado, sin embargo, que un amalgamamiento de las dos
enfermedades no existe, carece de sentido hablar de formas mixtas o compuestas, ha12
Aquí el autor discute el criterio de clasificación descriptivo, que toma en cuenta lo observable (llamando, entonces, epilepsia a cualquier cuadro que presente convulsiones, sin importar su origen), y propone,
en cambio, una clasificación basada en la etiología (a la manera de Morel).
13
Tabes: atrofia progresiva, parálisis general, causada por la sífilis.
5
blar de una parálisis progresiva alcohólica por ejemplo, es como hablar de un hierro
de madera.
En el polo opuesto se encuentran las enfermedades endógenas, (...) una construcción de
escalones con igual esencia y que sólo se diferencian en su graduación.
En las exógenas: inconfundibilidad, pura separación; en las endógenas: continuadas
formas de transición, imposibilidad de la exacta separación. En las enfermedades endógenas, lo dominante es la degeneración o sea la dañina desviación de la norma. El
padecimiento de una enfermedad endógena es sólo posible si se es degenerado. La degeneración es "la conditio sine qua non". La clase de enfermedad endógena que se padece, depende principalmente del grado de la degeneración. Aunque también es posible
el pensar que la fuerza y la cantidad de las condiciones adicionales tenga una influencia en la clase de enfermedad que se padece. En la realidad juega esto último sólo en
casos contadísimos un papel de cierta importancia.
En los casos en que la degeneración es mínima (trastornos histéricos, por ejemplo),
probablemente no conduce, a pesar de graves circunstancias adversas, a una enfermedad psíquica grave. En los casos de degeneración mínima probablemente depende el
que uno enferme o no enferme de las circunstancias adicionales. En la vida con el degenerado amable quizás no se presenten trastornos notables. Pero si se ve afectado por
degeneraciones casuales (horror, miseria, enfermedad exógena) crece en consecuencia
en él el existente germen potencial.”14
Utilización en Criminología.
Antes de dedicarnos a estudiar el "uso psicopatológico" que Kraepelin hará de las categorías de endógeno y exógeno, es interesante resaltar que, hacia finales del siglo XIX,
las mismas encontraron una importante repercusión en una disciplina de reciente aparición: la criminología. Definida como "la ciencia que tiene por objeto el estudio de la
etiología del delito"15, se propone objetivar al criminal y establecer las causas de su accionar, con una clara intención positiva de conocer para poder prevenir. En este contexto tanto la teoría de la degeneración como la idea de la existencia de causas endógenas
que premoldean a los individuos, determinando sus caracteres patológicos, resultaron
ser "llaves maestras" que permitirían al científico determinar sin error los signos que
harían evidente al individuo criminal, aún antes de que este cometiera un crimen. Así
hallamos las especulaciones del médico italiano Cesare Lombroso, quien progresa desde la teoría del atavismo, la que entiende al delincuente como un "tipo" particular dentro
de la sociedad que aún conserva los rasgos del hombre primitivo, con sus instintos hipertrofiados, sus impulsos agresivos y sus características craneocefálicas, pasando luego
por la teoría de la locura moral, que define al criminal como a un individuo que, teniendo intactas sus facultades intelectuales, se halla sin embargo afectado de una atrofia de
su afectividad, careciendo de sentimientos y de sentido moral. Este loco moral o delincuente nato terminará siendo explicado por Lombroso, en términos etiológicos, a partir
de la teoría de la epilepsia larvada: se trata de un tipo de afección del cerebro que produce ausencia y estados de confusión que llevan al individuo a delinquir. Como se podrá observar, existe en Lombroso un pivoteo constante entre explicaciones organicistas
y explicaciones "morales".16
14
Paul Möbius: Ueber die einheilung der krankenheiten (Sobre la clasificación de las enfermedades).
Centralblatte für Nervenheilkunde, Juli 1892. Tomado de: Revista Electrónica De Psiquiatría. Vol. 1, No.
1, Marzo 1997 ISSN 1137-3148
15
Von Liszt, citado por Bonnet: Medicina legal. (López, Buenos Aires, 1967)
16
Extraído, con ligeras variantes, de Bonnet, op. cit.
6
Para la misma época el francés Carlos Feré, en su obra Degeneración y criminalidad17
afirma:
"La causa que domina en el desarrollo de las alteraciones mentales, la causa de las
causas, es la degeneración orgánica hereditaria, congénita o adquirida, permanente o
transitoria, y que tradúcese en una susceptibilidad particular del sistema nervioso. Esta
susceptibilidad no entra en juego sino mediante la acción de causas externas más o
menos fáciles de percibir, mas inherentes al medio en que vive el individuo predispuesto."18
Kraepelin.
Tal como lo indica Saurí, con Kraepelin las nociones endógeno – exógeno cobran el
mayor despliegue, sirviendo de eje organizador de sus nosografías, y al mismo tiempo,
demostrando el alto grado de especulación que requieren para su uso. Así, podemos leer
en el tomo destinado por Kraepelin a la Demencia precoz de su Tratado de Psiquiatría
(8° edición, 1909/13): “Las causas de la demencia precoz están, en la actualidad, todavía envueltas en una oscuridad impenetrable”, cuestión que no le impide afirmar que
“la causa verdadera de la demencia precoz no reside en la raza, ni en el clima, ni en la
alimentación ni en ninguna otra circunstancia general de la vida”, y lo lleva a situarla
dentro del grupo de las enfermedades endógenas, resultando su origen de “una auto –
intoxicación como consecuencia de un desorden del metabolismo”.19
En la ya citada octava edición (que resultará ser la definitiva) Kraepelin organiza su
nosografía exclusivamente a partir de la oposición endógeno – exógeno, sintetizando así
el pensamiento psicopatológico de esos últimos 50 años (recuérdese que tanto Morel
como Griesinger tendrán una influencia decisiva en la obra de Krafft Ebing, quien a su
vez será retomado por Kraepelin). El sesgo ético – religioso que surgía con claridad del
pensamiento de Morel quedará oculto tras una capa de objetividad científica bajo la
aparentemente neutra denominación de endogeneidad.
Kraepelin (8° edición, 1909/13).
Causas exógenas:
I.
Locura de las heridas del cerebro.
II.
Locura de las enfermedades del cerebro.
III.
Intoxicaciones.
IV.
Locuras infecciosas.
V.
Debilitamientos sifilíticos.
VI.
Demencia paralítica.
VII. Locuras seniles y preseniles.
Causas oscuras: (exógenas con componente endógeno)
VIII. Locuras tiroidógenas.
IX.
Demencias endógenas: Demencia precoz, Parafrenias.
X.
Epilepsia.
Causas endógenas:
17
Feré: Degeneración y criminalidad. (Tor, Buenos Aires, sin fecha de edición).
La noción de susceptibilidad del sistema nervioso, que predispone a una persona a sufrir una enfermedad mental, será llamada por el norteamericano Beard "neurastenia", y estará en la base de todas las teorías acerca de la histeria a partir del 1900.
19
Todas las citas de: E. Kraepelin: La demencia precoz. (Polemos, Buenos Aires, 1996)
18
7
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
Locura maníaco-depresiva.
Enfermedades psicógenas:
 Neurosis de actividad: Neurastenia; neurosis de espera.
 Psicosis de relación: Folie a deux; Delirio de persecución de los sordos.
 Psicosis de destino: Neurosis traumática; psicosis de los prisioneros; delirio
de querulancia.
Histeria.
Paranoia.
Estados patológicos constitucionales.
Personalidades psicopáticas.
Detención del desarrollo psíquico (Oligofrenias).
(Las primeras siete categorías se corresponden con las locuras orgánicas de Morel y
Krafft Ebing, así como las siete últimas lo hacen con las locuras funcionales o hereditarias. Las categorías intermedias se aplican a los cuadros de etiología oscura, dentro de
los cuales se aloja la demencia precoz).
Los conceptos de proceso y desarrollo.
El psiquiatra y filósofo alemán Karl Jaspers creará, a principios de este siglo, una oposición conceptual que resultará luego esencial al pensamiento psiquiátrico y psicopatológico: es aquella que enfrenta las nociones de proceso y desarrollo. Lacan, en su tesis de
doctorado de 1932, comenta así esta oposición:
“El concepto de proceso psíquico se opone directamente al de desarrollo de la personalidad, que puede ser expresado siempre en relaciones de comprensión. Introduce en la personalidad un elemento nuevo y heterogéneo. A partir de la introducción de este elemento se forma una síntesis mental nueva, una personalidad nueva,
sometida de nuevo a las relaciones de comprensión. El proceso psíquico se opone
así, por otra parte, al curso de los procesos orgánicos cuya base es una lesión cerebral: estos, en efecto, van acompañados siempre de desintegración mental. (...)"
Existirían, entonces, dos grandes formas de evolución: por un lado los procesos, que
pueden ser psíquicos o físicos (orgánicos), y por otro lado los desarrollos, que incluyen
las así llamadas reacciones.
"Para que un fenómeno psicopático20 sea considerado como una reacción de la personalidad, es preciso demostrar que ‘su contenido tiene una relación comprensible
con el acontecimiento original, y que su evolución depende del acontecimiento, de
su relación con él’. (...) Semejante reacción – sostiene Jaspers-, a pesar de las huellas que deja en la vida sentimental y afectiva, es, en principio, reductible.
El carácter del proceso psíquico es completamente diferente: es, en esencia, un
cambio de la vida psíquica, pero un cambio que no va acompañado de ninguna desintegración de la vida mental. Determina una vida psíquica nueva, que se mantiene
parcialmente accesible a la comprensión normal y que parcialmente le sigue siendo
impenetrable. (...)
Estas modificaciones psíquicas, causadas por procesos, son en principio definitivas.
20
Psicopático, es decir, producto de una psiquis enferma.
8
Jaspers distingue, asimismo, unas modificaciones que están a medio camino entre
la reacción y el proceso. Son aquellas que, a pesar de estar determinadas de manera
puramente biológica y a pesar de no tener relación con las vivencias del enfermo,
son sin embargo restaurables y dejan intacta la personalidad: tales son los accesos,
las fases y los períodos, de los cuales encontramos ejemplos en tantas enfermedades mentales.”21
Desarrollo de una personalidad.
Desarrollo lento de los síntomas, según un modo análogo al progreso normal de
la vida, tal como se ha manifestado desde la infancia.
Proceso psíquico.
Proceso físico psicótico.
A partir de un momento Determinado, se inaugura
un nuevo desarrollo.
Injerto parasitario único, Irrupción siempre nueva de
comparable al progreso de instancias psíquicas heterogéneas.
un tumor.
Los episodios agudos no Los episodios agudos tienen
acarrean ninguna perturba- como consecuencia una
ción duradera. Se restablece perturbación no restaurable.
el statu quo ante.
El que la perturbación sea pasajera o duradera depende del
proceso físico subyacente, no
de las propiedades del proceso
psíquico paralelo directo.
Cuando un episodio agudo22 culmina en la curación y no
depende de un proceso físico-psicótico, nos encontramos
ante una reacción o un episodio periódico.
A partir de una predisposición personal unívoca es
posible deducir la vida entera.
Esta deducción tropieza con
límites cuando se llega al
momento preciso en que
sobreviene el elemento nuevo, la perturbación heterogénea.
Esta delimitación se sigue, en
último análisis, de las particularidades dadas del proceso
físico.
Para sintetizar, estableceríamos:
 Procesos: de origen psíquico o físico, se determinan a partir de lo incomprensible de
su evolución. Surge de improviso, allí donde nada los hacía esperar, y evolucionan
hacia un estado del cual no es posible regresar a la situación anterior. En el caso de
los procesos físicos, es el daño orgánico el que determina las características del cuadro (duración, intensidad, etc.)
 Accesos, fases, períodos: de origen orgánico, son acotados en el tiempo, teniendo
modos de comienzo y fin que regresan la personalidad a su forma original.
 Desarrollos: implican la idea de despliegue y desenvoltura de un núcleo disposicional acorde con la personalidad premórbida, lo que da al cuadro su característica de
comprensibilidad. Incluyen las "reacciones", en las cuales el punto de origen (es decir, el acontecimiento que causa la reacción) comanda la dinámica del cuadro.
La dinámica de la enfermedad se reúne así con la intención comprensiva, dando lugar al
nacimiento de la psiquiatría fenomenológico - existencial.
21
(Tomado de: LACAN Jacques: De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad (1932).
Siglo XXI, México, 1987. El cuadro es cita del artículo de Jaspers: Delirio celotípico, contribución al
problema: ¿desarrollo de una personalidad o proceso? (1910) ).
22
Episodio agudo: enfermedad que alcanza rápidamente su intensidad máxima.
9
Endogeneidad, predisposición, personalidad.
La distinción, introducida por Jaspers entre proceso y desarrollo se vincula también
con los conceptos de endógeno y exógeno. Veamos una aplicación posible de esta relación en la obra de Bonnet: Todo traumatismo psíquico o físico que llegue a conmover y
perturbar el equilibrio afectivo (anímico) de un sujeto, constituye una ‘vivencia’ psicotraumática. La respuesta a tal ‘vivencia’ puede ser inmediata o de corta duración, o
bien prolongada en el tiempo. En el primer caso se hablará de una reacción y en el
segundo, de un desarrollo. En otros términos, la reacción es una manifestación aislada
que dura horas o, a lo sumo, dos meses y desaparece dejando rastros mínimos. El desarrollo, en cambio, se mantiene en el tiempo y puede durar tanto como la vida misma del
individuo (...). Cuando existe una personalidad previa por parte del sujeto (personalidad psicopática) se hablará de desarrollos y reacciones psicopáticas. En cambio, si
ella no existe y prevalece lo ambiental, se estará frente a reacciones y desarrollos psicógenos”.23
REACCIÓN: inmediata, de corta duración, aislada
TRAUMA
DESARROLLO: se mantiene en el tiempo, pauta estable
Con personalidad patológica
previa (¿degenerados?)
Reacciones y desarrollos psicopáticos (PSICÓPATAS)
Sin personalidad patológica
previa
Reacciones y desarrollos psicógenos (NEURÓTICOS)
Endógeno “despertado” por
trauma exógeno.
Exógenos puros.
Este mismo autor califica al proceso de la siguiente forma: “cambio patológico profundo, destructivo y crónico de la personalidad psíquica del individuo, hasta ese momento
mentalmente sano”. Es siempre de origen endógeno y se reserva para las psicosis (esquizofrenia y paranoia según este autor).
Todas estas concepciones parecen “reclamar” la existencia de la noción de personalidad, un concepto que dé existencia a una entidad que no sólo organiza al psiquísmo sino
que le da consistencia: “A cada uno de nosotros [la personalidad] se nos muestra como
el elemento de síntesis de nuestra experiencia interior. La personalidad no solamente
afirma nuestra unidad, sino que también la realiza; lo que hace, para ello, es armonizar
nuestras tendencias, es decir, las jerarquiza e imprime un ritmo propio a su acción”.24
Desde comienzos del siglo XX, tanto en Francia como en Alemania, se irá desarrollando en torno a estas nociones la corriente denominada psicodinámica. Ella dará un papel
preponderante a la vida afectiva y su capacidad para perturbar la vida psíquica en general (lo que puede entenderse como una variación en el paradigma etiológico del siglo
XIX que tuvo a lo orgánico como la causa fundamental de las enfermedades mentales).
Para tomar un ejemplo de esto veamos la explicación que Bleuler intenta, en 1916, de la
paranoia. La presenta como “una formación psíquica que aparenta ser una simple exa23
O. Bonnet: op. cit.
J. Lacan: De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. Tesis de doctorado, 1932.
(Siglo XXI, México,1990)
24
10
geración de los procesos normales (...) El único síntoma de la paranoia, la formación
delirante, demuestra ser una forma de reacción a ciertas situaciones externas e internas. Invariablemente, en la raíz de la enfermedad se encuentra una situación que los
pacientes no pueden asumir y a la cual reaccionan mediante la enfermedad”.25
Vemos reaparecer en este planteo la noción de una personalidad predispuesta (la base
constitucional de la paranoia) y una serie de estímulos afectivos (“situaciones vitales
desfavorables que humillan al sujeto y lo hieren afectivamente de manera intensa”) que
generan como resultado una reacción que termina conformando la enfermedad misma.
Por su parte Kretschmer retomará, en 1918, estas distinciones jasperianas, ampliando
su perspectiva. Al estudiar las reacciones se preocupará por el elemento constitucional
que en ellas se activa, al que denominará carácter: "el aspecto afectivo y volitivo de la
personalidad"26. Un importante grupo de patologías a las que se les comenzaba a suponer un origen "psicógeno" (histeria, delirio de reivindicación, etc.) en tanto se las pensaba bajo el modelo de la reacción van a ser reunidas por Kretschmer bajo la denominación de psicopatías. Así, las psicosis orgánicas serán pensadas como procesos físicos, y
sus síntomas dependerán por entero del trastorno orgánico que es su origen; las psicosis
funcionales, para las que Morel había propuesto la teoría de la degeneración, se reunirán
bajo el rótulo de psicopatías y se las pensará con el modelo de la reacción. Quedaban en
pie las psicosis endógenas de Kraepelin: demencia precoz, locura maníaco – depresiva y
paranoia. Entre 1921 y 1936 Kretschmer busca establecer el sustrato constitucional de
estas patologías, proponiendo la existencia de temperamentos que suelen presentarse en
generaciones anteriores a la del enfermo de psicosis.
"Así se constituye la concepción de una serie continua entre formas normales de temperamento (esquizotimia, ciclotimia...), las psicopatías constitucionales, modos de ser
permanentes (por oposición a los tipos de reacción...) de los esquizoides y los cicloides,
y las dos grandes psicosis endógenas, brutal acentuación 'procesual' de esas predisposiciones latentes."27
Finalmente Kretschmer vinculará esos temperamentos con determinadas estructuras
corporales, creando así una tipología que veremos con más detalle:
“Los tipos que describimos a continuación no deben considerarse en modo alguno
ideales, que hubiesen podido resultar de ciertas ideas directrices y valoraciones arbitrarias. Se han deducido, más bien empíricamente, como sigue: donde es posible examinar un gran número de individuos con numerosas semblanzas morfológicas, hemos
intervenido hasta apurar las medidas antropométricas. Obtenidos los valores medios,
resaltan los caracteres comunes preponderantes, mientras quedan confundidos en dichos valores los rasgos discrepantes individuales.
Sucede aquí como en la Medicina clínica, o en Botánica o Zoología; los casos clásicos,
casi exentos de toda mezcolanza, representantes genuinos de un síndrome o de un tipo
racial puro, por reunir todos los atributos esenciales, son hallazgos felices que no se
encuentran todos los días. Esto quiere decir que nuestra descripción tipológica, tal como se expone a continuación, no se rige por los casos más frecuentes, sino por los más
elocuentes y característicos, por los que expresan con más claridad aquellos rasgos
comunes que sólo se aprecian confusamente en la más principal, pero que, sin embargo, pueden confirmarse de un modo empírico.
25
E. Bleuler: (1916) Tratado de psiquiatría, citado por Bercherie, op. cit.
Kretschmer: (1918) Contribución a la teoría psiquiátrica del carácter, citado por Bercherie, op. cit.
27
Bercherie, op. cit.
26
11
Con los métodos de trabajo mencionados se han revelado en primer término, a base de
nuestro material clínico, tres tipos corporales reiterados y principales, que llamaremos
leptosómicos (asténicos), atléticos y pícnicos. Estos tipos se encuentran tanto en hombres como en mujeres, si bien en éstas abundan menos los cuadros tipológicos muy
pronunciados, a causa de la menor diferenciación morfológica que suele presentar el
cuerpo femenino. Pero el modo de repartirse estos tres tipos dentro de los grupos esquizofrénico y cíclico es muy diverso y notable. Incluso en personas sanas encontramos
estos tres tipos por doquier, sin contener nada patológico, salvo ciertas proclividades
bionormales, de las que sólo una fracción pequeñísima culmina en un componente patológico, ya en el campo psiquiátrico, ya en el de ciertas enfermedades internas.
a) Tipo leptosómico (asténico)
En términos concisos, podemos decir que, a grandes rasgos, lo esencial del hábito asténico masculino es el reducido crecimiento en grosor en un desarrollo corporal no
disminuido, por termino medio, en longitud. Este deficiente desarrollo en grosor abarca
todas las partes del organismo (cara, cuello, tronco, extremidades) y todos los tejidos
(piel, tejido adiposo, musculatura, huesos y sistema vascular). En consecuencia, encontramos disminuido el peso medio, así como todas las medidas de perímetro y anchura,
en comparación con el promedio general masculino.
Por tanto, en los casos patentes, el asténico produce esta impresión general: Persona
delgada, que parece más alta de los que es en realidad, de piel enjuta y pálida, de cuyos
estrechos hombros penden los brazos flacos, pocos musculados, y manos de huesos delgados; caja torácica alargada, estrecha y aplastada, en la que pueden contarse bien las
costillas; ángulo costal puntiagudo, vientre delgado y sin panículo adiposo, y miembros
inferiores de características semejantes a los superiores. Es muy constante en los asténicos masculinos el estacionamiento del peso con relación a la talla, y del perímetro
torácico respecto al de la cadera.
Estas figuras delgadas y nervudas encajan ya dentro del concepto más amplio de leptosómico, mejor que en el estricto de asténico, reservado solamente a los grados más
extremos de la estructura delgada, y en especial a las formas raquíticas genuinas.
b) Tipo atlético
El tipo atlético masculino se caracteriza por el intenso desarrollo del esqueleto, de la
musculatura y de la piel.
La impresión general producida por el más perfecto ejemplar de este grupo es la siguiente: Hombre de talla entre mediana y alta, de hombros muy anchos y angulosos,
caja torácica robusta, abdomen tenso, tronco estrechado hacia abajo, de tal forma que
la cadera y las piernas, a pesar de su robustez, parecen casi gráciles en comparación
con los miembros superiores, especialmente con el hipertrófico cinturón escapular. La
recia y alta cabeza descansa erguida en el robusto y largo cuello, en el que los rígidos
contornos oblicuos del músculo trapecio imprimen su sello característico al encuentro
del cuello y el hombro, visto por delante.
c) Tipo pícnico
A la edad media de la vida, en que ha alcanzado su morfología más típica, el tipo pícnico se caracteriza por un desarrollo intenso de los perímetros cefálico, torácico y abdominal, y por la tendencia adiposa en el tronco, con mayor gracilidad del aparato locomotor.
En los casos pronunciados, es típica la figura de talla mediana, contornos redondeados
y rostro ancho y blando sobre un cuello corto y compacto; de la profunda, ancha y
12
abombada caja torácica, que se ensancha hacia abajo, nace un robusto vientre adiposo.
Reparto de los tipos corporales entre los síndromes cíclicos y esquizofrénicos
1- Existe afinidad biológica bien notoria entre la predisposición psíquica a la psicosis
maníaco depresiva y el tipo corporal pícnico.
2- Existe afinidad patente entre la predisposición psíquica a las esquizofrenias y los
tipos corporales leptosómico, atlético y ciertas formas displásicas.28
3- En cambio, es insignificante la afinidad entre la esquizofrenia y el tipo pícnico, por
una parte, y entre la ciclotimia y el conjunto tipológico leptosómico-atlético-displásico,
por otra.
Estructura de la constitución.
Nuevamente pasamos revista rápida a todo nuestro material clínico ya investigado, y
resumimos los resultados conseguidos. En el círculo de formas cíclicas encontramos
claro predominio del tipo corporal pícnico, con ciertos estigmas aislados en la configuración facial, en el pelo, etc. En el de las formas esquizofrénicas vimos preponderar
una serie de estigmas corporales propios de los tipos asténicos, atlético y displásico, o
de mezclas de todos ellos. Por consiguiente, existe predilección por ciertas formas psiquiátricas en determinados tipos de estructura corporal”.29
Las concepciones etiológicas freudianas.
Las tesis fundamentales de Freud acerca de la etiología de las neurosis colocan a la
sexualidad como núcleo productor de las mismas. Y sin embargo, los síntomas patológicos no se entenderán, como lo hacía Krafft Ebing, como la expresión de instintos pervertidos cuya naturaleza ha sido alterada (idea que retoma las tesis morelianas de la degeneración). Los psiconeuróticos de Freud no son “degenerados”: son seres normales
que han sufrido, en su infancia, traumas que han perturbado la natural evolución de las
pulsiones sexuales. Freud parece ser el primer teórico que retoma los conceptos “conservadores” (instinto, inconsciente, que hablan de aquello que la naturaleza determina
en cada uno de nosotros y que resulta, por tanto, inmodificable) dándoles un sentido
nuevo:
“El problema de porqué y cómo contrae un hombre una neurosis es ciertamente uno de
los que el psicoanálisis habrá de resolver. (...) ¿Qué sabemos hasta ahora sobre esta
cuestión? En realidad, sólo hemos podido establecer seguramente un único principio.
En las causas patológicas de la neurosis distinguimos dos clases: aquellas que el hombre trae consigo a la vida - constitucionales – y aquellas otras que la vida le aporta –
causas accidentales -, siendo precisa, por lo general, la colaboración de ambos órdenes
de causas para que surja la neurosis”.30
Los factores endógenos y exógenos aparecen conjugados en el pensamiento de Freud.
En el interior de cada individuo mora tanto lo innato como lo adquirido. Surge así una
dimensión dinámica de los conceptos: lo que ayer fue exógeno (v.g. un trauma infantil)
hoy resulta endógeno (v.g. el núcleo de la neurosis).
Esta necesidad de conjugación causal dará lugar, finalmente, a la noción de series complementarias:
Por tipo displásico Kretschmer entiende aquellas “desviaciones del promedio tipológico” que sin embargo guardan una relación con el tipo puro, resultando de él una suerte de malformación.
29
Kretschmer: (1931) Constitución y carácter.
30
S. Freud: La disposición a la neurosis obsesiva. (1913)
28
13
Constitución sexual Vivenciar infantil
Predisposición por fijación + Frustración = Enfermedad
“Desde el punto de vista etiológico, las enfermedades neuróticas pueden ordenarse en
una serie en la que los dos factores, constitución sexual e influencias exteriores, o si se
prefiere, fijación de la libido y frustración, se hallan representados de tal manera, que
cuando uno de ellos crece, el otro disminuye.”31
Según Laplanche y Pontalis32 las series complementarias logran superar la oposición
endógeno / exógeno.
Aquello que Freud denomina "vivenciar infantil" incorpora por primera vez en el pensamiento psicopatológico a la dimensión familiar. Los afectos que recorren el espacio
familiar pueden dar origen, por su exceso o su defecto, a cuadros clínicos.
De todos modos, en Freud siempre es patente la hipótesis que comprende a la enfermedad como el resultado de un desequilibrio personal, en el que entran en juego los factores históricos del vivenciar infantil, pero siempre en relación con una instancia que representa al individuo (el "yo") y que será finalmente aquella que "sufra" y a la vez "cause" el desarrollo de la enfermedad al ceder a las presiones del pasado y del presente.
Autores postfreudianos como es el caso de D. W. Winnicott, darán a la acción del medio ambiente como causa de las enfermedades mentales un lugar mucho más importante. En Inglaterra y E.E.U.U. se desarrollarán, durante la década del '50, corrientes teóricas que fundarán su concepción psicopatológica desde un punto de vista que coloca a la
familia como sistema productor de enfermedad (v.g. los trabajos de Laing y Esterson,
Bateson, etc.).
El proceso de la enfermedad para el psicoanálisis.
Hallamos en la obra de Freud múltiples referencias a la idea de proceso o evolución de
un cuadro patológico. Con la intención de ordenarlas, las resumiremos en dos puntos:
a. Desde una perspectiva psicopatológica que busca privilegiar la teorización del proceso patológico, el psicoanálisis postula la concepción de la enfermedad psíquica
como producto de una dinámica permanente basada en el conflicto, que a su vez resulta ser fruto de la oposición de tendencias (del yo y sexuales; de vida y de muerte,
etc.) Desde esta perspectiva no hay un yo normal invariable.
La enfermedad, en su causación, adquiere una forma temporal precisa: “(...) una de
las dos fuerzas en conflicto es la libido insatisfecha, alejada de la realidad y obligada a buscar nuevos modos de satisfacción. Cuando, ni aún sacrificando su primer
objeto y mostrándose dispuesta a sustituirlo por otro logra la libido vencer la oposición de la realidad, recurrirá, en último término, a la regresión y buscará su satisfacción en organizaciones anteriores y en objetos abandonados en el curso de su
desarrollo.”33
Así la libido, que durante los años infantiles progresa atravesando las fases oral y
anal hasta llegar a la fase genital, al hallar impedida su satisfacción en esta última
S. Freud: Lecciones de introducción al psicoanálisis. Lección XXII “Puntos de vista del desarrollo y de
la regresión. Etiología.” (1917)
32
Diccionario de Psicoanálisis (1970).
33
S. Freud: Lecciones de introducción al psicoanálisis; Lección N° 23 “Vías de formación de síntomas”
(1917). Todas las citas corresponden a este texto, salvo indicación.
31
14
fase, regresará a fases anteriores. El origen de la regresión es, pues, la frustración.
El proceso de regresión se completa en la medida en que la libido encuentra puntos
de fijación que le posibilitan detener en ellos su recorrido.
“Cuando el yo no acepta estas regresiones surge el (nuevo) conflicto”: la libido se
hace independiente del yo e inconciente, y sobre ella se descargará el mecanismo de
represión. Ambas fuerzas en pugna darán por resultado una “forma expresiva
transaccional, surgiendo así el síntoma como un producto considerablemente deformado de una realización de deseos libidinosos inconcientes, producto equívoco
que presenta dos sentidos totalmente contradictorios.”
b. Desde una perspectiva clínica (es decir, aquella que resalta las manifestaciones del
paciente frente al proceso patológico) la enfermedad psíquica recorre momentos que
pueden resumirse de la siguiente forma:
1. Trauma
2. Angustia
3. Formación de síntomas
El instante del conflicto
inicial, en donde se enfrentan la libido y el yo, y este
responde reprimiendo.
El momento en que la libido, desligada de su representación, se manifiesta en
la conciencia bajo la forma
de afecto.34
Vista como la forma de
resolver el estado de angustia, dándole a la libido un
destino final y un modo de
satisfacción sustitutiva en el
síntoma.
La noción de Personalidad en la obra de Freud.
El concepto de personalidad está presente en la obra de Freud desde su inicio. En todos
los casos hace con él referencia a la particular organización que cada aparato psíquico
logra merced a sus experiencias: “Ahora bien: el psicoanálisis nos permite dar una psicografía de la personalidad (...). Nos enseña a conocer las unidades afectivas - los
complejos dependientes de los instintos- que hemos de presuponer en todo individuo, y
nos inicia en el estudio de las transformaciones y los resultados finales generados por
estas fuerzas instintivas. Descubre las relaciones existentes entre las disposiciones
constitucionales de la persona, sus destinos y los rendimientos que puede alcanzar merced a dotes especiales”.35 En los historiales clínicos es común que Freud haga referencia a lo más característico de la actividad psíquica del paciente en términos de “su personalidad”.
Pero será a partir de los textos de la década del ’20, en los que Freud comienza a elaborar su “segunda tópica”36, que el término “personalidad” ganará una nueva dimensión,
solidaria de aquello que Freud denomina, en esos años, el análisis del yo: “Todos sabéis
seguramente la importancia que para vuestras relaciones particulares, tanto con las
personas como con las cosas, entraña el punto de partida. Así ha sido también en psicoanálisis. Para su desarrollo y para la acogida que hubo de serle dispensada no fue
indiferente que iniciara su labor en el síntoma; esto es, en lo más ajeno al yo que el
alma integra. El síntoma proviene de lo reprimido y es como un representante de lo
reprimido cerca del yo; pero lo reprimido es para el yo dominio extranjero: un dominio
34
En la segunda teoría de la angustia (desarrollada por Freud en Inhibición, síntoma y angustia, de 1926)
esta será propuesta como reacción inicial al trauma, resultando por tanto anterior a la represión.
35
S. Freud: Múltiple interés del psicoanálisis (1913).
36
“Tópica”= perteneciente al lugar. Se llama “primera tópica” a aquella teoría del aparato psíquico que
divide a éste en tres lugares: inconceinte, preconciente y conciente. La “segunda tópica” hace lo suyo en
los siguientes términos: ello, yo y super yo. Cada división implica a su vez una legalidad específica que
define las relaciones entre los lugares.
15
extranjero interior, así como la realidad - si se me permite una expresión nada habitual
- es un dominio extranjero exterior. Partiendo del síntoma, el camino analítico nos
condujo a lo inconsciente, a la vida instintiva, a la sexualidad siendo ésta la época en
que el Psicoanálisis comenzó a oír las ingeniosas objeciones de que el hombre no era
exclusivamente una criatura sexual, y conocía también impulsos más nobles y elevados.
Habría podido añadirse que, exaltado por la conciencia de tales impulsos elevados, se
tomaba con demasiada frecuencia el derecho de pensar disparates y el de desatender
los hechos.
Pero vosotros sabéis muy bien cómo desde un principio el análisis afirmó que el hombre enfermaba a consecuencia del conflicto entre las exigencias de la vida instintiva y
la resistencia que en él se alza contra ellas, y sabeís también que jamás hemos olvidado
ni por un momento la existencia de esta instancia resistente repelente y represora, la
cual nos representábamos dotada de fuerzas particularísimas - los instintos del yo -, y
que coincide precisamente con el yo de la psicología al uso. Sólo que, dado el lento y
trabajoso progreso de la investigación científica, tampoco el Psicoanálisis ha podido
estudiar simultáneamente todos los sectores ni pronunciarse al mismo tiempo sobre
todos los problemas. Por fin avanzamos lo suficiente para poder distraer nuestra atención de lo reprimido y enfocarla sobre lo represor, y nos situamos ante tal yo, que tan
evidente parecía, con la segunda esperanza de encontrar también en sus dominios algo
inesperado; pero no fue nada fácil lograr un primer acceso a él. Y de esto es de lo que
hoy voy a hablaros. (...) El objeto de esta investigación queremos que sea el yo, nuestro
propio yo. Pero, ¿acaso es posible tal cosa? Si el yo es propiamente el sujeto, ¿cómo
puede pasar a ser objeto? Y el caso es que, evidentemente, puede ser así. El yo puede
tomarse a sí mismo como objeto, puede tratarse a sí mismo como a otros objetos, observarse, criticarse, etc. En todo ello, una parte del yo se enfrenta al resto. El yo es,
pues, disociable; se disocia en ocasión de algunas de sus funciones, por lo menos transitoriamente, y los fragmentos pueden luego unirse de nuevo. Todo esto no es ninguna
novedad, sino más bien una acentuación inhabitual de cosas generalmente conocidas.
Por otro lado, sabemos ya que la Patología, con su poder de amplificación y concreción, puede evidenciarnos circunstancias normales, que de otro modo hubieran escapado a nuestra perspicacia. Allí donde se nos muestra una fractura o una grieta puede
existir normalmente una articulación. Cuando arrojamos al suelo un cristal, se rompe,
mas no caprichosamente; se rompe, con arreglo a sus líneas de fractura, en pedazos
cuya delimitación, aunque invisible, estaba predeterminada por la estructura del cristal. También los enfermos mentales son como estructuras, agrietadas y rotas. No podemos negarles algo de aquel horror respetuoso que los pueblos antiguos testimonian a
los locos. Se han apartado de la realidad exterior, pero precisamente por ello saben
más de la realidad psíquica interior, y pueden descubrirnos cosas que de otro modo
serían inaccesibles para nosotros. De un grupo de estos enfermos decimos que padecen
del delirio de ser observados(...)”.37
El estudio del yo en sus relaciones con el ello, el super yo y la realidad dará entonces la
dimensión propia de la “personalidad”. Anna Freud ahondará en esta dirección y publicará, en 1936, El yo y los mecanismos de defensa, obra en la que se propone “adquirir el mayor conocimiento posible de las tres instancias supuestas como constitutivas de
la personalidad psíquica, así como de sus relaciones entre sí y con el mundo externo.
S. Freud: Nuevas lecciones introductorias al psicoanálisis. Lección XXXI “Disección de la personalidad psíquica” (1933).
37
16
En lo tocante al yo, entraña: el estudio de sus contenidos, sus límites y sus funciones, y
la historia de sus relaciones con el exterior, con el ello y el super yo(...)”.38
La corriente de pensamiento abierta por Anna Freud será retomada por Heinz Hartmann, quien al año siguiente, en 1937, publicará La psicología del yo y el problema de
la adaptación. Esta obra dará origen a la corriente conocida como psicología psicoanalítica del yo, que tuvo su desarrollo en los Estados Unidos entre las décadas del ’40 y el
’70 (si bien aún en la actualidad existen autores que se enrolan en ella), corriente que
pondrá el acento fundamentalmente en la organización del yo como representante de la
personalidad, y la manera en que cumple sus funciones de relación con el mundo exterior. Toda esta corriente parece retomar las tesis de Jung que tienen una influencia decisiva sobre el pensamiento de Freud durante la primer década del siglo XX, tal como lo
expuso en sus Conferencias en la Clark University de Nueva York, en 1909: “los hombres caen enfermos cuando, como consecuencia de obstáculos exteriores o de una
adaptación insuficiente, la satisfacción de sus necesidades eróticas les es negada en la
realidad. Vemos entonces que se refugian en la enfermedad, a fin de poder obtener,
gracias a ella, los placeres que la vida les niega”. La salud equivaldrá a la exitosa
adaptación a la realidad, la enfermedad se corresponderá con la huida de la realidad y el
refugio en la fantasía, y tanto una cosa como la otra serán muestras del estado de la personalidad, tanto más patológica cuanto más propensa sea a abandonar la escena de la
realidad para refugiarse en el mundo interno.
En los Estados Unidos, y merced a autores como Franz Alexander, esta corriente de
pensamiento dio lugar a la Psiquiatría dinámica, definida por el propio Alexander como
“el resultado del impacto de la teoría, el método, la investigación y la terapia psicoanalíticos sobre la psiquiatría en su conjunto. Esencialmente, esa tendencia puede ser
definida como el progreso de la investigación psiquiátrica desde una etapa descriptiva
a una explicativa”.39 La Psiquiatría dinámica propondrá, como factores intervinientes
en el desarrollo de la personalidad (y por tanto como factores que inciden decisivamente
en la aparición o no de patología) a los procesos de maduración y desarrollo: “la maduración refiérese a los procesos de crecimiento que ocurren con relativa independencia
del ambiente; el desarrollo atañe a la interacción entre los procesos de maduración y
las influencias ambientales que llevan a la más alta estructuración y a las variaciones
individuales del aparato psíquico. El desarrollo de la personalidad es el despliegue de
una predisposición innata (Anlage) –constitución- bajo el influjo del ambiente”.40
Psiquiatría dinámica en los Estados Unidos, corriente psicodinámica en Alemania, organodinamismo en Francia (H. Ey) serán los diversos nombres que encuentra, a mediados del siglo XX, la amalgama que alcanza el pensamiento psicopatológico entre los
postulados de Jaspers, Kraepelin y Freud.
Mientras que la obra de Anna Freud abrirá las puertas al estudio de los mecanismos de
defensa, para lo cual se crearán pruebas psicológicas que buscarán exponer al yo a situaciones que lo hagan reaccionar utilizando los mecanismos con los que habitualmente
se defiende, otros autores, como es el caso de Wilhelm Reich, propondrá un análisis del
carácter. Bajo tal denominación Reich hace referencia al “modo o pauta específicos de
la conducta de una persona que representa la expresión de todo su pasado”. Se trata de
“la forma de las reacciones del yo (que) está tan determinada por las experiencias in-
38
A. Freud: El yo y los mecanismos de defensa. (Paidós, Buenos Aires, 1989).
F. Alexander: Psiquiatría dinámica. (Paidós, Buenos Aires, 1978)
40
Ídem anterior.
39
17
fantiles como el contenido de los síntomas y de las fantasías”.41 Reich diferencia sin
embargo entre síntoma y rasgo de carácter: éste último supone el estrato más profundo
de determinación psíquica del síntoma, funcionando como su base de reacción.42 Esta
distinción sigue siendo utilizada en la actualidad, fundamentalmente para diferenciar los
cuadros sintomáticos, trastornos “reaccionales” de buen pronóstico en cuanto a sus posibilidades de curación a través de psicoterapia, de los cuadros caracterológicos o de
personalidad, que presuponen un pronóstico no tan favorable en la medida en que se
considera que aquello que provoca la patología forma parte de los modos de comportamiento habituales del individuo.
La noción de Personalidad en el cognitivismo.
“En el significado técnico de la psicología contemporánea, la personalidad es la organización que la persona imprime a la multiplicidad de las relaciones que la constituyen.
(...) Dice H. Eysenck: «La personalidad es la más o menos estable y duradera organización del carácter, del temperamento, de la mente y del físico de una persona, organización que determina su adaptación total al ambiente. El carácter denota el más o menos estable y duradero sistema de comportamiento volitivo (voluntad) de la persona; el
temperamento su más o menos estable y duradero sistema de comportamiento afectivo
(emoción); la mente su más o menos estable y duradero sistema de comportamiento
cognoscitivo (inteligencia); el físico su más o menos estable y duradero sistema de configuración corpórea y de dotación neuroendócrina»”.43
Los primeros manuales de clasificación de enfermedades mentales producidos por la
Asociación Americana de Psiquiatría (D.S.M. I y II, publicados en las décadas del ’50 y
el ’60) tenían una fuerte influencia de la Psiquiatría dinámica. A partir del D.S.M. III
fueron mayores las influencias de las corrientes cognitivas e integrativas. Esto trajo aparejado, por una parte, que al establecerse un criterio acerca de la definición del concepto
de personalidad similar a la expuesta más arriba perteneciente a Eysenck, se volviera a
retomar una clasificación de patologías en términos de “trastornos” acontecidos en cada
una de las áreas que conforman la organización de la personalidad (tal como lo hiciera
Kraepelin a principios del siglo XX, tema tratado en el cuadernillo “Semiología psiquiátrica”). En segundo lugar, la preeminencia acordada a la noción de personalidad hizo
que se creara un eje propio para los “trastornos de personalidad”. Veamos cómo son
definidos por T. Millon: “Cuando hablamos de un patrón de personalidad, nos referimos, pues, a aquellos modos intrínsecos y penetrantes de funcionar que surgen de la
matriz entera de la historia del desarrollo individual y caracterizan ahora sus percepciones y sus maneras de comportarse con respecto a su medio ambiente. (...) Estas características de personalidad no son simplemente una mescolanza de tendencias de
conductas sin relación unas con otras, sino una organización estrechamente entretejida
de necesidades, actitudes y conductas. (...) Destacamos el carácter central de los patrones de personalidad, en nuestras formulaciones, con objeto de romper con el hábito
inveterado de pensar que todas las formas de psicopatología son enfermedades, esto es,
entidades y elementos extraños intrusos identificables, que se fijan insidiosamente en la
persona y destruyen sus funciones ‘normales’. (...) Cada vez más los trastornos y las
perturbaciones se conceptualizan (...) en términos de la capacidad total de enfrenta41
W. Reich: Análisis del carácter (1928). (En: Escritos psicoanalíticos fundamentales. Paidós, Barcelona, 1981)
42
Reencontramos aquí los planteos de Jaspers de los que hablábamos más arriba.
43
H. Eysenck: The structure of Human Personality (1953). (Citado en N. Abbagnano, Diccionario de
Filosofía, F.C.E., 1963)
18
miento del paciente con respecto a la tensión que le asalta. (...) En psiquiatría, es el
patrón de personalidad del paciente, son su capacidad de enfrentamiento, su perspectiva y objetividad, los elementos que determinan si será o no caracterizado como enfermo
mental”.44
Este giro que marca Millon en su texto parece ser característico del pensamiento psicopatológico contemporáneo: aquellas “entidades mórbidas” que reclamaba Falret a mediados del siglo XIX, y que Kraepelin creyó haber aislado a lo largo de su obra, verdaderas “enfermedades mentales” de las que podía fijarse su etiología, su curso y sus formas principales de manifestación, desaparecen para dejar su paso a una “clínica del trastorno”, en donde lo fundamental es el establecimiento de una ecuación en la que entran
en juego, por una parte, los “patrones de personalidad” (la constitución del sujeto), y por
otra, las exigencias del ambiente. Diferentes serán, también, las respuestas que se ofrezcan: antes sólo podía pensarse en aislar al paciente, intentándose formas de morigerar la
presencia del mal en su ser; ahora, las diversas psicoterapias buscan ayudar al paciente a
restablecer el equilibrio perdido. Sin embargo, la idea de que existen patrones de personalidad patológicos, productos del desarrollo individual, hacen renacer los estigmas
morelianos, al recrear la figura del “degenerado”, revestida ahora con las ropas de la
inadaptación.
T. Millon: Un método de aprendizaje biosocial (1969). (En: “Psicopatología y personalidad”, Interamericana, México, 1974)
44
19