incontinencia urinaria

INCONTINENCIA URINARIA
INTRODUCCIÓN:
Desde 1979 la Sociedad Internacional de Continencia define a la incontinencia urinaria como el
pasaje involuntario y objetivable de orina a través de la uretra que produce trastornos higiénicos y sociales.
Del 5 al 15% de los mayores de 65 años que viven en comunidad son incontinentes. Estas cifras llegan al
30 a 40% en los pacientes internados por patología aguda y a más del 50% en los institucionalizados.
La incontinencia urinaria es uno de los llamados Gigantes de la Geriatría debido a que constituye
una importante causa de morbilidad y de institucionalización.
OBJETIVO:
A pesar de que existen numerosos cambios fisiológicos en los ancianos que los predisponen a
padecer incontinencia urinaria, esto no significa que la misma esté justificada y que el médico deba tomarla
como un síntoma normal para el que no hay nada por hacer.
Pese a las altas cifras de prevalencia y el impacto que la incontinencia urinaria genera en la calidad
de vida, es sorprendente el bajo índice de consulta médica, ya que sólo un tercio de los ancianos
incontinentes consultan al médico sobre este problema. Por ello se recomienda que de forma sistemática se
investigue acerca de la continencia urinaria al recoger la historia clínica general, y sobre todo en
circunstancias consideradas de riesgo para la pérdida de continencia urinaria (anciano frágil, deterioro
funcional, polifarmacia, alta hospitalaria, proceso médico agudo, etc.).
DESARROLLO:
El envejecimiento fisiológico genera una serie de alteraciones de distintas estructuras de nuestro
organismo (tracto urinario inferior, próstata, vagina, sistema nervioso) que condicionan una elevada
vulnerabilidad del anciano para sufrir incontinencia, aunque no puede ni debe aceptarse que el
envejecimiento fisiológico por sí mismo lleve asociado la pérdida de la continencia de orina.
Tabla 1. Cambios fisiológicos que favorecen la incontinencia de orina en el anciano
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Disminución de la capacidad vesical y de la capacidad por posponer el vaciado.
Disminución de la presión máxima de cierre del esfínter uretral en las mujeres.
El residuo postmiccional, que en los jóvenes es de 25ml, aumenta a 100ml en el anciano.
La sensación de vejiga llena aparece recién a los 500-600ml (en el joven a los 400ml).
Cambia el patrón de frecuencia miccional, eliminándose más líquido durante la noche.
Aumento de las contracciones del detrusor (por falta de inhibición de los núcleos pontinos).En los
mayores de 75 años disminuye el tamaño del cerebro (atrofia) como parte del envejecimiento normal.
Los núcleos del mesencéfalo encargados de inhibir las contracciones del detrusor pierden fuerza y al
debilitarse la inhibición, las contracciones son más fuertes y seguidas, apareciendo la urgencia para
orinar.
Como se comentó anteriormente, estos cambios fisiológicos le confieren al anciano una mayor
vulnerabilidad, si bien para justificar la elevada prevalencia que la incontinencia tiene en los ancianos hay
que concederle una mayor responsabilidad a la pluripatología (patología neurológica, urológica,
osteoarticular), el deterioro funcional (físico y o mental) y a la polifarmacia. Es importante destacar que los
fármacos desempeñan un papel importante en la pérdida de la continencia urinaria, especialmente en el
anciano frágil.
Tabla 2. Fármacos relacionados con incontinencia y mecanismo implicado.
Fármacos
Mecanismo implicado
Diuréticos
Hipnóticos
Antipsicóticos
Antidepresivos
Calcioantagonistas
Anticolinérgicos
Opiáceos
Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional
Sedación, inmovilidad, delirio
Sedación, parkinsonismo, inmovilidad, delirio
Sedación, acción anticolinérgica
Retención urinaria
Retención urinaria, impactación fecal, delirio
Retención urinaria, impactación fecal, delirio.
Tabla 3. Principales repercusiones de la incontinencia urinaria.
Médicas
Psicológicas
Sociales
Económicas
Úlceras cutáneas, infecciones de las úlceras, infección urinaria, caídas.
Pérdida de la autoestima, ansiedad, depresión, interferencia con relaciones sexuales.
Aislamiento, mayor necesidad de apoyo familiar y de recursos socio-sanitarios, mayor
riesgo de institucionalización.
Elevado costo de las complicaciones y de las medidas paliativas.
Clasificación y tratamiento:
Incontinencia urinaria transitoria: aparece en forma súbita y se debe a una causa fácilmente corregible.
Las causa más frecuentes de incontinencia transitoria son: infección urinaria, vaginitis atrófica, fármacos,
desórdenes psicológicos, poliuria y bolo fecal. La mayoría de estas causas se diagnostican mediante el
interrogatorio y el examen físico. Una vez determinada la causa, en general ésta es de fácil resolución.
Incontinencia urinaria permanente: se repite a lo largo del tiempo y con las mismas características y sus
causas en general son más difíciles de solucionar que las transitorias.
Incontinencia urinaria de urgencia (IOU): constituye el 50 al 75% de las incontinencias urinarias en los
mayores de 65 años. Se produce por aumento de la frecuencia y la intensidad de las contracciones del
detrusor debido a la falta de inhibición central (núcleos pontinos) o por irritación local.
Las causas más frecuentes son: patología neurológica (Párkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores),
patología vesical (litiasis, neoplasias, infección) y la obstrucción del tracto de salida inferior (hiperplasia
prostática, estenosis uretral). Se produce entonces micción involuntaria (urgencia) por las contracciones
espontáneas del detrusor que no son inhibidas. Cuando la hiperactividad vesical está provocada por
patología neurológica, por encima del centro sacro de la micción, recibe el nombre de hiperreflexia vesical.
Se caracteriza por no poder llegar al baño cuando se siente deseos de orinar. El volumen de orina es de
moderado a importante y el residuo postmiccional es pequeño.
Drogas como la imipramina y la amitriptilina actuarían reforzando la inhibición de los núcleos
pontinos cerebrales sobre el detrusor. La oxibutinina (anticolinérgico) lo haría inhibiendo directamente las
contracciones vesicales.
Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia
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Orinar a intervalos cortos (por ejemplo cada 2 horas)
Colocar un orinal abajo de la cama
Imipramina 10 a 25mg-día.
Amitriptilina 10 a 25mg-día
Oxibutinina 2,5a 5mg-día.
Se recomienda utilizar la imipramina y la amitriptilina en una sola toma diaria durante la noche porque
producen sedación. La oxibutinina puede darse dos veces por día.
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE): es más común en las mujeres ancianas e infrecuente en los
varones, excepto cuando el esfínter uretral externo ha sido lesionado durante una cirugía prostática. Las
causas suelen estar relacionadas con debilidad del piso pélvico (partos múltiples, hipoestrogenismo,
obesidad) o con cirugía pélvica previa (ginecológica, resección prostática).
Clínicamente se producen escapes, de pequeño volumen de orina, cuando la presión intravesical supera la
presión uretral (tos, esfuerzos, risas, maniobras de Valsalva, etc.).
El tratamiento depende del grado de laxitud del diafragma urogenital. Los casos más leves de prolapso
responden bien a medidas simples. Se debe examinar al paciente en posición ginecológica pidiéndole que
realice la maniobra de Valsalva y comprobando la protusión de los órganos comprometidos. El prolapso
leve nunca es la única causa de IOE sino que a éste se le agrega el déficit estrogénico.
En cuanto al tratamiento, los estrógenos locales sólo sirven para la atrofia vaginal. Los ejercicios perianales
de Kegel se realizan para fortificar los músculos pelvianos. Estos ejercicios si bien son sencillos, es
importante realizarlos bien. Consisten en contracciones abdominales que refuerzan el diafragma urogenital
y el esfínter uretral (al orinar cortar varias veces el chorro y retener). Realizados en forma continua, por
ejemplo durante tres semanas, han demostrado dar buenos resultados al menos en los grados más leves de
IOE.
La fenilpropalonamina, agonista alfa adrenérgico, se utiliza para fortificar el esfínter vesical (dosis de 50 a
100mg día dividida en dos tomas). En los casos más severos se deberá consultar al ginecólogo para evaluar
cirugía del prolapso.
Incontinencia urinaria por rebosamiento (IOREBO): es un tipo menos prevalente de incontinencia
urinaria. Aparece en situaciones de sobredistensión vesical. Se diferencian dos mecanismos patológicos: la
obstrucción del tracto urinario de salida (hipertrofia prostática, compresión extrínseca, estenosis uretral) y
la alteración contráctil vesical (lesiones medulares, neuropatía periférica y/o autonómica).
Los síntomas clínicos son la dificultad para iniciar la micción, la sensación de micción incompleta, los
episodios de retención urinaria y en ocasiones la ausencia de deseo miccional. Los escapes de orina son de
escaso volumen, y en ocasiones la micción se produce gracias a la prensa abdominal, permaneciendo un
residuo postmiccional elevado.
El examen físico en la IOREBO es muy importante, se debe hacer un examen rectal para descartar bolo
fecal y nódulos prostáticos, determinar el tamaño de la próstata, los reflejos sacros: anal (S4-5) y
bulbocavernoso (S2-4) y la sensibilidad perineal.
Conviene mencionar una entidad relativamente común en los ancianos, y en especial en pacientes muy
discapacitados, como es la hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada, en la que se asocian
contracciones involuntarias del detrusor con un vaciamiento vesical ineficiente, condicionando residuos
vesicales elevados y comportándose más como una incontinencia por rebosamiento que como una vejiga
hiperactiva.
Cuando existe obstrucción al tracto de salida urinario, siempre que sea posible debe plantearse una
corrección quirúgica; aunque previamente pueden probarse alfa-bloqueantes ya que relajan el músculo liso
del cuello vesical y de la próstata. La droga recomendada es la terazosina por su vida media larga.
Cuando existe una alteración contráctil la técnica de elección es el cateterismo vesical intermitente,
recurriendo sólo al cateterismo permanente cuando la situación funcional del paciente o la falta de apoyo
familiar, impidan la realización de ésta técnica.
Incontinencia urinaria funcional: está asociada a la incapacidad para ir al baño, si el paciente está en
cama y no tiene acceso a los elementos necesarios para poder orinar, es incontinente. El tratamiento
consiste en medidas conductuales.
Bibliografía:
-
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